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1 This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and education use, including for instruction at the authors institution and sharing with colleagues. Other uses, including reproduction and distribution, or selling or licensing copies, or posting to personal, institutional or third party websites are prohibited. In most cases authors are permitted to post their version of the article (e.g. in Word or Tex form) to their personal website or institutional repository. Authors requiring further information regarding Elsevier s archiving and manuscript policies are encouraged to visit:

2 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) Disponible en ligne sur ScienceDirect Point de vue d expert Fausses couches du premier trimestre : bénéfices et risques des alternatives thérapeutiques First trimester miscarriages: Benefits and harms of different management options G. Beucher a, *, P. Dolley a, Z. Stewart a,b, G. Carles c, M. Dreyfus a,b a Service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, Caen cedex 9, France b UFR de médecine, université de Caen Basse Normandie, avenue Côte-de-Nacre, Caen cedex 9, France c Service de gynécologie obstétrique, centre hospitalier de l Ouest Guyanais, 16, avenue du Général-de-Gaulle, BP 245, Saint-Laurent-du-Maroni cedex, Guyane française I N F O A R T I C L E Historique de l article : Reçu le 21 avril 2014 Accepté le 6 juin 2014 Disponible sur Internet le 19 août 2014 Mots clés : Fausse couche du premier trimestre Échec précoce de grossesse Misoprostol Aspiration utérine chirurgicale R É S U M É L objectif de cette revue était d évaluer les bénéfices et les risques précoces et tardifs des traitements des fausses couches (FC) du premier trimestre de la grossesse. L évacuation chirurgicale du produit de conception est le traitement le plus efficace et le plus rapide. Suivant la situation clinique, le traitement médical par le misoprostol (grossesse arrêtée) et la simple expectative (FC incomplète) peuvent être envisagés sans majorer les risques de complications hémorragiques et infectieuses. Ces alternatives obligent cependant à un suivi ambulatoire en général plus long avec des risques accrus de saignements prolongés et de chirurgie non programmée. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. A B S T R A C T Keywords: First-trimester miscarriage Early pregnancy failure Misoprostol Chirurgical uterine evacuation The objective of this review was to assess early and late benefits and harms of different management options for first-trimester miscarriage. Surgical uterine evacuation remains the most effective and the quickest method of treatment. Depending on the clinical situation, medical treatment using misoprostol (missed miscarriage) or expectative attitude (incomplete miscarriage) does not increase the risk of complications, neither haemorrhagic nor infectious. However, these alternatives generally require longer outpatient follow-up, which leads to more prolonged bleeding and not planned surgical procedures. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. 1. Introduction Une FC précoce complique 10 à 20 % des grossesses cliniques, elle est la première cause d urgence en gynécologie et concerne une femme sur quatre durant sa période d activité génitale [1 3]. L objectif de ce travail était d évaluer les bénéfices et les risques à court et long terme des différentes méthodes pour provoquer l expulsion du contenu utérin (traitement chirurgical, traitement médical et expectative) en fonction du stade évolutif de la fausse couche (FC) du premier trimestre de la grossesse. En 2012, le RCOG et le NICE ont établi des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des FC précoces afin de préciser la place de chaque alternative en fonction des différentes situations cliniques [4]. Le misoprostol est largement utilisé en dehors du cadre de son autorisation de mise sur le marché (AMM). En 2010, la moitié des hôpitaux hollandais déclaraient utiliser le misoprostol dans le traitement des FC précoces [5]. En 2014, un état des connaissances sur l utilisation du misoprostol hors AMM en cas de FC du premier trimestre a été réalisé par le Collège national des gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) [6,7]. 2. Prérequis à la prise en charge d une FC du premier trimestre * Auteur correspondant. Adresses beucher-g@chu-caen.fr, beucher-g@orange.fr (G. Beucher), dreyfus-m@chu-caen.fr (M. Dreyfus). Afin de mieux évaluer les différentes alternatives thérapeutiques, il est indispensable de définir précisément les différents /ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

3 G. Beucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) stades évolutifs d une FC précoce. Le diagnostic de grossesse au développement arrêté (ou grossesse non évolutive) doit être affirmé avec certitude à l aide de critères échographiques stricts [8]. On peut classer les échecs précoces de la grossesse (early pregnancy failure ou early pregnancy loss) selon les étapes successives de l évolution naturelle d une grossesse dont le développement embryonnaire s est arrêté (Tableau 1) [1,9 11]. Celle-ci aboutit dans la majorité des cas à l expulsion spontanée et complète du produit de FC de manière retardée par rapport à la mort embryonnaire. Chaque étape du processus évolutif de la FC se traduit par des critères cliniques et échographiques plus ou moins spécifiques (Tableau 1) [4,8,12] et correspond à une stratégie thérapeutique distincte [3,13]. L échographie par voie vaginale est essentielle dans le diagnostic et la définition du stade évolutif de la FC. D une part, elle permet la confirmation précoce du diagnostic de grossesse arrêtée [8]. D autre part, elle permet d estimer le caractère complet ou incomplet d une FC, après son expulsion spontanée ou provoquée par un traitement médical, par la mesure des images hyperéchogènes endo-utérines évoquant la présence de caillots, de débris déciduaux ou d une éventuelle rétention de matériel trophoblastique [14,15]. 