Stratégies de dépistage du cancer colorectal : endoscopie versus autres modes d exploration

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1 Stratégies de dépistage du cancer colorectal : endoscopie versus autres modes d exploration D. HERESBACH, S. MANFREDI, J.F. BRETAGNE Service des Maladies de l Appareil Digestif-SMAD Centre d Étude des Maladies Digestives de Rennes - CEMDR CHU Pontchaillou Rennes, FRANCE Screening strategies for CRC : endoscopy versus other modalities RÉSUMÉ Le cancer colorectal, avec nouveaux cas et décès par an en France, est un problème majeur de santé publique. Il justifie le développement de stratégies de dépistage de masse de la population à risque moyen. En France ce dépistage est basé sur la recherche de saignement occulte dans les selles par le test Hémoccult II répété tous les 2 ans dans 22 des 95 départements Français. D autres pays développent des stratégies de dépistage endoscopiques. Il est important de comparer ces différentes stratégies en terme de réduction de mortalité, d incidence du cancer colorectal et en terme de coût-efficacité. Les études basées sur la réalisation d un test hémoccult tous les 2 ans mettent en évidence une réduction de mortalité de 14 % après 10 ans de dépistage, moindre après 13 ans et nulle après 16 ans. L incidence du cancer colorectal n est pas significativement modifiée après 11 à 16 ans de dépistage. Les études de dépistage basées sur l endoscopie mettent en évidence dans les études cas-témoins une réduction de l incidence du CCR de 45 à 80% et une réduction de la mortalité de 56 à 75% surtout au profit des CCR distaux. Les études avec contrôles «historiques» montrent une réduction d incidence du CCR de 66 à 80%. Plusieurs résultats d études contrôlées de dépistage par rectosigmoidoscopie souple sont en attente en Les études combinant recherche de saignement occulte et endoscopie ne permettent pas d augmenter le taux de détection du CCR et ne mettent en évidence qu une réduction non significative du taux de mortalité. Le dépistage par sigmoïdoscopie ne permet de détecter que 66 % des hommes et 35%des femmes porteurs de CCR. Le risque relatif d adénome proximal chez les patients porteurs d adénome distal est de 2,8. Des scores visant à définir la population devant avoir une coloscopie totale après réalisation d une sigmoïdoscopie ont été élaborés. Les taux de complications des stratégies de dépistage endoscopiques sont bas, liéà une éventuelle polypectomie comme pour les endoscopies réalisées quelle que soit l indication. L acceptabilité du dépistage est meilleure pour le test hémoccult que pour la sigmoïdoscopie et que pour la coloscopie totale et ce quelle que soit les antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal ou d adénome. La faisabilité du dépistage endoscopique se heurte au problème de la démographie médicale. D autres méthodes de dépistage sont décrites : recherche immunologique de sang dans les selles, détection d ADN fécal, coloscopie virtuelle. Ces études ont prouvées la faisabilité de ces techniques en pratique, mais aucune n a pour l instant démontré un intérêt en terme de réduction d incidence du cancer colorectal et de réduction de mortalité. SUMMARY With new cases per year and deaths per year, colorectal cancer is a major health problem in France. This justifies the development of mass screening strategies for the average risk population. In France mass screening for colorectal cancer is based on fecal occult blood test with Hemoccult II done every 2-year. This screening program is now applied in 22 of the 95 French administrative areas. Endoscopic screening programs are developed in other countries. It is of importance to compare those different screening program in term of decrease of the colorectal cancer incidence, mortality and in term of cost effectiveness. Studies based on biennial hemoccult test showed a 16% decrease of colorectal mortality after 10 years of mass screening program. This mortality decrease was lower after 13 years of screening and very limited after 16 years of screening. The incidence of colorectal cancer was not significantly modified after 11 to 16 years of colorectal cancer screening with hemoccult. Case-control endoscopic-based studies showed a 45 to 80% decrease of colorectal cancer incidence and a 56 to 75% decrease of colorectal cancer mortality, especially for distal colorectal cancers. Trials with historical controlled cohort showed a 66 to 80% decrease of colorectal cancer incidence, without decrease of mortality. Four randomized and controlled studies are now ongoing and results will be available between 2007 and 2008). Studies with combination of fecal occult blood test and endoscopy didn t increase the colorectal cancer detection rate and showed no significative decrease of colorectal mortality. Screening programs based on rectosigmoidoscopy detected only 66% of men and 35% of women with colorectal cancer. The risk of proximal adenoma in the population of persons with distal adenoma detected on rectosigmoidoscopy is 2.8. An index is described to define the population who need a total colonoscopy after rectosigmoidoscopy. Tirés à part : P r D. Heresbach, CHU Pontchaillou, SMAD, Rue H. Le Guilloux Rennes Cedex (France). Mots-clés: adénome, cancer colorectal (CCR), coloscopie, dépistage du cancer colorectal, hémoccult, sigmoïdoscopie flexible. Key-words: adenoma, CRC, CRC screening, colonoscopy, flexible sigmoidoscopy, FOBT. Acta Endoscopica Volume 35 - N

