3-QROC Vous avez à juste titre suspecté une BPCO, quel examen vous permettra d affirmer ou d infirmer ce diagnostic?

Transcription

1 Un patient âgé de 66 ans, est adressé par son médecin traitant en consultation de pneumologie pour dyspnée. Il s agit d un ancien fumeur (tabagisme cumulé à 60 PA) qui a arrêté de fumer il y a deux ans, lorsqu est apparue une dyspnée d effort. Il est traité pour une hypertension artérielle connue depuis 5 ans (bien contrôlée par béta bloquants et diurétiques). Il s agit d un ancien plombier chauffagiste en retraite qui a été victime de deux accidents du travail traumatiques il y a 3 et 5 ans (une fracture tassement vertébrale et une fracture de jambe), ces deux traumatismes s étant par ailleurs compliqués de thromboses veineuses profondes poplitées (TVP) qui ont nécessité un traitement par anticoagulants de plusieurs mois. Il se plaint d une toux et d expectorations matinales per annuelles depuis 10 ans. La dyspnée est allée en augmentant depuis 2 ans et apparait maintenant à la marche sur terrain plat. Il a fait deux malaises avec perte de connaissance survenus lorsqu il sortait des packs d eau De son coffre au cours des 2 derniers mois. Il vous rapporte enfin qu il note des œdèmes des membres inférieurs certains soirs, qu il traite de luimême en majorant ses diurétiques. A l examen clinique vous notez une pression artérielle à 120/75 mm Hg, l absence de pâleur muqueuse, des œdèmes prenant le godet aux deux jambes, quelques râles bronchiques, un pouls à 110 bpm et un éclat de B2 au foyer pulmonaire. 1-QRU Comment quantifiez-vous sa dyspnée selon la classification MMRC? A. stade 0 B. stade I C. stade II D. stade III E. stade IV REPONSE : C 2-QROC Compte tenu de l histoire et du tableau clinique quelle est la 1 re étiologie de dyspnée que vous êtes en droit d envisager? REPONSE : BPCO Réponse(s) alternative(s) possible(s) : bronchopneumopathie chronique obstructive 3-QROC Vous avez à juste titre suspecté une BPCO, quel examen vous permettra d affirmer ou d infirmer ce diagnostic? REPONSE : EFR Réponse(s) alternative(s) possible(s) : exploration fonctionnelle respiratoire ; spirométrie avec bronchodilatateurs 4-QROC En attendant les EFR vous avez fait pratiquer une radio de thorax de face, debout, que voici.

2 Quelle est la principale anomalie présente? REPONSE : cardiomégalie Réponse(s) alternative(s) possible(s) : gros cœur ; index cardiothoracique élevé 5-QRM Voici ses EFR. Comment interprétez-vous ces résultats? A. Présence d un trouble ventilatoire obstructif B. Anomalies évocatrices d une BPCO C. Présence d un trouble ventilatoire restrictif D. Présence d un syndrome mixte

3 E. Altération du transfert du CO REPONSE : E 6-QRM Parallèlement aux EFR vous avez aussi réalisé un bilan biologique de débrouillage qui ne montre pas de perturbation de l hémogramme, ni d altération de la fonction rénale. Les gaz du sang artériel au repos sont les suivants : ph 7.44 ; PaO 2 72 mmhg, PaCO 2 31 mmhg, HCO 3-21mmol. Comment interprétez-vous ces résultats? A. Hypoxémie modérée B. Hypoxie C. Hypocapnie D. Alcalose respiratoire compensée E. Acidose métabolique compensée REPONSE : A,C,D 7-QRM Enfin vous avez pratiqué un ECG. Quelles sont les affirmations justes concernant cet ECG? A. déviation axiale droite B. trouble diffus de la repolarisation C. séquelles de nécrose dans le territoire antéro-septal D. déviation axiale gauche E. BAV Mobitz 2