3. Grossesse au développement arrêté au premier trimestre Une fois le diagnostic de grossesse arrêté certain, plusieurs alternatives thérapeutiques sont envisageables : l évacuation chirurgicale du produit de FC, le traitement médical par le misoprostol et l expectative. Depuis 1992, les bénéfices et les risques du misoprostol ont été comparés à ceux des autres méthodes thérapeutiques dans de nombreux essais comparatifs randomisés ou non [13,16,17], colligés dans plusieurs métaanalyses [4,18 20]. Ces études avaient une méthodologie différente en termes de critères d inclusion, de modalités d administration du misoprostol (posologie et voie d administration) et de critères de jugement (définition du succès de la méthode, complications). Certaines incluaient sans distinction dans la même analyse des grossesses arrêtées et des FC incomplètes [20]. Cette hétérogénéité ne facilite pas la comparaison des différentes alternatives thérapeutiques et le choix du meilleur protocole d utilisation du misoprostol. La méthodologie et les résultats des principales méta-analyses et études randomisées sont résumés dans le Tableau 2. La découverte d une grossesse au développement arrêté fait discuter une prise en charge chirurgicale ou médicale dont les avantages (bénéfices) et inconvénients (risques) doivent être clairement exposés et expliqués à la patiente afin que celle-ci puisse participer à la décision thérapeutique (Tableau 3) [4,16,18,20]. Le succès (ou l efficacité) d une méthode thérapeutique est habituellement jugé sur la réalisation d une évacuation complète du contenu utérin dans un délai préalablement déterminé, sans recours à une évacuation chirurgicale secondaire non programmée et en l absence de complications à court terme, essentiellement d hémorragie et d infection Expectative en cas de grossesse au développement arrêté asymptomatique L évolution naturelle d une FC du premier trimestre aboutit le plus souvent à l expulsion spontanée et complète sans majoration des risques hémorragiques ou infectieux par rapport aux autres alternatives thérapeutiques (médicale et chirurgicale) [16,18,20,21]. Cependant, les chances de résolution spontanée d une grossesse arrêtée asymptomatique demeurent incertaines (25 à 84 %), dans des délais prolongés (2 à 6 semaines) souvent inacceptables pour les patientes et avec des risques élevés (28 à 80 %) de consultation et de geste chirurgical non programmé (généralement pour persistance d une rétention ou à la demande de la patiente) [16,18 22]. Dans une méta-analyse de la Cochrane Database ayant comparé le misoprostol par voie vaginale (800 mg éventuellement renouvelés à 24 heures) à un placebo, le taux d évacuation complète à 7 jours (une étude, 83 femmes) et le recours à un traitement chirurgical (une étude, 104 femmes) étaient respectivement de 86 versus 29 % (RR 3, IC 95 % 1,8 5) et 32 versus 82 % (RR 0,4 IC 95 % 0,26 0,6) [19]. Par contre, les risques de complications hémorragiques (besoin en transfusion et saignements durant plus de deux semaines) et infectieuses étaient comparables entre les deux groupes. Dans une autre méta-analyse de la Cochrane Database ayant comparé une simple expectative au traitement chirurgical, les risques d évacuation incomplète étaient significativement augmentés à deux semaines (quatre études, 1263 femmes, RR 3,98 IC 95 % 2,94 5,38) et dans un délai de six à huit semaines (trois études, 430 femmes, RR 2,56 IC 95 % 1,15 5,69) en cas d expectative par rapport au traitement chirurgical par aspiration immédiate [21]. En cas d expectative, le risque d avoir recours à un traitement chirurgical non programmé était significativement augmenté (cinq études, 1454 femmes, 28 versus 4 %, RR 7,35 IC 95 % 5,04 10,72) par rapport au traitement chirurgical. Le besoin en transfusion sanguine était également significativement augmenté (trois études, 1205 femmes, Tableau 1 Critères diagnostiques cliniques et échographiques du stade évolutif d une fausse couche précoce (FC). Définitions actuelles (terminologie anglo-saxonne) Critères cliniques Critères échographiques FC retardée ou grossesse arrêtée (delayed or missed miscarriage early fetal or embryonic demise) Œuf clair a (anembryonic pregnancy/blighted ovum) FC menaçante ou menace de FC (threatened miscarriage) Métrorragies modérées FC en cours ou inévitable (inevitable miscarriage) Douleurs, métrorragies d intensité croissante, FC complète (complete miscarriage) Disparition des douleurs FC incomplète ou rétention trophoblastique (incomplete miscarriage) Aucun ou métrorragies minimes Embryon > 7 mm sans activité cardiaque Ou sac gestationnel (SG) > 25 mm de grand axe sans image embryonnaire ou vésicule vitelline visible Ou embryon < 7 mm, SG < 25 mm sans évolution après un délai d au moins 7 jours Présence ou non d images de décollement ovulaire Col fermé (hématome sous-chorial) SG en voie d expulsion col ouvert Expulsion vaginale du produit de conception Absence d images échogènes hétérogènes Diminution des saignements intra-utérines Col fermé Persistance de douleurs et de saignements Col ouvert a Ancienne terminologie : traduction d un arrêt de développement précoce du sac gestationnel ou d une lyse embryonnaire précoce. Images intra-cavitaires échogènes hétérogènes représentant des caillots ou des débris déciduaux et trophoblastiques

4 610 G. Beucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) Tableau 2 Comparaison des bénéfices et risques du traitement médical par le misoprostol et de l évacuation chirurgicale en cas de grossesse arrêtée au premier trimestre. Résultats des méta-analyses et des principales études randomisées. Misoprostol Évacuation chirurgicale OR ou RR (IC 95 %) Recours à un traitement chirurgical non programmé (%) NICE 2012 a [4], n = RR 8,13 (6,26 10,55) Taux d expulsion complète (%) Sans recours à un traitement chirurgical non programmé Neilson 2006 b [19], n = RR 0,42 (0,34 0,52) Graziosi 2004 c [18], n = OR 0,05 (0,03 0,09) Zhang 2005 d [17], n = Trinder 2006 e [16], n = Traumatismes opératoires (%) Perforations utérines, déchirures cervicales Neilson 2006 [19], n = ,3 NS Graziosi 2004 [18], n = ,9 NS Hémorragies sévères (%) Nécessitant un geste chirurgical complémentaire ou une transfusion sanguine NICE 2012 [4], n = ,1 0,8 NS Graziosi 2004 [18], n = 845 0,2 0,2 NS Infections (%) Nécessitant une antibiothérapie NICE 2012 [4], n = ,6 2,2 NS Graziosi 2004 [18], n = 765 2,6 3,7 NS Zhang 2005 [17], n = 652 0,4 0 NS Trinder 2006 [16], n = NS Troubles digestifs secondaires (%) Nausées, vomissements, diarrhées NICE 2012 [1], n = RR 3,36 (1,4 4) Consultations non programmées (%) NICE 2012 [1], n = RR 1,67 (0,7 3,8) Hospitalisations non programmées (%) Trinder 2006 [5], n = RR 2,3 (1,5 3,4) OR : odds ratio ; RR : risque relatif ; IC : intervalle de confiance ; NS : non significatif. a Méta-analyse de 18 essais (4739 femmes) ayant comparé le misoprostol par voie vaginale (doses variables) à l aspiration chirurgicale. b Méta-analyse de trois études randomisées (254 femmes) ayant comparé le misoprostol par voie vaginale (800 mg éventuellement renouvelés) à l aspiration chirurgicale, délai avant décision d échec du traitement médical variable compris entre 10 heures et une semaine. c Méta-analyse de cinq études randomisées (401 femmes) ayant comparé le misoprostol par voie vaginale (800 mg éventuellement renouvelés) ou par voie orale (200 à 400 mg répétés toutes les 4 à 6 heures) à l aspiration