2 Adverse events rates related on endoscopic screening programs are very low, similar to large endoscopic reports. Acceptability of screening programs is better for hemoccult than for rectosigmoidoscopy and total colonoscopy, even if there is personal or familial history of colorectal cancer or adenoma. Feasibility of endoscopic-based screening programs depends closely to the medical demography. Others mass screening methods are described: immunological fecal occult blood test, fecal DNA detection, computed-tomography colonography. Those methods are feasible in practice but none have yet showed a decrease of colorectal incidence or mortality. INTRODUCTION Le cancer colorectal (CCR) constitue actuellement un problème majeur de santé publique. En France,chaque année, un CCR est diagnostiqué chez patients et entraîne décès. De tels nombres justifient le dépistage du CCR chez les personnes à risque moyen ; lors de sa diffusion à l ensemble de la population, ses résultats doivent être discutés en fonction d autres facteurs, comme la disponibilité et facilité des moyens de dépistage et leurs conséquences financières. En France, le dépistage du CCR est basé sur les recommandations de 1996 de pratique clinique sur l endoscopie digestive basse révisées en 2004 [1] et les recommandations développées lors de la conférence de consensus consacrée au CCR en 1998 [2]. Un programme de dépistage par recherche de saignement occulte dans les selles (hémoccult) répétée tous les 2 ans, utilisant le test Hémoccult II, est à présent appliqué dans 22 des 95 districts administratifs de la France continentale, avec l espoir de le généraliser à la totalité du pays dans un futur proche, c est-à-dire fin Toutefois, d autres modes de dépistage ont été préférés dans d autres pays européens et aux USA. De plus, les résultats des programmes de dépistage fondés sur les méthodes endoscopiques en cours en Grande Bretagne, aux USA et en Italie seront fournis vers Cela conduit à une réévaluation des données sur le dépistage, sur la baisse de la mortalité associée à l hémoccult et notamment des données connues sur le dépistage endoscopique. RECOMMANDATIONS RELATIVES AU DÉPISTAGE DU CCR Recommandations actuelles pour le dépistage du CCR dans une population à risque moyen Peu après les recommandations publiées par la Société Nationale Française de Gastroentérologie en matière de dépistage du CCR [2], l Union Européenne [3] a recommandé l hémoccult tous les 1à 2ans, chez les sujets âgés de 50 à 74 ans et a suggéré des études contrôlées randomisées destinées à évaluer les performances de la sigmoïdoscopie flexible (SF) comme méthode de dépistage. La Société Américaine d Endoscopie Gastrointestinale a recommandé un hémoccult annuel à partir de l âge de 50 ans, une SF tous les 5 ans ou une coloscopie totale (CT) tous les 10 ans [4]. La même année, le Collège américain de gastroentérologie a donné la préférence à la CT pratiquée tous les 10 ans à partir de 50 ans en proposant comme alternative un hémoccult annuel et une SF tous les 5 ans [5]. Les recommandations australiennes proposent soit la CT tous les 5 à 10 ans soit un hémoccult annuel associé à une SF tous les 5 ans [6]. En 2003, l Association Américaine de Gastroentérologie [7] a proposé aux sujets à risque moyen, âgés de 50 ans ou plus de choisir parmi les stratégies de dépistages suivantes : a) hémoccult annuel (3 tests à deux reprises associés à des restrictions diététiques et sans réhydratation) ; b) une SF tous les 5 ans suivie de CT si la première investigation a démontré la présence d adénome de plus de 1 cm, d adénome villeux, d adénomes multiples ou d autre type d adénome chez un patient de plus de 65 ans ou ayant un contexte familial de CCR ; c) hémoccult annuel suivi de SF tous les 5 ans, en commençant par l hémoccult;ou d) une CT tous les 10 ans. Dès lors, la plupart des recommandations européennes actuelles favorisent le dépistage par hémoccult même si dans certains pays, ce dépistage inclut la coloscopie parmi les techniques prises en charge par les compagnies d assurance ou les autorités de santé publique. Études à la base des recommandations actuelles pour le dépistage par hémoccult L impact de l hémoccult comme test de dépistage du CCR a d abord été évalué lors d études cas-témoins: 6 d entre elles ont démontré une réduction significative de la mortalité allant de 30 % à 80% [8-13]. Ensuite, sur la base d études contrôlées randomisées (ECR) a été recommandée la réalisation d un hémoccult tous les 2 ans chez les sujets âgés de 50 à 75 ans [14-19]. Dans une méta-analyse [15] portant sur 4ECR prospectives [16-19], cette stratégie était associée à une réduction de 16% de la mortalité par CCR (risque relatif [RR],0.84 ; intervalle de confiance (IC) 95 % ). Toutefois, cette métaanalyse [15] incluait une ECR réalisée aux USA [16] et caractérisée par un taux élevé de tests hémoccults annuels positifs, conduisant à un taux de CT de 38%; en outre, dans cette ECR comportant 2 rythmes de dépistage (annuel et biennal), lorsque les tests hémoccult étaient réalisés tous les ans, il existait une réduction de mortalité (RR : 0.67 ; IC 95 %, ), tandis que les tests réalisés tous les 2 ans ne la modifiaient pas (RR,0.95 ; IC 95 %, ); ces deux résultats étant inclus dans cette méta-analyse. Depuis, des données de surveillance à 1,3 ou 5 ans de ces ECR ont été publiées [20-23]. Dans le programme de dépistage aux USA [20,21], une décroissance de 622 Volume 35 - N Acta Endoscopica

3 l incidence cumulée du CCR a été observée 18 ans après le début des inclusions dans l étude, aussi bien lorsque l intervalle entre les tests hémoccult était d un an (RR,0.80; IC 95 %, ) ou de 2 ans (RR,0.83; IC 95 %, ). Dans l étude par hémoccult réalisée tous les 2 ans en Grande Bretagne [22], la mortalité a été réduite de façon significative (RR,0.87;CI 95 %, ) chez les patients inclus depuis 11 ans, mais l incidence du CCR n avait pas diminué (RR,0.99 ; IC 95 %, ). En revanche, dans une étude danoise [22], 13 ans après inclusion des patients, la réduction de la mortalité par CCR était de 14 % avec une signification limite après ajustement des résultats selon l âge et le sexe (RR,0.86; IC 95 %, ), sans diminution d incidence du CCR (RR,1.02 ; CI 95 %, ). Enfin, la diminution de mortalité par CCR n a plus été observée dans le dernier rapport de l essai danois 16 ans après le premier dépistage, avec une réduction non significative du risque relatif de mortalité par CCR (RR,0.89 ; IC 95 %, ) [24]. Somme toute, les ECR montrent que les tests hémoccult réalisés tous les 2 ans ne réduisent pas l incidence du CCR après 11 à 16 ans. La mortalité a été significativement réduite de 16% après 10 ans de dépistage par hémoccult tous les 2 ans, mais après 13 ans de dépistage par hémoccult, le bénéfice est inférieur à celui noté au cours des 10 premières années et disparaît après 16 ans de dépistage. RÉSULTATS DU DÉPISTAGE DU CCR PAR ENDOSCOPIE DIGESTIVE BASSE DANS UNE POPULATION À RISQUE MOYEN La prévention du CCR basée sur la sigmoïdoscopie flexible ou souple (SF ou SS) ou la coloscopie totale (CT) a été évaluée au cours d études ouvertes et d études cas-contrôle. Des ECR sont en cours en Grande-Bretagne, en Italie, et aux USA, conformément aux recommandations de dépistage du CCR de l Union Européenne [3]. Résultas des études ouvertes et des