4 REPONSE : A,B 8-QRU Suite à l analyse des EFR vous aviez fait pratiquer un scanner non injecté pour éliminer une pneumopathie interstitielle diffuse. Le patient a oublié de vous ramener le CD contenant les images mais vous montre l interprétation du radiologue qui conclut «Absence de pathologie parenchymateuse évolutive. Cardiomégalie nécessitant des investigations complémentaires». A ce stade de l observation, parmi les étiologies de dyspnée suivantes laquelle retenez-vous en priorité? A. Troubles du rythme paroxystiques B. Asthme C. Pneumopathie interstitielle diffuse D. Hypertension pulmonaire E. Dyspnée psychogène REPONSE : D 9-QRM Suspectant une Hypertension pulmonaire vous avez fait pratiquer une échographie cardiaque transthoracique dont les conclusions sont les suivantes : «bonnes conditions d échogénicité, fraction d éjection du ventricule gauche 60%, pas de dilatation ni d hypertrophie du ventricule gauche, oreillette gauche non dilatée, ventricule droit dilaté et hypokinétique, pression pulmonaire systolique estimée à 60 mmhg, absence d épanchement péricardique». Ce résultat : A. est incompatible avec une hypertension pulmonaire B. est compatible avec une hypertension pulmonaire C. permet d affirmer la présence d une hypertension pulmonaire précapillaire D. permet d affirmer la présence d une hypertension pulmonaire post-capillaire E. toutes les réponses sont fausses REPONSE : B 10-QRM Vous avez considéré que l échographie transthoracique était compatible avec une hypertension pulmonaire. Comment confirmerez-vous le diagnostic d hypertension pulmonaire? A. par une échographie cardiaque trans-oesophagienne B. par une échographie cardiaque avec épreuve de bulles C. par une scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion D. par un cathétérisme cardiaque droit E. par un angioscanner thoracique REPONSE : D 11-QRM Voici une partie du tracé du cathétérisme cardiaque droit qui a été pratiqué.

5 Légendez ce tracé A. 1 correspond à la pression capillaire ou PAPO B. 2 correspond à la pression artérielle pulmonaire moyenne ou PAPm C. 3 correspond à la pression artérielle pulmonaire moyenne ou PAPm D. 3 correspond à la pression ventriculaire droite E. 2 correspond à la pression artère pulmonaire ou AP REPONSE : A,C,E 12-QRU Les valeurs de pression (mmhg) mesurées au cours de ce cathétérisme cardiaque droit sont les suivantes : Pression artère pulmonaire (systolique/diastolique moyenne) : 60/35 43 Pression capillaire : 12 Pression ventricule droit (systolique/diastolique moyenne) : 59/9-14 Pression oreillette droite : 11 Vous concluez A. les données fournies ne permettent pas de conclure B. absence d hypertension pulmonaire C. présence d une hypertension pulmonaire précapillaire D. présence d une hypertension pulmonaire post-capillaire E. toutes les réponses sont fausses REPONSE : C 13-QRM Vous avez conclu à la présence d une hypertension pulmonaire précapillaire et avez, à juste titre, rattaché l altération du transfert du CO mesurée aux EFR à cette hypertension pulmonaire. Parmi les pathologies suivantes quels sont les deux autres grandes causes d altération du transfert du CO? A. pneumopathies interstitielles diffuses B. insuffisance rénale C. emphysème D. anémie E. asthme REPONSE : A,C

6 14-QRM Compte tenu du diagnostic et des antécédents de thrombose veineuse profonde vous faites pratiquer un angioscanner dont voici deux des coupes les plus significatives Légendez ces coupes A. 1 correspond à la veine cave supérieure B. 2 correspond au tronc de l artère pulmonaire C. 4 correspond à l aorte thoracique descendante D. 5 correspond au ventricule gauche E. 6 correspond à des veines pulmonaires REPONSE : ACE 15-QRU Sur la base de l histoire clinique et des résultats de ce scanner vous pouvez raisonnablement classer l hypertension pulmonaire du patient dans le groupe A. 1 = Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) B. 2 = Hypertension pulmonaire des cardiopathies gauches C. 3 = Hypertension pulmonaire des maladies respiratoires et/ou hypoxémie chronique D. 4 = Hypertension pulmonaire post-embolique chronique (HTPPEC) E. 5 = Hypertension pulmonaire multifactorielle et /ou d origine indéterminée REPONSE :D 16-QROC Concernant les épisodes de TVP poplitée contemporains de ses accidents de travail, quelle est la durée recommandée du traitement anticoagulant

7 REPONSE : trois mois Réponse(s) alternative(s) possible(s) :