chirurgicale. d Essai randomisé multicentrique (quatre centres universitaires américains) ; grossesse arrêtée définie par un embryon sans activité cardiaque ayant une longueur craniocaudale comprise entre 5 et 40 mm ou par un sac gestationnel sans image embryonnaire mesurant entre 16 et 45 mm ; groupe misoprostol : 800 mg par voie vaginale, éventuellement renouvelés à 48 heures, aspiration chirurgicale à 8 jours en cas de persistance du sac gestationnel ; groupe chirurgie : aspiration électrique au bloc opératoire ou manuelle en ambulatoire en fonction du centre ; évaluation des critères de jugement (efficacité, effets adverses) jusqu au 30 e jour après l inclusion (évaluation à j3, j8, j15 et j30). e Essai randomisé multicentrique (sept centres hospitaliers anglais) ; grossesse arrêtée définie par un embryon sans activité cardiaque ayant une longueur cranio-caudale d au moins 6 mm ou par un sac gestationnel mesurant au moins 20 mm ; groupe traitement médical : mifépristone 200 mg par voie orale heures avant misoprostol 800 mg par voie vaginale, aspiration chirurgicale à 8 heures en cas de persistance du sac gestationnel ; groupe chirurgie : aspiration électrique au bloc opératoire sous anesthésie générale ; évaluation des critères de jugement (efficacité, effets adverses) à j14 et à huit semaines de la randomisation. 1,4 % versus 0, RR 6,45 IC 95 % 1,21 34,42). Le risque d infection du post-abortum était similaire entre les deux groupes (0 à 10 %, sept études 1514 femmes) [21]. Une étude randomisée française ayant inclus 182 grossesses arrêtées du 1 er trimestre a montré qu un délai d expectative d une semaine entre le diagnostic et le début du protocole médical (mifépristone 200 mg par voie orale puis misoprostol 400 mg par voie vaginale deux jours après) exposait à une augmentation significative des risques d aspiration chirurgicale (43,5 versus 19 %, p < 0,001), notamment effectuée en urgence (20 versus 4,5 %, p = 0,001) mais aussi de consultations d urgence (34 versus 17 %, p = 0,009) [23]. Au total, l expectative en cas de grossesse arrêtée n est pas recommandée en raison du risque élevé d absence d expulsion spontanée nécessitant un traitement chirurgical non programmé Efficacité des traitements chirurgical et médical en cas de grossesse arrêtée Traitement chirurgical L évacuation chirurgicale du contenu utérin permet une prise en charge efficace, radicale et rapide des FC du premier trimestre, le plus souvent réalisée en ambulatoire et n imposant pas de surveillance ultérieure particulière, notamment échographique [13]. Les taux de succès (évacuation complète sans geste complémentaire) rapportés dans les études sont élevés, compris entre 95 et 98 % (Tableau 2) [16 18]. Ils demeurent significativement plus élevés qu après un traitement médical par le misoprostol, quelles que soient ses modalités d administration [18 20] Traitement médical par le misoprostol Les objectifs du traitement médical sont d induire des contractions utérines et de permettre l ouverture du col afin d accélérer l expulsion du produit de conception ou sac gestationnel (SG). Le misoprostol est utilisé selon des protocoles très divers en termes de posologie, de voie d administration et de définition de succès ou d échec de la méthode. L efficacité du misoprostol à provoquer l expulsion du produit de conception sans recours au geste chirurgical dépend largement du mode d administration, de la dose administrée et du délai entre le début de la procédure et la décision de son échec [3,4,19,24]. Par voie orale en dose unique ou répétée, les taux de succès sont très variables d une étude de cohorte à l autre (25 à 95 %) et semblent inférieurs à ceux obtenus après administration par voie vaginale [13,25]. Sur le plan pharmacologique, les pics de concentration plasmatique sont obtenus respectivement au bout de 30 et 80 minutes et les durées d action sur le myomètre respectives sont de deux et quatre heures après administration orale et vaginale, ce qui sous-entend une action plus prolongée sur

5 G. Beucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) Tableau 3 Avantages et inconvénients des méthodes thérapeutiques en cas de fausse couche (FC) du premier trimestre (grossesse arrêtée et FC incomplète). Avantages Chirurgie Taux de succès élevé a (95 98 %) Prise en charge rapide, ambulatoire (1 jour) Misoprostol Prise en charge ambulatoire Réduction du nombre de gestes chirurgicaux Risques infectieux et hémorragiques non augmentés Facilitation du geste chirurgical si rétention secondaire Risque de consultation en urgence identique Expectative Taux de succès élevé a en cas de FC en cours ou incomplète (> 75 %) Évite les complications et les coûts du traitement chirurgical Risques infectieux et hémorragiques non augmentés a Évacuation complète du contenu utérin sans complications à court terme. b Voie vaginale ou sublinguale. Inconvénients Hospitalisation et anesthésie obligatoires Complications opératoires (0 3 %) Synéchies utérines (curetages itératifs, contexte septique) Efficacité inférieure à celle de la chirurgie (> 80 % b ) Variable selon les modalités d administration (voie orale, vaginale sublinguale, posologie unique ou répétée), le délai accordé (24 heures 15 jours) et le type de FC (retardée/ incomplète) Durée des saignements plus longue, douleurs plus importantes Hospitalisations non programmées plus fréquentes Délai d expulsion variable (3 jours 6 semaines), souvent inacceptable pour les patientes Augmentation du nombre de consultations et de gestes chirurgicaux en urgence la contractilité utérine par voie vaginale [26]. Dans une métaanalyse de la Cochrane Database, l administration orale était moins efficace que par voie vaginale avec des taux de succès respectifs de 82 et 87 % (2 études, 218 femmes, RR 0,90 IC 95 % 0,82 0,99) mais les doses n étaient pas identiques entre les deux voies d administration dans une étude (respectivement 400 et 800 mg) [19]. La tolérance digestive (nausées, vomissements et diarrhées), l intensité des douleurs, la survenue de fièvre et le degré de satisfaction des patientes étaient toutefois semblables entre les deux voies d administration. Par contre, le délai moyen entre la prise médicamenteuse et l expulsion était significativement plus court par voie vaginale (une étude, 70 femmes, 10 versus 15 heures, p < 0,00001) [19]. L administration d une dose vaginale de 800 mg, renouvelée si besoin à 24 ou 48 heures, permet le plus souvent d obtenir un taux d expulsion complète supérieur à 80 % [17 19,27]. Cette dose de 800 mg a tendance à être plus efficace que l utilisation de 400 ou 600 mg (3 études, 247 femmes, 74 versus 63 %, RR 0,85 IC 95 % 0,72 1) sans augmenter les risques d effets secondaires (fièvre et troubles