études de cohorte Plusieurs études ouvertes [15-47] de dépistage du CCR par endoscopie ont publié des taux de détection d adénomes et de carcinomes dans une population à risque moyen (Tableaux I et Ibis). La plupart de ces études analysent les résultats de la surveillance par CT mais certaines sont fondées sur la CT après exploration préalable par SF [30,33-35,40]. Néanmoins, aucune de ces études n a fourni des données d incidence et de mortalité observées au décours du suivi (Tableaux I et Ibis). Des adénomes ont été détectés chez 6% à 46% des patients, des adénomes avancés (adénomes tubulo-villeux, ou de taille 1 cm ou en dysplasie de haut degré ou carcinome in situ) chez 2% à 13%, et des carcinomes dans 0.3% à 2.5 % des Auteurs (année) [reférence] TABLEAU I ÉTUDES OUVERTES DE DÉPISTAGE ENDOSCOPIQUE DU CANCER COLORECTAL CHEZ LES SUJETS À RISQUE MOYEN n patients dépistés * critères d inclusion ** Tests effectués (%) Adénome (%) adé. avancé (%) Carcinome (%) Johnson (1990) 90 > 50 ans 88 (97) 23 (26) 2 (2) 1 (1) [25] CT Anamnèse, F(-), P(-) Hémoccult (-) 89/90 Rex (1991) ans 209 (95) 53 (25) 13 (6) 1 (0.5) [26] CT Anamnèse, F(-), P(-) Hémoccult (-) DiSario (1991) ans, H 119 (100) 49 (41) 7 (6) [27] CT Anamnèse, F(-), P(-) Hémoccult (-) 107/119 Lieberman (1991) ans 105 (90) 33 (31) 1 (1) [28] CT Anamnèse, F(20%) Foutch (1991) ans 129 (100) 17 (13) 3 (2.5) [29] CT Anamnèse, F(12%) Foutch (1991) ans 114 (100) 26 (23) 11 (10) [30] SS ±CT Anamnèse, F(-), P(-) Hémoccult (-) Rex (1992) ans 482 (100) 124 (26) 3 (0.6) [31] CT Anamnèse F(-), P(-) Hémoccult (-) Rex (1993) ans 624 (99) 125 (25) 54 (9) 3 (0.6) [32] CT Anamnèse F(-), P(-) Kadakia (1996) 176 > 50 ans 175 (99) 80 (46) [33] SS ±CT Anamnèse, F(-), P(-) Read (1997) (6) 33 (1) [34] SS ±CT 108/SF (+) Wallace (1998) ans 71 (1.6) 1 (0.0003) [35] SS ±CT Anamnèse, F(-) *CT : coloscopie totale ; SS : sigmoïdoscopie souple **H : hommes; Anamnèse F(-) ou P( -) : aucun antécédent familial ou personnel de cancer colorectal; Hemoccult (-) négatif SF (+) patients symptomatiques + adénome > 1 cm; CCR : cancer colorectal Acta Endoscopica Volume 35 - N

4 Tableau I BIS ÉTUDES OUVERTES DE DÉPISTAGE ENDOSCOPIQUE DU CANCER COLORECTAL CHEZ LES SUJETS À RISQUE MOYEN Auteurs (année) n patients dépistés* Critère d inclusion** Tests effectués (%) Adénome (%) Adén. Avan. (%) Carcinome (%) Nicholson (2000) ans 3 (15) [36] CT Anamnèse, F(-) Ikeda (2000) ans, H 3131 (78) 1231 (39) 61 (2) 18 (0.5) [35] CT Anamnèse, F(-), P(-) Rosen (2000) ans 95 (17) 45 (8) [38] CT Lieberman (2000) ans 3121 (98) 1171 (37) 329 (10.5) 30 (1) [37] CT Anamnèse, F(14%) Collett JA (2000) ans 2605(40) 351 (13) 7 (0.25) [40] SS ± CT Anamnèse, F(-), P (-) 302 (98) 38 (13) 17 (6) Imperiale (2000) 1994 > 50 ans 1934 (97) 168 (8,4) 61 (3,1) 12 (0.6) [41] CT Anamnèse, F(?), P(-) Lieberman (2001) ans 2885 (93) 788 (27) 306 (11) 24 (0.8) [42] CT Anamnèse, F(?), P(-) Schoenfeld (2005) ans 1483 (93) 229 (20) 71 (4.8) 1 (0.08) [42 bis] CT Anamnèse P(-), Hémoccult (-) Imperiale (2002) ans 898 (99) 79 (9) 32 (3.5) [43] CT Anamnèse, F(?), P(-) Sung (2003) 505 > 50 ans 476 (95) 117 (25) 63 (13) 4 (0.8) [44] CT Anamnèse, F(-), P(-) Harewood (2003) 5109 moyenne 62 ans, H 467 (5) + [45] CT histologie (?) Wu (2003) 110 (562) Anamnèse, F(-) 40 (7) 2 (0.3) [46] CT (via SS) Hémoccult (-) Betes (2003) ans 2210 (98) 617 (28) 148 (6.5) 11 (0.5) [47] CT Anamnèse, F(-), P(-) * CT: coloscopie totale ; SS : sigmoïdoscopie souple ** H: hommes ;Anamnèse F(-) ou P( -) : aucun antécédent familial ou personnel de Carcinome colorectal +adénome > 1 cm ; CCR : Carcinome colorectal cas. Ces grandes différences dans les taux de détection peuvent être imputées à des variations du schéma des études. Les antécédents familiaux n étaient pas toujours connus ; les patients ayant un antécédent familial de CCR ont été inclus dans certaines études et exclus dans d autres;enfin, quelques études ont inclus exclusivement des patients avec hémoccults négatifs. Une autre source de discordance résulte des variations stratégiques, car dans certaines études, la CT était réservée aux patients porteurs d anomalies objectivées par SF (par exemple, au moins un adénome, un adénome avancé, ou de multiples adénomes). Dans les études incluant un plus grand nombre de patients [40-43,45,47] respectant la définition du risque moyen de CCR et basées sur la CT, les taux de détection étaient respectivement de 10% à 25% d adénomes,5% à 15 % d adénomes avancés, et 0.5 % à 1%de carcinomes. Résultats des études cas-témoins Plusieurs études cas-témoins ont évalué l incidence du CCR et la mortalité chez des patients explorés par SF ou CT (Tableau II). L incidence du CCR était significativement diminuée, de 45 % à 80% après endoscopie basse. En outre, dans 5 études cas-témoins [48-52], la mortalité était diminué de façon significative, de 56% à 75%, après endoscopie digestive basse. En dépit d études contrôlées basées exclusivement sur une rectosigmoïdoscopie rigide [48] ou une SF [49,53,55], et d autres avec SF ou CT [50-52,54], les répercussions de la SF ou de la CT sur l incidence ou la mortalité du CCR sont similaires. Dans des études avec rectosigmoïdoscopie rigide [48] ou flexible [49,55], la réduction de la mortalité par CCR était entièrement imputable à la détection de lésions localisées dans le rectum ou le sigmoïde, objectivées dans les segments au cours de l exploration endoscopique. Dans une étude, la réduction de l incidence était inversement proportionnelle à l intervalle de temps écoulé depuis SF ou CT [54] :la diminution était de 80% chez les patients explorés au cours des 5dernières années et restait significativement diminuée de 59 % pour les patients investigués plus de 10ans auparavant. De façon comparable, dans l étude par SF de Newcomb et al. [55], une réduction significative de 70 % de l incidence du cancer rectosigmoïdien était observée ; cette diminution n était plus significative chez les patients explorés depuis plus de 7 ans. Résultats des études contrôlées L impact de l endoscopie de dépistage avec polypectomie sur l incidence et/ou la mortalité par CCR a fait l objet de plusieurs études contrôlées qui ont utilisé divers schémas d investigation. Dans un premier groupe d études conduites chez des patients provenant d une population hétérogène (risque moyen ou élevé de CCR), tous porteurs d adénome (sousgroupes avec incidence et risque élevé de néoplasie), 624 Volume 35 - N Acta Endoscopica

