COMPTE RENDU (Formations en échographie obstétricale, à l utilisation des ventouses pour l accouchement, enseignements aux synthésards )

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1 COMPTE RENDU (Formations en échographie obstétricale, à l utilisation des ventouses pour l accouchement, enseignements aux synthésards ) Mission du 5 au 16 octobre 2015 Référents experts: Christophe Studer, Gynécologue obstétricien 1. Objectif Contribuer à l amélioration de la santé maternelle et néonatale 2. Objectifs spécifiques Formation en échographie obstétricale et gynécologique, Formation à l accouchement à l aide de ventouses Cas cliniques aux étudiants en médecine en fin d étude Appui à la formation sur la prise en charge de la dystocie des épaules 3. Déroulement de la mission et moyens Hôpital régional de Kankan du lundi 5 au vendredi 9 octobre o Formation théorique en échographie, avec support power point, effectué dans la maternité en deux sessions (lundi et mardi), en raison de la poursuite des activités de service des autres participants. J ai ainsi pu faire le cours théorique à tous les agents de la maternité. o Formation pratique avec l échographe durant toute la semaine, et uniquement le matin, après le staff de l hôpital, et le staff de service. Absence d électricité l aprèsmidi. Entre 2 et 5 participants selon les matinées. o Formation à l accouchement avec ventouses, avec un mannequin, un bassin, et une ventouse. Sont présentes les sages-femmes, infirmières et ATS de la maternité. o Cas cliniques de 12 à 13 h avec le Pr François Kohler et initialement le Dr Yaraboyé, destinés aux synthésards. Le lundi, les étudiants décident des thèmes sur lesquels ils désirent être interrogés. J ai pu participer à deux séances au cours de la semaine : métrorragies du 1 er trimestre de grossesse, épisode bronchopulmonaire fébrile, o Formation pour la prise en charge de la dystocie des épaules organisée par les sagesfemmes de l ONG (Catherine et Léna), à laquelle j ai participé à Kankan. 1

2 4. Résultats 4.1 Echographie 4.11 Echographie à Kankan Concernant la formation théorique, 16 participants le 1 er jour (ATS, IDE, ESF, SF Synthésards) o Evaluation des connaissances théoriques en partant de la formation dispensée par Marie Anne VIVANT lors d un précédent passage. Aucun participant n avait assisté à cette formation. 5 questions posées : que signifie échogénicité?, quels organes sont visibles en échographie gynécologique?, Objectifs des échos du 1 er et 3 ème trimestre de grossesse, biométries en routine? Les bonnes réponses ont été majoritaires seulement à la question 1, et les meilleures réponses sont celles des synthésards et sages-femmes. Q1 : 9 bonnes réponses/16 ; Q5 : 8/16 ; Q4 : 3/16 ; Q3 : 2/16 ; Q2 : 0/16 Absence d évaluation le 2 ème jour. o Enseignement en reprenant les diapositives de Marie Anne VIVANT, laborieux pour les ATS. J ai revu à la baisse mon objectif initial d enseignement, me limitant aux objectifs suivants : activité cardiaque, biométries, présentation, placenta et liquide amniotique. La notion d âge gestationnel exprimée en semaines d aménorrhées n est pas connue pour bon nombre de participants. Le report des mesures sur les courbes et leur interprétation reste un acte difficile. Formation pratique : o L effectif présent est variable selon les matins, et évolue en cours de matinée. Il est composé de sages-femmes et de synthésards. Au total entre deux et six participants par séance. o Les participants portent un grand intérêt à ces séances. Ils restent trop nombreux pour une formation en profondeur, avec un temps de manipulation trop court pour chacun d entres eux. o Les problèmes rencontrés sont : Le démarrage tardif des séances (10h30 à 11h), avec une fin à 12h. L absence de compte-rendu papier dédié aux échographies (malgré les recommandations des équipes précédentes). L absence de petit matériel (gel, nécessaire pour le nettoyage des sondes et de l abdomen des patientes, l absence de courbe de biométrie et de roulette d obstétrique pour interpréter les courbes de croissance ou dater correctement la grossesse) Les difficultés à interpréter ces courbes o Découverte d un cas d anencéphalie au 2 ème trimestre de grossesse, qui a permis une annonce et une prise en charge précoce de la patiente. o Les femmes consultent tardivement. Les échographies sont rarement pratiquées au premier trimestre, ce qui empêche une datation correcte de la grossesse. Les biométries, ramenées au 50 ème percentile donnent donc une idée de la datation. Cette pratique est contraire à celle effectuée en France, lorsqu une échographie est faite au 1 er trimestre. Elle semble cependant être une solution pragmatique Echographie à Siguiri Formation théorique o Faite le mardi en raison de l absence d électricité ce jour là, inutile pour la théorie. 11 participants (le chef de service, 2 médecins, 5 sages-femmes et 3 ATS. o Evaluation avec la même méthode que celle utilisée à Kankan. 1 médecin, 2 SF et 6 non identifiés ont répondu au questionnaire. 3 ont déjà eu une formation théorique, 2