digestifs) [19]. Elle a cependant besoin d être souvent renouvelée au bout de heures en l absence d expulsion du SG (dans 30 % des cas dans une étude randomisée) [17,27]. Elle est néanmoins aussi efficace que des doses de 200 à 400 mg répétées à intervalle régulier de 3 à 4 heures [13]. Elle a l avantage de simplifier le protocole thérapeutique et de permettre plus aisément la prise en charge ambulatoire [28]. L efficacité de l administration vaginale n est pas améliorée par l humidification ou le fractionnement des comprimés [19,26]. Ceux-ci doivent être correctement mis en place au niveau du cul de sac postérieur vaginal à l aide d un spéculum ou lors d un toucher vaginal. Enfin, l administration sublinguale de 600 mg répétée une à deux fois toutes les 3 heures a une efficacité équivalente à celle de la voie vaginale utilisée selon le même protocole (taux de succès de 87,5 %) mais des effets secondaires digestifs plus fréquents (diarrhées) (1 étude, 80 femmes) [29]. La poursuite d une administration sublinguale pendant une semaine n améliore pas le taux de succès mais augmente significativement les effets secondaires digestifs [30]. À notre connaissance, l administration par voie buccale (ou préjugale) n a pas été évaluée dans cette indication mais les résultats des études réalisées en cas d interruption d une grossesse vivante font penser que cette voie d administration pourrait être intéressante en termes d efficacité, de tolérance et de satisfaction des patientes [7]. Les chances de succès (expulsion du SG) augmentent avec le délai entre l administration et la décision d échec du traitement médical (8 à 72 heures versus 7 à 15 jours) sans majoration des risques de complications (geste chirurgical en urgence, infection) [16,17,24,27]. Une étude rétrospective espagnole ayant inclus 946 grossesses arrêtées de moins de 12 SA observait des taux de succès respectifs de 90,6 et 88 % avec les doses de 800 et 600 mg de misoprostol administrées par voie vaginale [31]. Dans le cadre d une prise en charge ambulatoire, les doses étaient renouvelées à 24 heures et la réévaluation clinique et échographique était réalisée au bout d une semaine. En cas de persistance du SG, les patientes avaient alors le choix entre le traitement chirurgical ou une nouvelle dose de misoprostol dont l efficacité était réévaluée une semaine plus tard [31]. Un délai prolongé suppose cependant une surveillance prolongée pouvant altérer l adhésion des femmes au protocole. Un délai d une semaine nous semble raisonnable avant d envisager une autre alternative thérapeutique en cas de persistance du SG. Les risques d échec ou de complications du traitement médical ne semblent corrélés ni à la taille du SG (diamètre moyen entre 16 et 50 mm) ni à celle de l embryon (longueur cranio-caudale entre 5 et 45 mm) [13,17,32]. À l inverse, les facteurs prédictifs significatifs du succès de la méthode sont une faible parité, l existence préalable ou dans les 24 heures de douleurs et de saignements, un col ouvert ou la présence de matériel dans le col dans les 48 heures (valeur prédictive positive supérieure à 80 %) [33,34]. L expulsion du SG confirmée par la réalisation d une échographie endovaginale après un délai suffisant (24 48 heures) semble être le meilleur critère pour juger du succès de la méthode médicale [35]. L évaluation de la mesure antéropostérieure des images intrautérines réduit les taux de succès et induit une augmentation du risque de traitement chirurgical complémentaire [35]. L administration préalable de mifépristone (200 mg 24 à 48 heures avant) pour potentialiser l efficacité du misoprostol n améliore pas les taux de succès par rapport à l usage seul du misoprostol [23,25,36,37]. L essai randomisé de Trinder et al. ne retrouvait pas d augmentation du taux de succès avec le protocole mifépristone 200 mg par voie orale heures avant misoprostol 800 mg par voie vaginale par rapport à l essai de Zhang et al. ayant utilisé uniquement le misoprotol à la même dose (taux de succès respectif de 85 et 84 %) [16,17]. La mifépristone pourrait avoir un intérêt théorique non démontré en cas de grossesse arrêtée totalement asymptomatique où l on peut estimer que l expression des récepteurs à la progestérone est plus importante qu en cas d implantation trophoblastique déjà altérée. Son utilisation a cependant les inconvénients d alourdir la prise en charge (nécessité d une prise préalable heures avant le misoprostol) et son coût. Il ne nous semble pas nécessaire de la recommander.

6 612 G. Beucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) Au total, le traitement chirurgical par aspiration d une grossesse arrêtée est plus efficace que le traitement médical par le misoprostol. Le misoprostol administré par voie vaginale à la dose unique de 800 mg, éventuellement renouvelée au bout de 24 ou 48 heures, semble être le meilleur protocole médical en cas de grossesse arrêtée en termes d efficacité (taux de succès le plus souvent supérieur à 80 %). L administration sublinguale d une dose de 600 mg renouvelée une à deux fois toutes les trois heures peut être une alternative. L administration préalable de mifépristone est inutile. En raison d un taux de succès augmentant proportionnellement avec la durée de l expectative après la prise de misoprostol et sans augmentation des risques de complications, il semble raisonnable en cas de persistance du SG de respecter un certain délai (deux jours à deux semaines) avant d envisager une autre alternative thérapeutique Innocuité, tolérance et complications à court terme des traitements chirurgical et médical en cas de grossesse arrêtée Traitement chirurgical En cas de traitement chirurgical, les risques de complications à court terme sont rares : infection utérine (0 à 6 %), hémorragie excessive nécessitant un traitement chirurgical complémentaire et/ou une transfusion sanguine (0 à 3 %), déchirure cervicale ou perforation utérine nécessitant un traitement chirurgical complémentaire (0 à 2 %), décès (0,5/ ) [4,16 18] Traitement médical par le misoprostol Les résultats publiés sont en faveur de l innocuité du misoprostol avec des risques de complications identiques à ceux du traitement chirurgical : geste chirurgical en urgence pour hémorragie (0 à 5 %), infection du post-abortum (0 à 3 %) [4,16 19] (Tableau 2). Plusieurs chocs septiques mortels à Clostridium sordellii ont été récemment rapportés après interruption médicale au 1 er trimestre de grossesse avec utilisation vaginale de misoprostol [38,39]. Néanmoins, le lien de cause à effet n a pas été établi avec certitude, cette infection génitale très rare pouvant survenir après une expulsion spontanée ou un geste chirurgical [39,40]. Le rapport bénéfice-risque semble donc largement