5 TABLEAU II ÉTUDES CAS TÉMOINS DU DÉPISTAGE ENDOSCOPIQUE DU CANCER COLORECTAL CHEZ LES SUJETS À RISQUE MOYEN Auteur (année) [référence] critère d inclusion* Groupe nombre n RR de CCR ou RR de décès par CCR Selby SR ( ) cas ( ) et 0.80 ( ) (1992) [48] témoins 868 décès par CCR accessible ou inaccessible par RS Newcomb SS ( ) cas ( ), 0.05 ( ), 0.36 ( ) (1992) [49] témoins 206 mortalité par CCR, CCR distal et CC Müller SS ou CT ( ) cas ( ) et 0.44 ( ) (1995) [50] ans témoins a mortalité par CCR versus contrôles a et d témoins d Müller SS ou CT cas ( ) et 0.55 ( ) (1995) [51] 7 to 12 ans/diag témoins incidence du CC et CR Kavanaugh SS ou CT cas ( ) et 0.56 ( ) (1998) [52] ans témoins 3195 incidence et mortalité du CCR hommes Slattery SS cas ( ) et 0.5 ( ) incidence (2000) [53] 10 années/diag témoins 1209 du CCR chez les hommes et femmes ans Brenner SS ou CT cas ( ) et 0.41 ( ) (2001) [54] ans témoins 263 SF ou CT <5 ou >10 années / diagnostic de CCR Newcomb SS ( ) cas ( ) et 0.83 ( ) (2003) [55] ans témoins 1324 CCR proximal et distal diagnostiqués * CT : coloscopie totale ; SS : sigmoïdoscopie souple ; SR : sigmoïdoscopie rigide (année d inclusion), âge du patient * CCR : cancer colorectal; CC : cancer colique; CR : cancer rectal; diag: diagnostic de CCR + contrôles v et d: contrôles vivants et décédés RR : risque relatif (le nombre entre parenthèses indique l intervalle de confiance à 95 %) la polypectomie au cours de la CT a été suivie d une diminution de l incidence du CCR [56-58]. La polypectomie au cours de la CT a été associée à une réduction de l incidence de CCR de 76 % à 98 % comparée à trois groupes témoins historiques [57]. Dans une autre étude [58], des sujets asymptomatiques à risque moyen de CCR, qui avaient subi une polypectomie d un ou plusieurs adénomes, ont été comparés aux contrôles chez lesquels l incidence de CCR avait été estimée en fonction des taux de mortalité par CCR à partir des registres nationaux. Cette comparaison a montré une réduction significative de 66 % (IC 95 %, ) de l incidence du CCR après 10,5 ans de surveillance post-polypectomie. Dans un second groupe d études, plusieurs ECR (Tableau III) ont comparé la SF au test hémoccult [59,64-65 bis,67] ou à l absence de dépistage [60-63,68]. Une de ces études [64,65] comportait aussi un bras CT, et une seule étude, prématurément interrompue, comparait le dépistage primaire par CT à l absence de dépistage [66]. Une seule ECR a déjà publié l impact du dépistage endoscopique sur l incidence du CCR et sa mortalité [60] :l incidence du CCR après surveillance pendant 10 ans était réduite de 80% (RR,0.2;IC 95 %, ) dans le groupe dépisté par SF. Aucune diminution significative de la mortalité par CCR n a été observée, avec respectivement 1 et 3 décès parmi les 400 sujets investigués par SF et les 399 contrôles [69]. Les données relatives à l impact du dépistage par SF sur l incidence et la mortalité du CCR en Grande Bretagne [68], en Italie [63], et aux USA [61,62] devraient être disponibles entre 2006 et 2010 en fonction des périodes d inclusion des patients ( ) en Grande Bretagne, ( ) en Italie, et ( ) aux USA. Résultats des études à stratégies combinées (endoscopie plus hémoccult) Plusieurs études (Tableau IV) ont comparé l impact de la sigmoïdoscopie rigide [70] ou flexible [74] isolément ou combinée au test hémoccult. D autre part,4 études [65 bis,71-73] ont comparé l hémoccult seul à hémoccult associé à la SF. Bien que l association des deux techniques de dépistage améliore les taux de détection des carcinomes [70] ou des adénomes coliques [71,72,74], seules deux études ont rapporté des données de surveillance. Dans une de ces études [70], après une surveillance moyenne de 9ans, l incidence des carcinomes colorectaux était semblable dans les deux groupes (0,9 vs 0,9 par 1000 patients-années) mais il existait une diminution de taux de mortalité à la limite de la signification (0.63 vs 0.36 décès par 1000 patients-années). L autre étude [71] portait sur des périodes de surveillance variant de 24 à 62 mois et n a pas mis en évidence de différence significative de mortalité par CCR entre l hémoccult seul ou associé à la SF. Ces données sont en concordance avec une large étude prospective récente portant sur 2885 patients à risque moyen [42], au cours de laquelle les sensibilités de l hémoccult et de la SF dans la détection du CCR ne s additionnaient pas. Ainsi, la sensibilité du diagnostic de néoplasie avancé était de 70 % avec la SF seule et de 76 % par l association SF plus hémoccult. Acta Endoscopica Volume 35 - N

6 Auteurs (années) [référence] TABLEAU III ÉTUDES CONTRÔLÉES RANDOMISÉES DU DÉPISTAGE ENDOSCOPIQUE DU CANCER COLORECTAL CHEZ LES SUJETS À RISQUE MOYEN Critère d inclusion* n patients n inclus (%)** Découverts à l inclusion Adénome Adénome avancé Carcinome Brevinge ans (42) 5% 2.3% 0.3% (1997) [59] SS vs Hémoccult % 0.5 % 0.05% Thiis-Evensen ans (81) 7% 35% 0% (1999) [60] suivi de13 ans % SS vs NS Gohagan ans (77) 0% (2000) [61] suivi de 23 ans % Bresalier SS à 0 et 3 ans vs NS (2002) [62] Segnan ans (58) 11 % 10.8 % 3.4 % 0.5 % (2002) [63] SS vs NS % Segnan ans (23) 4.4 % 0.34% (2002) [64] SS vs Hémoccult % 0.26 % Segnan ans (27) 4.4 % 0.43% (2004) [65] SS vs Hémoccult vs CT % 0.13% Segnan ans (29) 0.1 % 1.5% 0.30 % (2005) [65 bis] Hémoccult vs SS (28) 6.9 % 5.3% 0.30 % vs SS+Hémoccult (28) Winawer ans (81) 17% 5% 1% (2002) [66] CT vs NS 553 Gondal ans (67) 21% 8.7% 2.8 % 0.2% (2003) [67] SS vs SS+Hémoccult % 8.0% 2.6% 0.2% UK-FSS Trial ans (71) 12% 4.7% 0.3% (2003) [68] SS vs NS *SS : sigmoïdoscopie souple; NS : pas de dépistage ; CT : coloscopie total; Hémoccult; **pourcentage de patients dépistés par endoscopie, Antécédent familial de CCR TABLEAU IV ÉTUDES CONTRÔLÉES RANDOMISÉES DU DÉPISTAGE COLORECTAL PAR LA SIGMOÏDOSCOPIE FLEXIBLE SEULE OU COMBINÉE À L HÉMOCCULT Auteurs (année) Participation Patients dépistés Carcinome Adénome Mortalité [référence] Groupe# % n n n Winawer* SR (31) 0,63 décès (1993) [70] SR + Hémoccult (31) 0,36 décès SF (+) Rasmussen Hémoccult (14)** 14 décès*** (1999) [71] SS + Hémoccult (72)** 11 décès*** ans, SF (-) Berry Hémoccult (4)** (1997) [74] SS + Hémoccult (26)** ans, SF (-) Verne Hémoccult (1998) [72] SS+Hémoccult ans, SF (-) Hoff SF (284)** (2003) [73] SS + Hémoccult (258)** *essai contrôlé non randomisé #SS : sigmoïdoscopie flexible ; SR : sigmoïdoscopie rigide ; Hémoccult; SF (-): aucun symptôme ** adénome 10 mm *** décès par cancer colorectal après 24 à 62 mois de suivi cancer incident après dépistage décès par 1000 patient-années (p <0.05) après 9 années de suivi Bien qu aucune étude n ait comparé jusqu à présent la stratégie endoscopique et non endoscopique dans le dépistage du CCR, les deux stratégies ont été utilisées dans les mêmes zones géographiques par le même groupe d investigateurs [75]. Les rendements en terme de détection des lésions ont été comparés pour l hémoccult tous les deux ans pendant 10 ans vs l hémoccult associé à un seul examen par SF. Néan- 626 Volume 35 - N Acta Endoscopica

