SURVEILLANCE INFIRMIERE EN EER CONTINU. HEH - N réanimation Pr L. Argaud Dr R. Hernu Dr M. Simon J. Schmitt

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1 SURVEILLANCE INFIRMIERE EN EER CONTINU HEH - N réanimation Pr L. Argaud Dr R. Hernu Dr M. Simon J. Schmitt

2 DIFFÉRENTS MONITEURS

3 DYSFONCTIONNEMENT EER CONTINUE Baisse de l efficacité de l épuration Spoliation sanguine répétée Retard de prise en charge du patient Modification du taux sérique des traitements (antibiotiques) Consommation de temps infirmier Augmentation du coût matériel

4 INITIATION Etat hémodynamique Etat inflammatoire Hémostase Prescription du traitement, fraction filtration <25% Montage du circuit par IDE (absence d air car activation de la coagulation ++++)

5 QUELS RISQUES PENDANT 72H? Problèmes de débit et de pressions liés au cathéter Alarme de pression au niveau de la membrane Ø Coagulation du circuit Ø Colmatage du circuit Troubles électrolytiques

6 LE CATHÉTER Asepsie rigoureuse S assurer de la perméabilité et de la fonctionnalité du cathéter Vérifier l absence de caillot dans la branche artérielle et veineuse du cathéter Prévenir le médecin de tout dysfonctionnement Pas d inversion des lignes Mobiliser le cathéter si besoin (rotation 180 )

7 -10 à à +450 PTM & ΔP > +450 à à +350 Au branchement : P artérielle = P veineuse

8 LES PRESSIONS Surveillance/2h, traçabilité ++ Pression d entrée ou artérielle Ø Toujours négative car aspiration du sang Pression de retour ou veineuse Ø Toujours positive Reflet de la qualité de l abord vasculaire et de sa capacité d aspiration et réinjection par la pompe à sang

9 LES PRESSIONS Pression préfiltre Ø Toujours positive, pression la plus élevée du circuit Ø Reflet de la perméabilité de l hémofiltre Pression effluent Ø Reflet de la qualité de filtration Ø Positive ou négative en fonction du débit de la pompe UF et de la perméabilité de la membrane

10 FRACTION DE FILTRATION = FF Postdilution + Prédilution + Perte patient Débit sang + Prédilution Rapport entre le débit d ultrafiltration et le débit sanguin Quantité de liquide retirée du flux plasmatique En fonction de la prescription médicale Attention quand FF > 20%-25%

11 -10 à à +450 PTM & ΔP > +450 à à +350

12 PERTE DE CHARGE DU FILTRE = ΔP P préfiltre P veineuse retour Pression au niveau des fibres creuses du filtre Reflet de la perméabilité de l intérieur des fibres de l hémofiltre dans lesquelles le sang circule ΔP initial mmhg = début de COAGULATION > 200 mmhg = coagulation du filtre

13 PRESSION TRANSMEMBRANAIRE = PTM (P préfiltre + P veineuse retour)/2 P effluent Différence entre compartiments sang et liquide Reflet de la qualité des échanges au travers des pores de la membrane -> COLMATAGE PTM >300 mmhg = restitution du sang

14 SURVEILLANCE DES ALARMES Consultation de l historique

15 -10 à à +450 PTM & ΔP > +450 à à +350

16 SURVEILLANCE DES ALARMES Exemples d alarmes de pression d entrée Pression très négative dès le début Pression très négative Causes Débit sanguin trop élevé par rapport aux capacités du cathéter Voie artérielle ou ligne coudée ou clampée Coagulation du cathéter Conduite à tenir Baisser le débit sang et ajuster les paramètres de filtration Lever l obstacle Changer le cathéter Diminution par à-coups Le vaisseau se collabe autour du cathéter Baisse du débit sanguin, ajustement des paramètres de filtration Correction d une hypovolémie