favorable à l administration vaginale du misoprostol. Les effets secondaires (nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, frissons) semblent significativement moins fréquents après administration vaginale qu orale ou sublinguale et sont le plus souvent bien tolérés et transitoires [4,19]. Ils sont rapportés dans 15 à 40 % des cas quelles que soient les modalités d administration du misoprostol [18,40]. Les effets secondaires digestifs sont également plus fréquents qu après un traitement chirurgical, quels que soient le mode d administration et la dose de misoprostol (20 40 % contre %, p < 0,001) [4,16,17]. Après un traitement médical, la durée moyenne des saignements est de 7 à 15 jours, significativement plus longue qu après un geste chirurgical (p < 0,0004) [4,41]. L abondance des saignements est également plus importante avec le traitement médical, avec une augmentation significative du delta d hémoglobine calculé à deux semaines ( 0,7 versus 0,2 g/ dl, p < 0,001) et de la durée des saignements jugés abondants (au moins deux garnitures par heure, 4 jours versus 1 jour p < 0,001) [41]. Dans cette analyse secondaire de l essai randomisé de Zhang et al., il existait une corrélation positive après analyse multivariée entre l âge gestationnel de la FC (7,6 SA + 1,5 en moyenne) et l importance des variations des taux d hémoglobine entre l inclusion et à deux semaines [41]. De même, les douleurs pelviennes sont plus fréquentes et jugées plus importantes (p < 0,001) [4,17], requérant plus souvent la prise d antalgiques [4,16]. Les antalgiques mineurs (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens), parfois associés à ceux de deuxième palier, sont le plus souvent suffisants au moment de l expulsion [17,27]. Le nombre de femmes ayant eu besoin d une consultation en urgence était statistiquement comparable après le traitement médical et la chirurgie dans une méta-analyse portant sur cinq études (respectivement 11 et 4 %, 2401 femmes) [4]. Par contre, le taux d hospitalisations non programmées était plus élevé en cas de traitement médical (18 versus 8 %, RR 2,3 IC 95 % 1,5 3,3) [16]. L indice de satisfaction des patientes traitées médicalement est généralement excellent (supérieur à 80 %) et demeure comparable à celui des femmes traitées chirurgicalement [4,19]. Il est cependant corrélé au succès ou non de la méthode et à l importance des douleurs [19]. Dans l essai anglais de Trinder et al. (MIST Trial), le retentissement sur le vécu psychologique et social des patientes était identique quel que soit le traitement, avec un temps moyen de retour à une vie normale de 2 jours, une durée moyenne de l arrêt de travail de 8 à 9 jours et des scores de dépression et d anxiété identiques six à huit semaines après la randomisation [16]. Une étude randomisée australienne récente (180 femmes) n a montré aucune différence sur les scores de satisfaction, de bien-être psychologique, de dépression et d anxiété après le traitement médical ou chirurgical d une FC du 1 er trimestre [42]. L efficacité et l innocuité d une dose vaginale de 800 mg, éventuellement renouvelée, ne sont pas altérées en cas d utérus cicatriciel (analyse secondaire d un essai randomisé) [43]. Le choix d un traitement médical impose que la patiente puisse facilement consulter en urgence en raison du risque d expulsion hémorragique (moins de 5 %) et qu elle accepte les modalités de suivi ambulatoire et la possibilité de devoir réaliser un geste chirurgical secondaire pour persistance d une rétention ou de saignements au-delà d un délai jugé inacceptable. La patiente doit également être informée de l utilisation du misoprostol hors AMM. Au total, les risques de complications à court terme, traumatiques, hémorragiques et infectieuses, sont rares et comparables entre les deux techniques, médicale et chirurgicale (moins de cinq pour cent). Les effets secondaires du traitement médical par le misoprostol (troubles digestifs, douleurs et fièvre) sont en général bien tolérés. Le traitement médical par le misoprostol en cas de grossesse arrêtée est responsable de saignements plus prolongés et de douleurs plus fréquentes que le traitement chirurgical. Le risque d une hospitalisation non programmée est également plus élevé. La patiente doit être informée de leur existence et pouvoir consulter en urgence si nécessaire. Le recours à une consultation en urgence et le degré de satisfaction des patientes sont comparables entre les deux techniques Comparaison médico-économique des traitements chirurgical et médical en cas de grossesse arrêtée Le misoprostol est un médicament peu coûteux pouvant facilement être stocké à l air ambiant. Son utilisation doit permettre de réduire les coûts de la prise en charge médicale en évitant l hospitalisation, l anesthésie et l acte chirurgical. La prise en charge ambulatoire sans recours à une hospitalisation est possible après information éclairée de la patiente sur les risques de l expulsion spontanée (saignements et douleurs) et de geste chirurgical secondaire [28,31]. Une modélisation mathématique effectuée à partir d une revue des principales études comparatives a montré que le traitement médical d une FC du premier trimestre par le misoprostol était significativement moins coûteux que la simple expectative et le traitement chirurgical, respectivement 1000, 1172 et 2007 dollars par patiente [44]. Cette analyse tenait compte de l estimation des coûts liés aux durées d hospitalisation, des taux de succès et de l évaluation des risques de complications propre à chaque méthode thérapeutique. Rausch et al ont réalisé une analyse secondaire d un essai randomisé (n = 652) ayant comparé le misoprostol (800 mg par voie vaginale) à l évacuation du contenu utérin par voie chirurgicale