7 moins, aucune donnée relative à l incidence et la mortalité par CCR n a été recueillie. Les taux de détection du CCR étaient respectivement de 0,99 % et 0,66 % avec les deux stratégies et de 2,3% et 3,3% ( P <0.01) pour les adénomes à haut risque en ne tenant compte que des individus testés (analyse perdépistage). Lorsque les individus invités au dépistage étaient analysés (en intention de dépister), les valeurs correspondantes étaient respectivement 0,65%vs 0,27 % ( P <0.002) et 1,5%vs 1,3%, pour le cancer et les adénomes à haut risque. De plus, deux études réalisées en Grande Bretagne peuvent être confrontées : l une est basée sur l hémoccult tous les deux ans pendant 11 ans [17,22], et l autre sur une seule exploration par SF entre 55 et 64 ans [68]. L endoscopie a détecté 10 fois plus d adénomes (1.5 % vs 12.5 %) et deux fois plus d adénomes de plus de 10 mm (1.2% vs 2.4 %) ; les taux de détection de CCR étaient semblables (0.52% vs 0.35%). Récemment, un dernier rapport d ECR appliquant différents programmes de dépistage a été publié [65 bis] :bien que la fréquence finale des néoplasmes n ait pu être comparée dans 3des 4 bras de l étude (hémoccult seul, SF seule, SF suivie d hémoccult, choix du patient entre l hémoccult ou une unique SF), le risque relatif (RR) d adénomes avancés dans le dépistage par SF comparé à l hémoccult a été de 3,6 (IC à 95 %: ). QUELLE EST LA MEILLEURE MÉTHODE D EXPLORATION ENDOSCOPIQUE DIGESTIVE BASSE POUR LE DÉPISTAGE DU CCR? Rectosigmoïdoscopie flexible ou souple versus coloscopie totale (SF vs CT)? Dans le cadre d un dépistage à l échelle d une population, l alternative CT vs SF a des répercussions financières à prendre en compte. Aussi est-il important, quelle que soit la méthode, de définir les taux exacts de faux négatifs du dépistage du CCR. Plusieurs études ont déterminé les taux de tumeurs proximales (adénome ou adénome avancé) basées sur la présence de lésions coliques distales détectées par SF (Tableaux V et V bis). Dans ces études portant sur des sujets à risque moyen de CCR, les adénomes avancés proximaux étaient plus fréquents chez les patients porteurs d adénomes distaux que chez ceux qui en étaient dépourvu [41,88-91,93]. Les adénomes proximaux ont été observés chez 1,5%à 4,8% des patients exempts de lésions distales et chez 8%à 13% des patients porteurs d adénomes distaux. Les adénomes proximaux avancés chez les sujets à risque moyen de CCR représentent 18 % [93],52% [89],46% [41], et 54 % [88] de la totalité des adénomes avancés détectés par dépistage. TABLEAU V TAUX DE RÉCIDIVE ET RISQUE RELATIF D ADÉNOME PROXIMAL OU D ADÉNOME PROXIMAL AVANCÉ SELON LA NATURE DE LA LÉSION AU NIVEAU DISTAL Auteurs (années) [référence] Patient n Critère d inclusion % adénome proximal, adénome proximal avancé * selon le polype distal Age, procédé, Aucun sexe, indication HP Ad. Tubuleux Ad. Villeux Ad. < 1cm Ad. 1cm Ad avancé Achkar 162 > 50 ans, SS ±CT (1988) [76] H 76 %, SF (-) Foutch 129 > 50 ans, CT (1991) [77] H 99 %, SF (-) Rex ans, CT (1991) [78] H 71%, SF (-) Lieberman ans, CT (1991) [79] H 100 %, SF (-) Rex ans, CT [80] Brady 162 > 50 ans, SS ±CT 11,9 14,3 42 (1993) [81] H 76 %, SF (-) Zarchy 226 > 60 ans, SS ±CT * 1,4 12,5 4,2 10,3 (1994) [82] H 63 %, SF (-) Kadakia 175 > 50 ans, SS ±CT (1996) [83] H 60 %, SF (-) Read 3496, SS ±CT (1997) [84], SF (-) Wallace ans, SF ±CT 0-5,4 7,9 (1998) [85] H 71%, SF (-) Sciallero ans, CT (1997) [86] H 55 %, SF (88 %) H: pourcentage d hommes parmi les patients ; CT : coloscopie totale ; SS : sigmoïdoscopie flexible ; SF (-) : Absence de symptôme indiquant une nécessité d endoscopie digestive basse *étude rapportant le pourcentage d adénomes avancés et proximaux polype hyperplasique Acta Endoscopica Volume 35 - N

8 TABLEAU V BIS TAUX DE RÉCIDIVE ET RISQUE RELATIF D ADÉNOME PROXIMAL OU D ADÉNOME AVANCÉ PROXIMAL SELON LA NATURE DE LA LÉSION AU NIVEAU DISTAL Auteurs (années) Patient Critère d inclusion % adénome proximal, adénome proximal avancé * selon le polype distal [référence] n Age, sexe, Aucun indication, procédé HP Ad. Tubuleux Ad. Villeux Ad. < 1 cm Ad. 1 cm Ad avancé Schoen 981 > 35 ans, SS ±CT * - 3,2 5,7 3,4 5,7 5,9 (1998) [87] H 63 %, SF (45 %) Lewin 2972 > 50 ans, *4,8 11,7 4,1 3,9 (1999) [88] H 61%, SF (-), CT Lieberman 3196 > 50 ans, CT *3,7 5,1 9,4 13,2 8,7 13,3 (2000) [89] H 97%, SF (-) Imperiale 1994 > 50 ans, CT *1,5 4,0 7,1 11,5 (2000) [41] H 59 %, SF (-) Hammer ans, CT *4,1 8,2 22,1 (2000) [90] H 49 %, SF (±) Ikeda à 57 ans CT *0,8 1,3 6,0 (2000) [91] H 100 %, SF (-) Gondal 1833 > 50 ans, SS ±CT (2003) [92] H 62 %, SF (-) * Pinsky ans SS ±CT *4,8 3,5 4,3 11,7 4,3 11,5 11,7 (2003) [93] H 61%, SF (-) Betès 2210 > 40 ans, CT *1,4 0 4,2 15,9 (2004) [94] H 75%, SF (-) H: pourcentage d hommes parmi les patients ; CT : coloscopie totale ; SS : sigmoïdoscopie souple ; SF (-) : Absence de symptôme indiquant la nécessité d endoscopie digestive basse * étude rapportant le pourcentage d adénomes proximaux ou avancés, polype hyperplasique Bien que les lésions au niveau distal (rectum et sigmoïde) découvertes en cours de CT aient été assimilées à celles découvertes en SF, deux études de sujets à risque moyen, masculins [42] et féminins [42 bis], ont montré que 66 % des hommes et seulement 35% des femmes porteurs de néoplasmes avancés auraient été détectés si la SF avait été utilisée comme seule technique de dépistage. Une méta-analyse [95] a montré que le risque relatif d adénome proximal avancé était 2,8 fois plus élevé (IC 95 %, ) chez les patients porteurs d un adénome distal mais n était pas significativement accru (RR,1.63 ; IC 95 %, ) chez ceux qui étaient porteurs de polypes hyperplasiques au niveau distal. Ainsi, une analyse multivariée a été effectuée dans 5 études, afin