3 et 2 font des échographies au moins 1 heure /semaine. Question 3 : 4 bonnes réponses/9 ; Q4 3/9 ; Q1 2/9 ; Q5 1/9 ; Q2 0/9 (tous les participants pensent que les trompes sont visibles lors d une échographie gynécologique en l absence de pathologie). Formation pratique o Décision de faire participer un nombre réduit de participants à la manipulation de la sonde, exercice difficile en raison du désir de tous de faire de l échographie. o En théorie le courant ne doit pas faire défaut pendant les échographies (accord du directeur pour le faire fonctionner en l absence d électricité de la ville). En pratique, il est difficile de faire les échos (retard à la mise en fonction du groupe électrogène, voire oubli et agent absent). o Qualité assez médiocre de l appareil o Les participants ont un niveau assez bon o Mise en place d un système de nettoyage de la sonde, j ai édité des comptes-rendus types adaptés à la structure, et des courbes de biométries, avec une copie sur le bureau de l ordinateur du directeur et une clé USB confiée au chef de service de la maternité. o Découverte d un hygroma kystique volumineux, qui a permis une annonce au couple, et une décision d interruption précoce de la grossesse après 3 jours de réflexion menée par les conjoints. o Comme à Kankan, les femmes consultent tardivement. Les échographies sont rarement pratiquées au premier trimestre. 4.2 Formation accouchement par ventouses 4.21 A Kankan Connaissance partielle de la mécanique obstétricale par les sages-femmes présentes. Les étapes de l engagement du fœtus au détroit supérieur, de son triple mouvement dans le bassin et du dégagement sont mal maitrisées. Présentation du matériel : la ventouse Kiwi, qui semble être adaptée à son utilisation à la maternité de Kankan. Le degré de motivation des personnes présentes est difficile à évaluer. Actuellement, l hôpital dispose de peu de ventouses. Il s agit, en théorie, de matériel à usage unique, dont on ne peut prédire la durée de vie en cas de réutilisation. D autre part, nous ignorons dans quelle mesure les gynécologues permettront l utilisation des ventouses par le personnel A Siguiri : absence de formation, en raison d une cérémonie de deuil au sein de l équipe de la maternité le jour prévu de la formation (vendredi 16 octobre). 4.3 Cas cliniques Je laisse le soin à François Kohler de développer ce chapitre, n ayant pas participé à tous les cours. Ces séances avec les synthésards n ont eu lieu qu à Kankan, pendant la première semaine de la mission. A titre personnel, il me semble qu il s agit d une forme particulièrement adaptée d enseignement. Les futurs médecins avec lesquels nous avons partagé ces cas cliniques ont montré de grandes connaissances théoriques. Cette forme d enseignement leur permet de développer leur sens critique et de raisonnement, en ayant une vue d ensemble sur les symptômes évoqués. Ceci correspond à l apprentissage des «conduites à tenir» que nous retrouvons en France. Il s agit de raisonnement pratique, devant des situations rencontrées au quotidien. 4.4 Formation dystocie des épaules 3

