Infections ostéo articulaires. P r S Matheron Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Bichat Claude Bernard

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1 Infections ostéo articulaires P r S Matheron Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Bichat Claude Bernard Novembre 2010

2 Infections ostéo articulaires Plusieurs tableaux cliniques Mais raisonnement global de prise en charge commun à tous : 2 principes Évoquer le diagnostic Trouver /documenter +++ l infection en cause Infections aigües (durée < 1 mois) et chroniques Traitement souvent médico chirurgical

3 Signes cliniques et biologiques Fièvre dans les formes aigües Douleur localisée, chaleur, rougeur Syndrome inflammatoire dans les tableaux aigus CRP augmentée, Hyperleucocytose à polynucléose Signes radiologiques décalés de 2 à 3 semaines Evolution chronique possible si traitement pas suffisamment précoce ou inadapté

4 Agents pathogènes Différents selon localisation mode de contamination Hématogène au cours d une bactériémie Par inoculation directe (plaie, geste médical ) âge Terrain Facteurs favorisants

5 Principes du traitement Curatif Antibiothérapie choisie en fonction des bactéries en cause» staphylocoque en 1 er lieu à bonne diffusion dans l os et les articulations Commencée après les prélèvements (ponction, hémocultures, porte d entrée) mais avant les résultats Secondairement adaptée en fonction des résultats (identification deu germe en cause, antibiogramme) Suffisamment prolongée Bactéricide Traitement chirurgical associé parfois nécessaire Préventif Asepsie, antibioprophylaxie pré et per opératoire

6 Les différents tableaux et leur diagnostic 1. Arthrite aigüe 2. Ostéomyélite aigüe ou chronique 3. Spondylo discite 4. Ostéite 5. Infection d une prothèse ostéo articulaire

7 1 Arthrite (1) Hématogènes (bactériémie)ou par inoculation directe (plaie, morsure, geste médical) Clinique Douleur articulaire brutale Impotence fonctionnelle Signes inflammatoires locaux Mono arthrite le plus souvent Syndrome infectieux : Fièvre, frissons Rechercher porte d entrée (furoncle, plaie infectée.) autre localisation infectieuse

8 1 Arthrite (2) Examens complémentaires Biologie CRP augmentée, NFS: hyperleucocytose Ponction articulaire (avant antibiotiques ++): liquide trouble, avec polynucléaires, examen microbiologique (direct et culture) Hémocultures Prélèvement de la porte d entrée éventuelle Radiologie Normale au début Signes apparaissent en l absence de traitement précoce et adapté Echographie IRM, Scanner pour certaines localisations

9 1 Arthrite (3) Diagnostic différentiel Arthrite micro cristalline Arthrite réactionnelle Arthrite au cours de maladies systémiques Complications, séquelles Destruction articulaire, arthrose précoce

10 1 Arthrite (4) Traitement 1. Anti infectieux = antibiothérapie immédiate mais après prélèvements ++ hémocultures, ponction articulaire, prélèvement de la porte d entrée Active sur bactéries Gram+ (staphylocoque doré ++) Secondairement adaptée aux résultats bactériologiques Durée = 3 à 4 semaines 2. Mesures associées Prévention de la maladie thrombo embolique (phlébite membres inf) Antalgiques; Immobilisation à visée antalgique (attelle en position de fonction) Mobilisation passive sans appui dés la disparition des signes inflammatoires; remise en charge progressive

11 2 Ostéomyélite (1) Infection de la métaphyse osseuse Le plus souvent aigüe Par voie hématogène (bactériémie) Peut devenir chronique si traitement tardif ou inadapté (nécrose osseuse) Terrains favorisants : enfance, drépanocytose Clinique Diagnostic à évoquer devant fièvre 39 avec douleur fracturaire Près du genou, loin du coude (cartilages de croissance) Impotence fonctionnelle Douleur à la palpation

12 2 Ostéomyélite (2) Examens complémentaires Biologie Syndrome inflammatoire : hyperleucocytose, CRP augmentée Hémocultures souvent + Staphylocoque doré ++ (jeune) Streptocoque B, Haemophilus, entérobactéries (nouveau né) Salmonelles mineures (drépanocytose) Imagerie Radio standard Normale au début Signes apparaissent après J15 IRM, scanner Signes + précoces Biopsie osseuse (++ si hémocultures négatives et si évolution chronique)

13 2 Ostéomyélite (3) Diagnostic différentiel fracture, ostéosarcome (radio) Traitement Anti infectieux = antibiothérapie Choix fonction du germe le plus probablement en cause selon âge et terrain Enfant : staphylocoque doré ++ Nouveau né : streptocoque B, staphylocoque, entérobactéries (atteinte de la hanche) Après les prélèvements (hémocultures, biopsie) mais avant les résultats À bonne diffusion osseuse Secondairement adaptée aux résultats bactériologiques Durée = 3 à 4 semaines

14 3 Spondylodiscite (1) Ou disco spondylite Infection d'un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents Vertèbres lombaires ++ Le plus souvent hématogène Bactériémie Parfois post opératoire (intervention sur le rachis) Terrain : adolescent, adulte > 60 ans Facteurs favorisants : diabète, corticothérapie, déficit immunitaire Bactéries Staphylocoques Bacille gram négatif (porte d entrée urinaire) Tuberculose (mal de Pott)

