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1 EMDTP DOSSIER D INSCRIPTION Ecole de musique, danse et théâtre de Puisaye 5, rue des Montagnes TOUCY Tel/ fax : Mail : ELEVE NOM :... Prénom :... Date de naissance... Age :... Sexe : féminin masculin Adresse :... Code postal :... VILLE :... domicile :... portable (élève) :... pour les élèves d âge scolaire : Etablissement fréquenté :... Classe :... Pour les élèves adultes : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES (uniquement pour les élèves mineurs) Nom et prénom du père :... Adresse (si différente de l élève) :... domicile (si différent de l élève) :... travail du père :... portable du père :... Nom et prénom de la mère :... Adresse (si différente de l élève) :... domicile (si différent de l élève) :... travail de la mère :... portable de la mère :.. POUR LE CURSUS MUSIQUE ET DANSE CLASSIQUE, EXCEPTE POUR LES DISCIPLINES D EVEIL ET DE PARCOURS DECOUVERTE, LE PRINCIPE D UN PARCOURS AU SEIN DE L ECOLE REPOSE SUR L IDEE D ASSOCIER UNE PRATIQUE D ENSEMBLE (jouer dans un orchestre, chanter dans un chœur, ) enrichie d un MODULE DE CULTURE GENERALE (formation musicale) donnant accès à un ENSEIGNEMENT TECHNIQUE INDIVIDUALISE (apprendre à jouer d un instrument, technique de la danse) 1/4

2 Les niveaux d apprentissage sont déterminés par un sigle dans lequel le premier chiffre indique le Cycle, le second correspondant si nécessaire au nombre d année d études dans le cycle (Formation Musicale 1C1 = 1 er cycle, niveau 1 ère année ; Violon 2C3 = 2 ème cycle, niveau 3 ème année MUSIQUE I) PRATIQUE D ENSEMBLE (grandes et petites formations) Une offre très variée est à votre disposition (obligatoire pour les élèves inscrits dans un cursus instrumental) (Chorale, ensemble baroque, orchestre de guitares, orchestre à cordes, small band, orchestre benjamin, orchestre junior, ensembles de cuivres, orchestre d harmonie, atelier rock) 2014/2015., excepté pour les élèves qui poursuivent leurs pratiques collectives. Type d ensemble Jour Horaires Lieu Ex : Atelier rock Ex : Mercredi Ex : 18h00-19h30 Ex : Pourrain Ex : J.Clipet II) CULTURE MUSICALE Formation Musicale (obligatoire pour les élèves inscrits dans un cursus instrumental ou danse classique) Eveil musical, Prépabac. Discipline Niveau Jour(s)* Horaires Lieu III) FORMATION INSTRUMENTALE Remplissez plusieurs cases si vous pratiquez plusieurs instruments. 1 er 2 ème 3 ème Discipline Niveau Jour Horaires Lieu 2/4

3 DANSE Eveil, danse, Danse classique, Modern Jazz Hip-Hop Indiquez uniquement le type d esthétique que vous souhaiteriez suivre. Type d atelier Jour Horaires Lieu Ex : danse Modern Jazz THEATRE Ateliers ados, ateliers enfants, Indiquez uniquement le type d atelier que vous souhaiteriez suivre. Ex : Atelier Ados Type d atelier Jour Horaires Lieu Professeur Les dérogations de disciplines obligatoires sont accordées sur demande par le directeur 3/4

4 LETTRE D'ENGAGEMENT Je soussigné(e)... représentant(e) légal(e) de l élève... déclare avoir pris connaissance des modalités du présent dossier d'inscription, et des tarifs annuels de l EMDTP. Pour la cohérence globale du parcours qui m est proposé, je m'engage à ce que mon enfant (ou moimême) suive l'ensemble des activités comprises dans le cursus. Tout au long de l année scolaire, je m'engage à prévenir de toute absence, et à fournir un justificatif pour toute absence à deux cours consécutifs. Toute démission sera à signaler par écrit à l administration. Je règle ce jour les frais d adhésion à l association de l école (non remboursables -10 euros par famille) les frais de scolarité seront acquittés à l inscription définitive à la rentrée scolaire 2014/2015 A.., le. Signature AUTORISATION D'INTERVENTION J autorise 1 Je n'autorise pas L EMDTP à contacter les services d urgence en cas d'accident. Cas particulier à signaler (allergies, groupe sanguin, maladies...) DROIT A L IMAGE : Tout au long de l année, les différentes manifestations organisées par l EMDTP font l objet de reportages ou d enregistrements, notamment à des fins d archivage, de valorisation des activités artistiques et pédagogiques, et/ou d édition de documents d information et de communication. J autorise Je n autorise pas A..., le... Signature ASSURANCE EXTRA-SCOLAIRE : Certifie que l élève : est couvert par une assurance responsabilité civile. A..., le... Signature 1 Cocher la mention souhaitée 4/4

5 Le dossier d inscription doit être retourné complet : Au secrétariat de l Ecole de Musique, de Danse et de Théâtre de Puisaye Dans la boite aux lettres de l Ecole de Musique, de Danse et de Théâtre de Puisaye Par courrier adressé à : Ecole de Musique, de Danse et de Théâtre de Puisaye 5 rue des Montagnes TOUCY Liste des pièces à joindre à ce dossier - Photocopies des diplômes ou attestations des derniers établissements artistiques fréquentés (uniquement pour les nouveaux élèves) - Certificat médical pour la danse - Photocopie de l assurance responsabilité civile de l élève - 1 Photo d identité - 2 enveloppes timbrées vierges - Frais d inscription (chèque de 10 euros à l ordre de l E.M.D.T.P validant l inscription) 5/4

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