de déterminer les facteurs prédictifs d adénome avancé proximal chez les sujets à risque moyen de CCR [88,93,96-98]. Dans une de ces études [88], un âge supérieur à 64 ans, des antécédents familiaux de CCR après 55 ans, et la présence au niveau distal d adénome tubulo-villeux ou d adénomes multiples étaient associés à la présence d adénome proximal avancé. Cependant, les résultats de deux études ne peuvent aider à définir les indications de CT après SF car leur analyse multivariée a soit exclu les patients dépourvus d adénome distal [88], soit inclus uniquement les patients présentant un adénome distal [97]. Malgré l observation d adénomes proximaux respectivement chez 35%et 20 % des patients avec ou sans adénome distal, et en dépit d un risque accru d adénome proximal (RR, 1.8 ; IC 95 %, ) chez les patients porteurs d adénomes distaux non avancés de taille inférieure à 9 mm, la présence d un adénome distal de moins de 9 mm n était pas associée à un risque accru d adénome avancé proximal synchrone (6% des patients porteurs et 5,5%dépourvus d adénome distal, RR,1.1 ; IC 95 %, ); le seul facteur de risque indépendant de développement d un adénome avancé proximal identifié par analyse multivariée [98] était le sexe masculin (RR, 1.3; IC 95 %, ). Dans une autre analyse multivariée [93], le risque relatif de développer un adénome proximal avancé était augmenté uniquement chez les patients porteurs d un adénome distal volumineux (RR, 2.6; IC 95 %; ) ou villeux (RR, 2.7; IC 95 %; ) mais aucunement chez les sujets porteurs d un seul petit adénome tubuleux distal (RR, 1.05; IC 95 %, ). Pour mieux définir les critères prédictifs, un index a été établi, utilisant des données provenant d une étude de dépistage par CT réalisée chez 1994 individus à risque moyen de CCR ; les résultats ont été validés grâce à une autre cohorte prospective portant sur 1031 individus examinés de façon successive [96]. Des scores furent attribués à un certain nombre de critères tels que adénome distal avancé ou non avancé (polype hyperplasique, adénome < 1 cm, adénome avancé, scores respectifs: 1,2, et 3), sexe (mâle : score 1), et âge (55 à 65 ans: score 1 à 3). La probabilité de détecter un adénome avancé proximal variait de 0,43% à 27,8%, selon le score total. La probabilité de trouver un adénome avancé proximal dans trois catégories était respectivement 0,68% (score total 0-1),2,11 % (score total 2-3), et 10,0% (score total 4-7), dans la cohorte utilisée pour établir l index et 0,40%, 1,92%, et 3,79%dans la deuxième cohorte de validation. Parmi les patients avec un polype distal, un adénome distal, ou un score de la catégorie intermédiaire ou élevée, les taux de détec- 628 Volume 35 - N Acta Endoscopica

9 tion d adénome proximal avancé étaient respectivement de 49 %, 39%, et 92%. Selon cette étude et cet index, la CT peut être un examen approprié chez les patients dont les scores indiquent un risque élevé (score 4 à 7): chez ces sujets, le taux de détection d adénome avancé est de 61%. Par conséquent, la CT après SF serait indiquée chez 19 % des patients après SF qui réunissent les critères suivants : homme de plus de 65 ans ou homme de plus de 55 ans porteur d un adénome tubulaire de taille inférieure à 10 mm ou de polypes hyperplasiques, homme porteur d un adénome avancé, femme de plus de 65 ans avec polype hyperplasique, femme de plus de 60 ans avec adénome de taille inférieure à 10 mm, ou femme de plus de 55 ans avec adénome avancé. Dans le programme PLCO (dépistage de cancer de la prostate, du poumon, colorectal et ovarien) [93], si seuls les patients porteurs d adénome distal avancé (ADA) étaient soumis à une CT, 37 % des patients avec adénome avancé auraient été diagnostiqués et 16% de sujets dépourvus d adénome avancé aurait eu une CT. Les valeurs auraient été de 58 % et 36 % pour les patients avec ADA ou les hommes de plus de 65 ans et de 77 % et 69%pour les patients avec ADA ou les hommes et femmes de plus de 65 ans. Fréquence et rythme de l endoscopie digestive basse pour le dépistage du CCR Des recommandations ont été proposées pour la fréquence des endoscopies digestives basses après un premier dépistage chez les sujets à risque moyen de CCR. Aux USA, on recommande une SF tous les 5ans [7] sur la base d une étude cas-témoins au cours de laquelle une diminution significative de la mortalité par CCR a été observée pendant les 5 ans après rectosigmoïdoscopie mais qui disparaissait pour des intervalles plus longs [48,50,55]. Aux USA, il est également proposé un intervalle de 10 ans entre les CT [7], bien qu une étude où les 2 CT étaient immédiatement et successivement répétées a montré que jusqu à 6% et 22 % des patients étaient porteurs d adénomes avancés ou d adénomes méconnus lors de la première CT [99-101]. En outre, la proportion des patients porteurs d adénomes méconnus après une première CT était de 16%, 30 % et même 48 % lorsque aucun, 1 ou 2 polypes avaient été repérés lors de la CT [99]. Par conséquent, cet intervalle de 10 ans ne s applique pas aux patients avec antécédents d adénome mais plutôt à ceux à risque moyen soumis à un programme de dépistage. Chez les patients avec antécédent d adénome, les études prospectives multivariées ont démontré une augmentation significative du risque d adénome ; ce risque était multiplié par 1,6[102], 1,9 [103], ou 2,7 [104] chez les patients ayant des antécédents de plus de 2 ou 3 adénomes. Le risque de récidive d adénome était 1,25 fois plus élevé par adénome détecté lors de la première CT [105]. Ainsi, chez les patients à risque élevé après un suivi de 5 ans, ce risque de récidive néoplasique varie de 7,9%à 40,9%[106]. Plusieurs études ont évalué le taux de détection des néoplasies par une seconde exploration endoscopique basse après une première SF ou CT utilisée comme moyen de dépistage du CCR chez des individus à risque moyen (Tableau VI). Toutefois, peu d études [107,112] ont inclus exclusivement des patients asymptomatiques à risque moyen de CCR TABLEAU VI LÉSIONS OBSERVÉES AU COURS D UNE SECONDE SIGMOÏDOSCOPIE OU COLOSCOPIE TOTALE APRÈS UN PREMIER EXAMEN ENDOSCOPIQUE NÉGATIF CHEZ DES PATIENTS À RISQUE MOYEN DE CANCER COLORECTAL Auteurs (années) Critère* Patients inclus pour Adénome Lésions découvertes après 2 e examen Facteur de risque [référence] d inclusion 2 e examen/1 er examen (%) adénome 1 cm Carcinome RR (95 % IC) Riff 50 ans 258/ (4) (1990) [108] 1 an, SS ±CT Rex 50 ans 259/ (6) 0 0 âge 60 années (1994) [100] 3,5 années, SS 3,76 (1,17-12,2)** Krevsky 40 ans 69/202 5 (7) (1994) [109] 16 mois, SS Squillace ans 29/? 12 (41) / 29 saignement rectal (1994) [110] 5,75 ans, CT avant 1 er examen Neugut ans 99/ (24) 70 / 99 symptômes (1995) [111] 3 années, CT avant 1 er examen Rex ans 154/ (27) 1 0 (1996) [112] 5,5 années, CT Schoen ans 9317/ (3) 44 6 hommes 1,7 (1,3-2,2)** (2003) [113] 3 années, SS fumeur 1,6 (1,0-2,5)** Douia-Rose# 50 ans 72373/ âge 60 années (2004) [114] 4,2 années, SS 20 vs 13/10 5 personnes-années * âge des patients à l inclusion dans l étude, temps écoulé entre les 2 examens endoscopiques; CT : coloscopie totale ; SS : sigmoïdoscopie souple ** risque relative (intervalle de confiance 95 % [IC95 %]) d avoir un adénome découvert à CT # étude basée sur le registre CoCaP ( ) et sur le registre du «Kaiser Permanente Prepaid tumour» ( ) Acta Endoscopica Volume 35 - N