15 3 Spondylodiscite (2) Clinique Douleurs vertébrales d horaire inflammatoire Raideur du rachis Syndrome infectieux inconstant Rechercher porte d entrée (plaie cutanée, foyer infectieux, endocardite ou intervention récente sur le rachis) Signes neurologiques = complication Radiculaires (sciatique ) Médullaires Traitement chirurgical peut être urgent

16 3 Spondylodiscite (3) Examens complémentaires Biologie Syndrome inflammatoire inconstant (CRP augmentée, hyperleucocytose) Hémocultures systématiques Imagerie Radio standard: signes retardés de 3 à 4 semaines pincement d'un disque encoches au niveau des plateaux vertébraux en regard du disque abcès des parties molles (image en fuseau) IRM, Scanner (diagnostic précoce, bilan des lésions et recherche de complications) et/ou pour faire une ponction de l'abcès Scintigraphie osseuse (si IRM contre indiquée) Ponction biopsie vertébrale (radioguidée voire chirurgicale) Si hémocultures négatives Pour identifier le germe (culture et antibiogramme)

17 3 Spondylodiscite (4) Diagnostic différentiel Tassement vertébral, myélome, atteinte inflammatoire, métastase. Traitement Urgence médicale Traitement anti infectieux antibiothérapie immédiate, dès les prélèvements effectués À bonne diffusion osseuse Secondairement adaptée aux résultats bactériologiques longue (6 à 12 semaines) Autres mesures Antalgiques Repos au lit en décubitus strict (antalgique) 1 à 3 semaines; verticalisation progressive Contention par minerve ou corset Prévention de la maladie thrombo embolique Kinésithérapie adaptée

18 4 Ostéites (1) Infection aigüe ou chronique de l os Par inoculation directe (post traumatique ou post opératoire) Facteurs favorisants fracture ouverte, souillée par de la terre, Matériel étranger (ostéosynthèse) Staphylocoque souvent en cause de plus en plus souvent résistant Clinique Fièvre inconstamment présente Signes locaux ++ : douleur, rougeur, chaleur sur la cicatrice, défaut de cicatrisation Écoulement

19 4 Ostéites (2) Biologie Souvent normale Imagerie Radio standard: pas de consolidation de la fracture (pseudarthrose); géodes Scanner, IRM Prélèvements bactériologiques Prélèvements effectués en per opératoire, profonds, Avant antibiothérapie ou à distance

20 4 Ostéites (3) Traitement 1. Curatif = médico chirurgical Médical = anti infectieux = antibiothérapie Après les prélèvements bactériologiques, adaptée aux résultats À bonne diffusion osseuse Pendant 6 8 semaines Associé à Prévention de la maladie thrombo embolique Contention adaptée Antalgiques Chirurgical (selon les cas) Ablation de matériel d ostéosynthèse; exérèse d un foyer d ostéite, drainage d une collection, mise en place d un fixateur externe pour contention, greffe osseuse et/ou plastie musculo cutanée 1. Préventif En cas de fracture ouverte: Intervention rapide, nettoyage ++, antibioprophylaxie

21 5 Infection sur prothèse ostéo articulaire (1) Clinique : 3 tableaux Infection post opératoire précoce ( 1 mois après l intervention) Écoulement /inflammation au niveau de la cicatrice, douleur, parfois fièvre Infection post opératoire d expression tardive (des mois ou années après l intervention) Douleur depuis l intervention, parfois fistule Infection hématogène ou secondaire Douleur brutale de l articulation, fièvre, frissons, impotence fonctionnelle après intervalle sans aucun symptôme Avec possible infection à distance (porte d entrée): furoncle, plaie infectée, infection urinaire, génitale, ORL, endocardite Terrain favorisant: âge, diabète, traitement corticoide ou immunosuppresseur pour rhumatisme inflammatoire

22 5 Infection sur prothèse ostéo articulaire (2) Examens complémentaires Biologie : Syndrome inflammatoire (NFS, CRP) parfois absent Imagerie Radiologie standard: signes retardés Echographie : épanchement?, ponction Scanner (avec injection), IRM Scintigraphie (technetium ou leucocytes marqués) ( 1 mois après pose de la prothèse) Ponction articulaire (avant antibiothérapie, au bloc opératoire, sous contrôle radio, asepsie chirurgicale) Prélèvements per opératoires 5

23 5 Infection sur prothèse ostéo articulaire (3) Traitement 1. Curatif Médico chirurgical Traitement anti infectieux = antibiothérapie Chirurgie avant ou avec traitement anti infectieux Dépend de l ancienneté de l infection Post opératoire précoce : arthrotomie, lavage, avec prothèse laissée en place post opératoire chronique: ablation de la prothèse, repose immédiate ou après délai + antibiothérapie générale et locale Infection aigüe hématogène : arthrotomie, lavage (aussi précoce que possible ++) Si déscellement de prothèse : changement Si extraction de prothèse impossible, antibiothérapie à vie 2. Préventif Asepsie chirurgicale +++, antibioprophylaxie

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