7 G. Beucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) classique ou par aspiration manuelle ambulatoire sous anesthésie locale [45]. Les critères évalués étaient les hospitalisations, les consultations programmées et effectuées en urgence, les actes d échographie, de chirurgie et d anesthésie. Cette analyse médicoéconomique a retrouvé une augmentation de 13 % (plus 336 dollars) des coûts en cas de traitement chirurgical. Par contre, le coût du traitement chirurgical devenait significativement moins important en cas d aspiration manuelle effectuée en ambulatoire et lorsque le besoin de consultations de surveillance augmentait en cas de traitement médical [45]. L analyse médico-économique d un autre essai randomisé ayant comparé le misoprostol au traitement chirurgical a observé des résultats similaires en faveur du traitement médical [46]. Celui-ci occasionnait des coûts moyens totaux significativement inférieurs à ceux du traitement chirurgical (915 versus 1077 euros, p = 0,04). La différence de coûts directs (liés aux soins médicaux) entre les deux traitements était d autant plus importante que le taux d évacuation complète après l administration du misoprostol était élevé, en raison de la diminution des besoins en chirurgie complémentaire [46]. Au total, le traitement médical par le misoprostol permet de réduire les coûts de la prise en charge des grossesses arrêtées du premier trimestre en diminuant les hospitalisations et les actes d anesthésie et de chirurgie. Cette réduction des coûts est d autant plus importante que le taux de succès de la méthode médicale est élevé Prévention des complications à court terme du traitement chirurgical Les risques de complications du traitement chirurgical sont rares (traumatisme, hémorragie, infection et rétention). Ils peuvent éventuellement être réduits par certaines mesures préventives : préparation cervicale, mode d anesthésie, techniques opératoires (curette, aspiration manuelle ou électrique), antibioprophylaxie, guidage échographique peropératoire et contrôle de la vacuité utérine (clinique et échographique), utilisation d utérotoniques Préparation cervicale sur utérus gravide avant traitement chirurgical Les objectifs de la préparation cervicale avant une procédure d évacuation chirurgicale du contenu utérin sont de faciliter la dilatation mécanique du col afin de réduire les temps opératoires et les risques traumatiques, notamment de déchirure cervicale ou de perforation utérine. Aucune étude n avait évalué spécifiquement la préparation cervicale avant un traitement chirurgical pour une FC du premier trimestre. En cas de grossesse évolutive, les conclusions de l état des connaissances du CNGOF sur l usage du misoprostol hors AMM étaient les suivantes [7]. La préparation cervicale préalable à une évacuation chirurgicale du contenu utérin au premier trimestre de la grossesse est efficace pour faciliter la dilatation cervicale, diminuer la durée opératoire et le risque de rétention utérine secondaire. Dans le cadre de l AMM, l administration par voie orale du misoprostol est moins efficace et moins bien tolérée que la voie vaginale. Le misoprostol (400 mg administrés par voie sublinguale ou vaginale, respectivement 2 et 3 heures avant la procédure chirurgicale), la mifépristone (200 mg par voie orale 24 heures avant la procédure) ou les dilatateurs osmotiques mis en place la veille de la procédure sont des alternatives équivalentes en termes d efficacité et de tolérance. Le misoprostol semble toutefois présenter un avantage pratique sur le plan de l organisation des soins et probablement sur la satisfaction des patientes, en raison de son administration deux à trois heures avant l intervention, facilitant ainsi la réalisation ambulatoire en un temps de la procédure [6,7]. Il faut rappeler que la réalisation secondaire d un geste chirurgical pour échec du traitement médical peut être facilitée par la prise de misoprostol préalable. Cependant, la réduction du risque de traumatisme opératoire (perforation utérine et déchirure cervicale) n a pas été démontrée par les études comparatives en raison de la rareté de ce critère de jugement (0 à 2 %) [16,18,19] Techniques opératoires (curetage, aspiration manuelle ou électrique) et mode d anesthésie (générale ou locale) Dans les études, l évacuation chirurgicale du contenu utérin est réalisée essentiellement au bloc opératoire par une aspiration à l aide d une canule reliée à un moteur électrique [17]. Il n existe pas à notre connaissance d essais ayant comparé l évacuation d une grossesse arrêtée par aspiration et par curetage à l aide d une curette. L aspiration peut aussi être réalisée de façon manuelle à l aide d une canule reliée à une seringue, sous simple anesthésie locale. Cette dernière technique, peu répandue en France, offre des taux de succès (98 %), de complications et de satisfaction des patientes comparables à l aspiration électrique (dix études randomisées, 1660 femmes) [47]. Une méta-analyse a colligé quatre études de faible qualité méthodologique (une seule était randomisée) ayant comparé l aspiration électrique sous anesthésie générale au bloc opératoire à l aspiration manuelle sous anesthésie locale en cas de FC du premier trimestre [4]. Dans ce cas, une prémédication était habituellement réalisée par un sédatif (benzodiazépine) et un antalgique (anti-inflammatoire non stéroïdien), l anesthésie paracervicale étant effectuée par de la lidocaine. Les deux techniques étaient équivalentes en termes d efficacité, d infections et de satisfaction des patientes. Par contre, les douleurs dans les 48 heures et les saignements nécessitant une transfusion sanguine étaient significativement plus fréquents en cas d aspiration manuelle [4] Antibioprophylaxie En 2012, les recommandations de pratique clinique (RPC) du CNGOF concluaient que l antibioprophylaxie systématique par tétracyclines ou imidazolés était efficace pour prévenir les infections pelviennes après une interruption volontaire de grossesse par méthode chirurgicale [48]. En cas de traitement chirurgical d une FC incomplète, plusieurs études randomisées de faible qualité méthodologique n ont pas eu la puissance nécessaire pour montrer une diminution significative du risque d infection du post-abortum en réalisant une antibioprophylaxie peropératoire par doxycycline ou céfoxitine [49,50] Intérêts du guidage échographique peropératoire et du contrôle de la vacuité utérine (clinique et échographique) Une étude randomisée ouverte menée dans un centre universitaire anglais (230 femmes) a évalué l intérêt du guidage échographique systématique lors de l évacuation chirurgicale du contenu utérin au cours du premier trimestre afin de réduire les risques de complications opératoires immédiates (traumatismes, hémorragies) et secondaires (infections, rétentions) par rapport à l absence de guidage échographique lors de la procédure chirurgicale [51]. Le taux global de complications opératoires était significativement diminué en cas de guidage échographique (3,7 versus 15,9 %, RR 0,23 IC 95 % 0,08 0,67). Les pertes sanguines, la durée opératoire, celles des saignements et de la convalescence ainsi que le recours à une seconde aspiration (0 versus 4,3 %) étaient aussi statistiquement diminuées grâce au guidage échographique [51]. Cette étude concernant des interruptions de grossesse encore évolutives pose un problème de validité externe et ne permet pas de recommander le guidage échographique systématique pour toute évacuation chirurgicale du contenu utérin en cas de FC. Par contre, il peut être utile en cas de difficultés techniques opératoires, au cours de la dilatation cervicale et de l aspiration, et en cas de doute clinique sur la vacuité utérine.