10 dépistés par CT ; les taux de détection ont été respectivement de 27 % et de 0,5% pour les adénomes et ceux de diamètre supérieur à 1 cm au cours de la deuxième CT [112]. Pour les adénomes de plus d un cm, ce taux varie jusqu à 5 à 10% en fonction des lésions initialement vues [107]. Le faible risque d adénome chez les patients après dépistage par CT initial négatif (deux coloscopies) a été récemment établi dans une étude de 7604 individus à risque moyen de CCR. Le taux annuel de récidive lors de l examen suivant (c est-à-dire la troisième exploration par CT)était égal à 7,2%, 19,3%, et 22,9%pour les adénomes dans les trois groupes définis par le diagnostic initial (aucun adénome chez 5069 patients, un adénome chez 2142 patients, et un adénome avancé chez 393 patients), et 0,21%, 0,64%, et 1,88 % pour les adénomes avancés [115]. Chez des individus à risque moyen de CCR, le taux de détection des adénomes lors de la seconde SF réalisée 3 ans [113],4,2 ans [114], ou 5 ans [116] après la SF initiale varie de 3% à 7%. Les taux de détection pour les adénomes, les adénomes avancés et les carcinomes 3 ans après la première exploration étaient respectivement de 3%, 0,4%, et 0,06 %; après 5 ans, ils étaient respectivement de 8%, 1%, et 0% [113,116]. Dans l étude de cohorte CoCaP [114], au cours de la période , l incidence du CCR distal durant la première, la seconde et la quatrième année après une première SF négative (pas de polype) était respectivement de 2,8, 10,7, et 13,0 pour patients-années, tandis que dans l étude de Schoen [113], l incidence était de 22,9/ patients-années pendant les trois premières années qui suivaient une SF négative. Morbidité consécutive à l exploration colique par endoscopie pour le dépistage des sujets à risque moyen Les principaux effets secondaires analysés cidessous et consécutifs à l endoscopie du tractus digestif bas sont la perforation et l hémorragie, l un et l autre accrus après polypectomie. Coloscopie totale Après CT avec ou sans polypectomie, les taux de perforation sont respectivement de 0,41 % et 0,17% [117]. Dans une étude récente portant sur CT, le taux global de perforation était de 0,19 %, et 40% des perforations étaient survenues après polypectomie [118]. Toutefois, ces études n ont pas été accomplies chez des patients à risque moyen de CCR dans le cadre d un dépistage. Dans une ECR de dépistage du CCR effectuée aux USA [66], aucune complication n a été observée chez 547 patients randomisés en vue d une CT. Trois études ouvertes [41,44,89] de dépistage par CT chez des patients à risque moyen de CCR ont rapporté respectivement des taux de perforation de 0 pour 505 patients, 0 pour 1463 patients, et 1 pour 1994 patients ; la chirurgie n était nécessaire dans aucun cas et un saignement est survenu respectivement chez 1,6, et 3 patients, mais n a nécessité ni intervention, ni transfusion. Dans une étude ciblée de façon spécifique sur le taux d effets secondaires associés au dépistage par CT chez des individus à risque moyen de CCR [119], aucun des 3196 patients n a présenté de perforation, tandis que 7 patients (0,22 %) ont eu une hémorragie dont une a nécessité une intervention chirurgicale. En somme, l ensemble des effets secondaires associés à 7158 dépistages par CT a consisté en une perforation (1/10000) ne nécessitant pas d intervention chirurgicale et 17 (2/1000) cas d hémorragie après polypectomie justifiant des transfusions chez un patient et une intervention chirurgicale chez un autre. Sigmoïdoscopie flexible Les taux d effets secondaires après SF varient de 1/ [117] à 1/ explorations [118]. Ces études n ont pas concerné des individus à risque moyen de CCR. Une étude récente chez des patients à risque moyen a donné un taux d effets secondaires après dépistage par SF de 7/ explorations: il s agissait de 2 cas de perforation sur diverticulose du sigmoïde, et de saignement justifiant des transfusions. Un infarctus du myocarde est survenu dans les 4 semaines après l exploration chez 33 des patients ; ce taux n est pas supérieur à celui survenu au cours des 48 semaines suivantes (0.8 %) [120]. Dans 4 programmes de dépistage évaluant la SF dans le dépistage de sujets à risque moyen [62,63,68, 92,93], les taux de perforation et de saignement étaient les suivants : 1 et 12 sur explorations, 1et 10 sur explorations, 3 et 0 sur explorations, et 0 et 0 sur examens. Ainsi, après dépistage par SF, les risques cumulés de perforation étaient 4/ et 2/10000 pour les hémorragies coliques. Une intervention chirurgicale a ainsi été nécessaire chez 3 patients (2/ ). Dans ces ECR de dépistage de CCR par SF, une CT a été réalisée après diagnostic initial de néoplasie. Le nombre de CT dans ces 4 programmes de dépistage [62,63,68,92,93] était respectivement de 2.131, 775, 7.975, et Tous les cas de perforation et de saignement sont survenus après polypectomie. Par conséquent, le dépistage par SF suivi de CT, était associé à un taux d effets secondaires (perforation et saignement) de 48/ soit 35/ alors que le taux par CT en première intention était de 210/ Acceptabilité et faisabilité de l endoscopie digestive basse pour le dépistage du CCR Les données relatives à l acceptabilité et la perception de l endoscopie par le patient sont extrêmement rares en particulier dans le cadre des endoscopies de dépistage chez les sujets à risque moyen de CCR. Perception du dépistage ou du risque de CCR D une façon globale, le degré d appréhension de la SF s avère de loin inférieur à celui de la CT et de l endoscopie du tractus digestif supérieur [121]. Toutefois dans cette étude, respectivement 95 % et 99 % des patients explorés par endoscopie du tractus digestif supérieur et CT, avaient bénéficié d une sédation 630 Volume 35 - N Acta Endoscopica