4 J ai assisté à cette formation à Kankan, organisée par Léna et Catherine. Il s agissait d une formation pratique sur mannequin et bassin. Là encore, je laisse le soin aux formatrices de rapporter les éléments de cette séance. Elle me parait utile, et il serait probablement nécessaire de poursuivre dans l avenir des formations concernant la mécanique obstétricale, la dystocie des épaules et le périnée. 5. Points forts : 1. Accueil chaleureux dans les deux hôpitaux 2. Les participants ont montré un grand désir d apprendre ou de progresser en échographie. Ils sont motivés 3. La découverte d un anencéphale à Kankan, d un hygroma à Siguiri a montré l intérêt pratique de l outil, ainsi que la datation et les mesures. 4. Formation des synthésards sous formes de cas cliniques. 6. Points à améliorer 1. Limiter le nombre d agent à former, permettant d augmenter le temps de manipulation. Il faut privilégier la qualité de l enseignement au détriment de la quantité. Les candidats à former doivent être des sages-femmes et des médecins. 2. Augmenter les plages horaires. Cela est possible à Siguiri depuis notre départ, l hôpital dispose désormais de l électricité 24h/24. A Kankan, il faut demander à faire fonctionner le groupe en l absence de courant de ville à Kankan. 3. Matériel pour nettoyer la sonde et l abdomen des patientes. 4. Disposer pour chaque écho d un compte-rendu, et pouvoir interpréter les mesures et la datation. Il faut donc disposer d une roulette obstétricale, solidaire de l appareil d écho en même temps que des courbes du CFEF. Attention, ces courbes ont été élaborées pour la population française, et d autre part la durée moyenne de gestation en France est d environ une semaine supérieure à celle des africains. Ces éléments doivent nous faire relativiser l interprétation de ces mesures. 5. A Siguiri un appareil de meilleure qualité serait souhaitable, l actuel pouvant être mis à la disposition de la salle de travail. 6. La prochaine formation théorique doit être le plus pratique possible. Je conseille de faire faire de nombreux exercices sur les courbes des mesures. 7. Rester deux semaines sur un même site, pour prolonger les séances en écho, en ayant soin de former toujours les même personnes jusqu à leur autonomie. Les objectifs doivent être clairement définis. A mon sens il faut savoir reconnaitre l activité cardiaque, la position du fœtus, mesurer BIP, PC, PA et LF, la position du placenta et le liquide amniotique aux 2ème et 3ème trimestres, la vitalité et la datation au 1 er trimestre. 8. La formation à l utilisation des ventouses peut être utile, et donc à renouveler, mais : a. Les sages-femmes (et ATS?) doivent connaitre correctement la mécanique obstétricale. b. Il serait utile que les prochains obstétriciens de l ONG fassent une formation en situation réelle. c. Il faut disposer de suffisamment de ventouses, donc faire appel aux différentes sagesfemmes et obstétriciens des enfants de l AÏR pour collecter les ventouses usagées. d. Définir l autonomie des sages-femmes vis-à-vis des gynécologues pour l utilisation des ventouses. 7. CONCLUSION 4

5 Mon passage en Guinée a été un vrai plaisir. Il s agissait d un retour après une absence très longue dans ce pays. Je trouve toujours aussi passionnant de faire partager mes connaissances. Je salue l organisation des enfants de l Aïr, qui a été remarquable tout au long du séjour, ainsi que mes compagnons pendant ce court séjour africain. J ai eu la chance de tomber sur une équipe dynamique et sympathique. La bonne humeur a su s associer à la qualité de travail pendant ces deux semaines. 5