8 614 G. Beucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) Une étude randomisée ouverte a évalué le contrôle échographique immédiat de la vacuité utérine après l évacuation chirurgicale d une grossesse au premier trimestre (809 femmes) [52]. La valeur seuil de huit mm d épaisseur endométriale en fin de procédure était retenue pour définir la vacuité utérine. Une réévaluation clinique et échographique était réalisée 5 à 8 jours. Le taux de rétention trophoblastique était significativement plus important dans le groupe absence de contrôle échographique (3,7 versus 0,7 %, p < 0,05) alors que les taux de saignements anormaux et d endométrites étaient identiques dans les deux groupes [52]. Là encore, les résultats de cette seule étude posent un problème de validité externe et ne permettent pas de recommander un contrôle échographique systématique de la vacuité utérine après chaque traitement chirurgical d une FC précoce. Il n existe pas d étude ayant comparé les méthodes d évaluation clinique de la vacuité utérine après une aspiration chirurgicale (sensation de rétraction utérine sur la canule d aspiration et utilisation d une curette métallique). Le recours à cette dernière nous semble inutile et dangereux en augmentant probablement le risque de perforation utérine. En cas de doute sur la vacuité utérine, il nous semble préférable de réaliser un contrôle échographique afin de réduire le risque de rétention [52] Place des utérotoniques L intérêt de l administration d oxytocine après une aspiration chirurgicale au premier trimestre dans le but de diminuer la survenue de complications hémorragiques a été très peu évalué. Il est probablement limité en raison de la faible expression myométriale des récepteurs à l oxytocine au premier trimestre [53]. Une étude randomisée ouverte, menée en aveugle chez 64 femmes bénéficiant d une évacuation chirurgicale de leur grossesse au premier trimestre a observé une diminution significative des pertes sanguines moyennes estimées par colorimétrie (17,6 versus 24,5 ml, p = 0,02) et de la contractilité utérine jugée non satisfaisante (p = 0,02) en cas d administration de 10 UI de syntocinon après la dilatation cervicale par rapport à l injection d un placebo [54]. L impact clinique de ces résultats demeure faible car la diminution du risque hémorragique n a pas été démontrée. Il n existe pas actuellement de données suffisantes pour recommander l administration systématique d oxytocine dans la prévention du risque hémorragique en cas d évacuation chirurgicale du contenu utérin. Au total, les complications à court terme du traitement chirurgical peuvent être diminuées par plusieurs mesures thérapeutiques associées. La préparation cervicale par le misoprostol (400 mg par voie vaginale ou sublinguale, respectivement 3 et 2 heures avant la procédure), la mifépristone (200 mg par voie orale, 24 heures avant) ou les dilatateurs osmotiques (mis en place la veille) permettent de faciliter la dilatation cervicale, de diminuer la durée opératoire et le risque de rétention utérine. En cas de grossesse arrêtée, l aspiration manuelle sous anesthésie locale à l aide d une canule reliée à une seringue mériterait d être davantage évaluée en termes d efficacité, d innocuité et de satisfaction, en alternative à l aspiration électrique effectuée au bloc opératoire. En cas de traitement chirurgical d une FC, il n existe pas de preuves suffisantes pour recommander une antibioprophylaxie systématique et l administration systématique d oxytocine dans la prévention du risque hémorragique. Le guidage échographique semble être utile en cas de difficultés techniques opératoires et en cas de doute clinique sur la vacuité utérine. 4. FC du premier trimestre en cours d expulsion 4.1. FC en cours d expulsion, non hémorragique Aucune étude n a comparé différentes attitudes thérapeutiques (expectative versus évacuation utérine immédiate) dans ces circonstances. Le tableau clinique est celui d une patiente consultant en urgence, dont la grossesse est connue ou non, présentant des douleurs pelviennes et des métrorragies plus ou moins importantes, d intensité croissante. L examen clinique évalue l état hémodynamique, l importance des saignements et l absence d abdomen chirurgical pouvant faire suspecter une grossesse extra-utérine compliquée. Il retrouve un col ouvert et une éventuelle expulsion de matériel trophoblastique. L échographie visualise un SG intra-utérin, de contours irréguliers, plus ou moins en voie d expulsion (localisé au niveau cervico-isthmique), avec un trophoblaste hétérogène et/ou des images échogènes hétérogènes intra-utérines évoquant des caillots ou des débris trophoblastiques. Si du matériel trophoblastique n a pas été expulsé avec certitude, l absence d images intra-utérines et la visualisation d un endomètre décidualisé (échogène, épais et homogène) doivent faire évoquer le diagnostic de grossesse de localisation inconnue et suspecter une grossesse extra-utérine (10 à 15 % des cas) [1]. Il faut alors réaliser une cinétique évolutive des HCG plasmatiques à 48 heures d intervalle. Lorsqu une FC est en cours d expulsion, en l absence d hémorragie massive ou de douleurs insupportables imposant l évacuation chirurgicale urgente du contenu utérin, une expectative de quelques heures dans le cadre d une hospitalisation est possible de façon à espérer une expulsion spontanée complète. La prescription d antalgiques est adaptée à l intensité des douleurs (paracétamol, antiinflammatoires non stéroïdiens, dérivés morphiniques). Une fois les douleurs expulsives amendées, une réévaluation échographique est réalisée afin de préciser le caractère complet ou non de l expulsion et de décider d une éventuelle prise en charge active. La persistance intra-utérine du SG fait discuter les avantages et inconvénients d un traitement chirurgical ou médical (cf. chapitre FC incomplète). Au total, en cas de FC en cours d expulsion et en l absence de saignements pouvant menacer le pronostic vital maternel, une attitude d expectative est envisageable afin d attendre l expulsion complète du produit de conception. Le caractère complet ou incomplet de l expulsion est jugé cliniquement par la disparition des douleurs et des saignements, et à l aide de l échographie par voie endovaginale afin de juger du recours à une prise en charge thérapeutique adaptée FC en cours d expulsion, hémorragique Une FC hémorragique est définie par l expulsion hémorragique du produit de conception, avec la présence de saignements abondants et/ou persistants pouvant être responsables d un retentissement hémodynamique, voire engager le pronostic vital maternel. Rare, elle complique 0,5 à 1 % des FC précoces, aussi bien dans le cadre de l évolution spontanée d une grossesse arrêtée qu au cours d une procédure d expulsion provoquée par un traitement médical ou chirurgical [3,4,55]. Elle oblige une évacuation chirurgicale du contenu utérin en urgence au bloc opératoire, le plus souvent sous anesthésie générale. Malgré l absence d évaluation dans cette situation, la technique de choix semble être l aspiration électrique à l aide d une canule (cf. chapitre FC incomplète). La prise en charge par l anesthésiste-réanimateur doit être adaptée au retentissement hémodynamique de la patiente. Elle doit être rapide, simultanée et coordonnée à celle du gynécologue comme il est recommandé en cas d hémorragie du post-partum. Une transfusion sanguine en cas d anémie aiguë mal tolérée est parfois nécessaire. Malgré leur absence d évaluation clinique et pharmacologique dans cette situation, les prostaglandines PGE1 (misoprostol, sulprostone) indiquées dans le cadre d une hémorragie du post-partum sévère peuvent également être utilisées aux doses usuelles en cas d hémorragie du post-abortum [55].