11 consciente intraveineuse, contre seulement 13% des patients explorés par SF. La perception des examens par les patients a été évaluée dans des études contrôlées randomisées de dépistage du cancer par SF [63,68]: 3% à 5% des patients ont relaté des douleurs vives et 2% à 20 %, un inconfort très supérieur à celui attendu. Six mois après l exploration, 98 % des patients se déclaraient satisfaits de la méthode de dépistage et 97% étaient prêts à la recommander à leur famille et leurs amis. Une autre étude prospective a été entreprise en Australie chez des individus à risque moyen âgés de 50 à 75 ans [122]. Après informations des avantages et désavantages des différentes stratégies de dépistage du CCR, 12% des participants choisirent l absence de dépistage et 56% (n=164) l ont accepté après arbitrage entre les bénéfices et inconvénients du dépistage ; ces 164 participants ont estimé que la réalisation de 853 CT était acceptable dans la prévention d un seul décès par CCR. Taux d acceptabilité du dépistage Dans les ECR de dépistage du CCR [63,68] et dans une analyse spécifiquement consacrée à l évaluation des raisons de l acceptation ou du rejet du dépistage [102], 60 % des participants se dirent prêts à accepter le dépistage et 75% d entre eux (45 % de la population cible) ont participé au dépistage. Les taux d acceptabilité et de participation évaluées dans la même région géographique ont été de 40% pour la SF plus hémoccult, 55 % pour hémoccult seul, et 90% pour hémoccult répété chez les participants qui ont accepté le premier test [75]. Dans une ECR en cours [65], l acceptabilité était meilleure pour l hémoccult (29%) que pour la SF (27 %, P <0.03) ou la CT (22 %, P <0.001). Toutefois, le rapport final de cette ECR [65 bis] incluant un groupe avec choix du patient entre l hémoccult et une seule exploration SF, le taux global d acceptabilité était de 27 %, et identique dans le groupe hémoccult seul (28%) ou SF unique (28%). Le choix des patients était comparable et respectivement de 14,6% vs 12.5 % pour l hémoccult et la SF. Dans les ECR évaluant l hémoccult [14,17, 18,20], les taux de participation lors du premier test étaient respectivement de 89 %, 53%, 67 %, et 53%, ainsi que de 60 %, 38%, 46%, et 38% pour l ensemble des tests de dépistages par hémoccult. Dans les études de dépistage par SF [59-61,65,67,68,93], les taux de participation étaient respectivement de 42%, 81 %, 77 %, 58 %, 27 %, 67 %, 71% et 83%. Dans une analyse ciblée sur l acceptabilité du CT et de la coloscopie virtuelle (coloscopie par CT scan) [123,124], la CT était moins fréquemment choisie comme méthode en vue d un dépistage ultérieur (50% vs 41 %) [123]. Bien que les patients ne manifestaient aucune préférence pour l un ou l autre moyen de dépistage ultérieur (46% vs 41 %) [124], 61% et 62 % [124], des patients trouvèrent que ces méthodes d explorations étaient plus supportables que prévu et 42% ont décrit que la préparation du côlon était la principale cause d inconfort. Toutefois, dans une étude de population [125] de dépistage par coloscopie virtuelle, CT, ou par une des deux méthodes choisies par le patient, les taux de participation étaient respectivement de 18 %, 16% et 17%. Par conséquent, les taux de participation varient considérablement selon les études, en particulier de la stratégie d invitation et de sollicitation. Dans les ECR de dépistage par hémoccult pendant 10 ans ou SF unique, qui est un bon indicateur de la véritable acceptabilité et faisabilité, les taux de participation étaient comparables et variaient respectivement de 53% à 89 % et de 42% à 83%. Facteurs prédictifs de l acceptabilité Bien que la présence d antécédents familiaux n ait augmenté l adhésion au dépistage par CT que chez 16% des 655 patients avec antécédent de CCR ou adénome au premier degré; bien que ni les modalités de surveillance, ni la stratégie de dépistage n ont été décrites dans cette étude, un adénome chez un parent du premier degré (dont 259 avec adénome de plus de 10 mm) ne semble pas accroître la compliance vis-àvis du dépistage endoscopique [126]. Dans une autre étude incluant 496 sujets, un antécédent familial de néoplasie colique a eu peu d influence sur les taux d acceptation chez les patients avec ou sans antécédent familial, les taux d acceptation était de 58 % vs 50% pour l hémoccult, 24% vs 20 % pour la SF, et 32 % vs 17% pour la CT [127]. Néanmoins, l acceptabilité est influencée par la quantité d informations fournies concernant les avantages et inconvénients des méthodes de dépistage de même que sur le degré de compréhension de l information par ces patients. Ainsi, dans des interviews de 146 sujets à risque moyen, 45 % des participants ont préféré l hémoccult; toutefois, ce choix s est modifié après l explication des résultats en terme de valeurs prédictives positives et négatives et 47% ont préféré l hémoccult associé à la SF [128]. Les taux d acceptation de la SF sont supérieurs chez les sujets masculins caucasiens tandis que 72 % des 202 femmes africano-américaines n étaient pas prêtes à suivre les recommandations relatives au dépistage par SF [129]. Ainsi, les femmes sont moins compliantes que les hommes pour le dépistage par SF [130]. Les facteurs associés à l acceptation du dépistage par SF sont: recourir à un endoscopiste du même sexe que le patient, avoir une longue période de prise en charge par le médecin généraliste, bénéficier d une contribution élevée de la part du tiers payant, et enfin fournir au patient une information adéquate concernant l absence de symptômes initiaux au début du CCR. Une étude en population réalisée en Pennsylvanie entre 1999 et 2001 a évalué les facteurs prédictifs d acceptation de la CT et de la SF chez patients [131]. Les taux de participation à la première CT ou SF étaient respectivement de 63 % et 60 %. Les facteurs liés à la participation étaient : le sexe féminin (0.95 ; IC 95 %, ) et une recommandation par le médecin de réaliser plutôt la CT que la SF (1.08; IC 95 %, ). La participation était diminuée (0.87; IC 95 %, ) chez les sujets avec antécédent familial dont l assiduité aux visites Acta Endoscopica Volume 35 - N