17 SURVEILLANCE DES ALARMES Exemples d alarmes de pression de retour Pression élevée Causes Voie veineuse ou ligne coudée ou clampée Coagulation piège à bulle ou filtre Coagulation de la voie veineuse du cathéter Conduite à tenir Lever l obstacle Stopper la filtration, baisser le débit sanguin puis restituer Restituer ou mettre en recirculation et changer le cathéter Pression basse Ligne déconnectée Vérifier l absence d air dans le cathéter et rebrancher la ligne

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20 SURVEILLANCE DES ALARMES Arrêt de la sonnerie Lire le détail de l alarme et des solutions proposées par le moniteur Autres types d alarmes : Ø Alarme de détecteur d air (niveau de la chambre de dégazage) Ø Alarme balances ou de modification de poids erroné Ø Alarme détection fuite de sang

21 SURVEILLANCE DES ALARMES Surveillance visuelle du circuit

22 SURVEILLANCE DES ALARMES Si alarme incomprise ou période de nursing : SE METTRE EN RÉGIME DE SÉCURITÉ Diminution du débit sang ET arrêt réinjection (prédilution et post-dilution), appuyer sur changer poches ou mettre les débits à zéro Attention FF<25% Savoir restituer à temps ou prévenir le médecin

23 ET L ANTICOAGULATION RÉGIONALE? Anticoagulation régionale par le citrate : Ø Formation de complexes Citrate-Calcium Ø Chélation du calcium circulant Ø Diminution de la concentration en calcium dans le circuit Le citrate est injecté avant le filtre sur la ligne artérielle Le calcium est réinjecté pour rétablir l équilibre systémique : Ø soit sur VVC Ø soit après le filtre sur la ligne veineuse avec un raccord en Y

24 LE CITRATE Avantages : Ø Diminution du risque hémorragique et des besoins transfusionnels Ø Augmentation de la durée de vie des circuits Ø Moins de manipulations et d interruptions Inconvénients : Ø Surveillance biologique rigoureuse Ø Risque d accumulation de citrate => attention quand ratio Ca total/ca ionisé > 2,5

25 SURVEILLANCE DU CALCIUM Calcium ionisé post filtre : efficacité traitement Ø prélèvement sur le site bleu de la ligne de retour Ø entre 5 et 15 minutes après le branchement Ø 1h après chaque modification Ø Toutes les 4 à 8h à l équilibre Calcium ionisé du patient Ø prélèvement sur cathéter artériel ou en périphérie Ø toujours avant la séance puis même fréquence Calcium total : 1x/jour Cible selon protocole de service ou la prescription médicale

26 SURVEILLANCE EN CITRATE Surveillance clinique et biologique Ø Na +, K + Mg +, Phosphore Ø Equilibre calcium Ø Acide-base : GDS artériel Fraction de filtration <35% car moins de risque de coagulation Surveillance PTM

27 SURVEILLANCE EN CITRATE Supplémentation de Ca -> selon le type de moniteur Ø Auto-calculée selon le débit de citrate Ø Ou à ajuster manuellement si modification de débit Attention pas de modification du débit sang car détermine le débit de citrate et donc le débit de calcium

28 SURVEILLANCE CLINIQUE Pression artérielle (hypotension) Troubles du rythme cardiaque Marbrures Détresse respiratoire Hypo ou hyperthermie Variation de poids (bilan entrée/sortie quotidien)

29 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Ionogramme sanguin GDS et calcium en citrate NFS TCA si héparine Glycémie

30 DANS NOTRE SERVICE Groupe de référents dialyse : 1 médecin, 1 IDE technique, 7 IDE Journée de formation pour les nouveaux arrivants avec cours et formation pratique CVVH et HDI Protocole de montage et de branchement/débranchement présent sur les moniteurs et générateurs

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32 CONCLUSION Rôle IDE +++ Collaboration étroite avec les médecins Importance de la maîtrise de la technique utilisée Utilisation d un protocole détaillé Formation des équipes pour une meilleure adhésion Identifier des personnes ressources dans les équipes

33 MERCI POUR VOTRE ATTENTION