9 G. Beucher et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 42 (2014) La poursuite de saignements anormaux, malgré l usage de molécules utérotoniques et une évacuation utérine jugée complète, fait discuter le recours à des thérapeutiques complémentaires, comme le tamponnement intra-utérin ou l embolisation des artères utérines [55]. Il n existe pas d études prospectives ayant comparé et évalué ces différentes alternatives thérapeutiques en cas de nécessité d une évacuation chirurgicale utérine urgente et d hémorragie du post-abortum sévère en dehors d une situation clinique spécifique (malformation artério-veineuse, maladie trophoblastique, grossesse cervicale ou sur cicatrice utérine, etc.). Il existe toutefois des cas rapportés de tamponnement intrautérin par une sonde de Foley [56] ou de Bakri [57,58] utilisée avec succès en cas de saignements excessifs survenant lors d une évacuation chirurgicale du contenu utérin aux premier et deuxième trimestres (FC ou interruption médicale d une grossesse évolutive). Des courtes séries d embolisation des artères utérines ont montré des taux de succès de 90 à 100 % dans cette indication [59 61]. Une FC hémorragique sévère et difficilement contrôlable après l évacuation du contenu utérin doit faire évoquer un facteur favorisant telles qu une malformation artério-veineuse utérine congénitale ou acquise, ou une anomalie d insertion placentaire comme un placenta accreta dans un contexte d utérus cicatriciel [55]. De nombreux cas ont été rapportés dans la littérature ces dernières années [62,63]. Au total, la survenue d une FC hémorragique nécessite une aspiration chirurgicale du contenu utérin en urgence au bloc opératoire. Du fait de la rareté de cette complication, les méthodes thérapeutiques pouvant être associées au geste chirurgical urgent ont été peu évaluées dans cette indication (sulprostone, embolisation des artères utérines, tamponnement intra-utérin). 5. FC incomplète 5.1. Définition d une FC incomplète Une fois le processus d expulsion du SG terminé, que celui-ci ait été spontané ou induit par un traitement médical, l évaluation échographique de la vacuité utérine est sujette à controverse et la définition d une FC incomplète ne fait toujours pas l objet de consensus [64,65]. La mesure antéropostérieure des images échogènes endo-utérines sur une coupe sagittale (endometrial thickness) est privilégiée par la plupart des auteurs pour estimer l importance de la rétention trophoblastique ou définir le caractère complet d une FC définie le plus souvent par une mesure inférieure à 15 mm [14,66]. Quelle que soit la valeur seuil choisie (entre 10 et 30 mm), cette mesure ne semble pas être prédictive des risques de geste chirurgical secondaire, de la durée des saignements ou des douleurs et diminue les chances de succès de la méthode choisie après expulsion du SG (une étude randomisée, 652 femmes [67], deux études observationnelles prospectives, respectivement 109 et 44 femmes [35,64]. Pour évoquer une rétention trophoblastique, il semble préférable de tenir compte de la présence intra-utérine d images échogènes hétérogènes interrompant la ligne de vacuité utérine et associée à des saignements persistants et abondants [65,66,68,69]. L utilisation du doppler couleur peut améliorer la pertinence du diagnostic de FC incomplète et aider à la décision de réaliser une évacuation utérine chirurgicale en cas de saignements persistants. La présence de flux vasculaires au sein des images échogènes intrautérines semble être très en faveur d une rétention trophoblastique avec une valeur prédictive positive de % et une valeur prédictive négative de 40 % [65,70,71]. Dans une série prospective anglaise de 172 femmes présentant une FC incomplète, le taux de succès d une attitude d expectative pendant deux semaines étaient respectivement de 89 et 60 % en l absence et en présence d une vascularisation des images échogènes intra-utérines (p = 0,001) [65]. D une manière générale, le diagnostic de FC complète repose sur un ensemble de critères cliniques et échographiques devant être présents après un délai non consensuel : disparition des saignements et des douleurs, col fermé, ligne de vacuité utérine parfaite à l échographie avec un endomètre fin [65,69]. Si ces critères ne sont pas réunis, il faut considérer la FC comme incomplète. Plusieurs alternatives thérapeutiques sont alors possibles : une simple expectative, un traitement médical ou chirurgical Expectative Efficacité et tolérance de l expectative en cas de FC incomplète En cas de FC incomplète, un délai d expectative variable de trois jours à huit semaines permet d obtenir dans 75 à 100 % des cas (critères échographiques) une évacuation complète sans le recours à un geste chirurgical complémentaire [16,18,20,22]. Les risques de complications hémorragiques (3 à 6 %) et infectieuses (1 à 2 %) ne sont pas augmentés par rapport à une prise en charge chirurgicale immédiate [16,18,20]. Les saignements peuvent être abondants les premiers jours (moins d une semaine) et peuvent justifier parfois d une consultation en urgence (dans 30 % des cas) [16]. Leur durée moyenne est de 7 à 15 jours, sans qu il y ait de corrélation positive avec l importance des images échographiques intra-utérines (mesure antéropostérieure comprise entre 10 et 30 mm) [35,65] Indications d un traitement complémentaire en cas de FC incomplète En l absence de critères échographiques fiables, il est préférable de ne tenir compte que de l importance et de la persistance des saignements pour évaluer les besoins d un traitement chirurgical complémentaire. Cela oblige à s accorder un délai d expectative prolongé (parfois mal supporté par les patientes) pour éviter toute intervention inutile [69]. Un délai de deux semaines (durée moyenne des saignements) semble raisonnable avant de conclure à l échec de l expectative en cas de persistance de saignements associés à des images échogènes intra-utérines, dont le mesure antéropostérieure mesure plus de mm [66,69]. Ce délai est bien sûr raccourci en cas de mauvaise tolérance clinique. Dans une série prospective de 203 femmes présentant une FC incomplète, deux semaines d expectative permettaient d obtenir un taux de succès de 71 % pour un taux de chirurgie en urgence de 2,5 % [69]. À l inverse, en l absence de saignements significatifs justifiant une aspiration chirurgicale, la persistance d images échogènes intrautérines doit être contrôlée à distance, en général après le retour des règles. Leur présence, associée ou non à des saignements, doit faire évoquer le diagnostic de rétention trophoblastique prolongée (cf. chapitre complications à long terme). Un essai randomisé multicentrique hollandais actuellement en cours compare une attitude d expectative à la réalisation d un traitement chirurgical en cas d évacuation utérine incomplète après un traitement médical par le misoprostol [72]. Le critère de jugement principal est l obtention d une vacuité utérine échographique à six semaines définie par une mesure intra-utérine maximale inférieure à 10 mm. Au total, en cas de FC incomplète, une attitude d expectative de deux à huit semaines permet d obtenir une évacuation complète de l utérus dans plus de 75 % des cas sans augmentation des risques de complications hémorragiques et infectieuses. Les critères échographiques de vacuité utérine demeurent controversés à l heure actuelle car ils ne permettent pas de prédire le risque de chirurgie secondaire Traitement médical par le misoprostol En cas de FC incomplète, l administration de misoprostol ne facilite pas l expulsion des produits de rétention trophoblastique par rapport à une simple attitude d expectative. Les taux de succès