Bon usage des endoprothèses coronaires thérapeutiques (DES)

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1 Bon usage des endoprothèses coronaires thérapeutiques (DES) Journée de formation APHAL 9 Juin 2015 Charlotte POULAT Service Pharmacie Stérilisation Interne en pharmacie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2 Contexte DES remboursés en sus des groupes homogènes de séjour Remboursement fixé par la Liste des Produits et des Prestations Remboursables définie par l assurance maladie Indications de poses sont demandées dans le cadre du CBU Informations non disponible facilement dans beaucoup d hôpitaux Produit traceur dans le cadre du CBU en Alsace

3 Objectifs Répondre au CBU Evaluer le bon usage des DES selon les recommandations de la Liste des Produits et des Prestations Remboursables

4 Matériel et méthode Étude rétrospective: octobre à décembre 2014 Référentiel = LPPR Extraction de la liste des poses de DES (Logiciel Cardio Report ) Validation par cardiologue référent Validation d emblée des patients pour lesquels au moins une de ces informations est présente: - Diabète - Lésion supérieure à 15mm - Diamètre de l artère concernée <3mm Sélection des dossiers pour lesquels: - l indication n était pas enregistrée - la pose était réalisée sur le tronc commun - le nombre de stent par patient était>3 - ceux pour lesquels aucune indication évidente n était présente (pas de diabète, ni de lésion>15mm ou de diamètre<3mm) Révision des dossiers (Logiciel DxCare ): Utilisation d une fiche de recueil validée par un cardiologue

5 Information patient Type de stent implanté Nombre de stent implanté Indication et justification si nécessaire

6 Extraction des données du logiciel Cardio Report Pré-remplie pour l étude CBU par le cardiologue référent Date Examen Diabète Description Artère Non 01/10/2014 diabétique STENT ACTIF XIENCE XPEDITION mm IVA I Motif implantation Indication stent actif Diamètre Longueur Validité Systématique (élective) Non renseigné Diabète 01/10/2014 manquant Non 02/10/2014 diabétique Non 02/10/2014 diabétique Non 03/10/2014 diabétique Non 03/10/2014 diabétique Non 03/10/2014 diabétique STENT ACTIF XIENCE XPEDITION 2.50 X 23 MM Diagonale 1 STENT ACTIF PROMUS PREMIER 3.00 x 32 mm CD I Thrombose STENT ACTIF PROMUS PREMIER 3.50 x 08 mm CD I STENT ACTIF PROMUS PREMIER 2.50 x 20mm Marginale 2 STENT ACTIF PROMUS PREMIER 2.75 x 24 mm STENT ACTIF PROMUS PREMIER 3.00 x 28 mm Cx II Tronc commun Systématique (élective) Non renseigné 2, groupe 1A (LPP validée) Résultat incomplet Exception, autre 3,5 8 0 Systématique (élective) Systématique (élective) Systématique (élective) groupe 1A (LPP validée) 2, groupe 1A (LPP validée) 2, groupe 1A (LPP validée) Diabète (traitement 03/10/2014 per os) STENT ACTIF RESOLUTE INTEGRITY mm IVA II Systématique (élective) groupe 1A (LPP validée) 2, Diabète (traitement 03/10/2014 per os) STENT ACTIF RESOLUTE INTEGRITY mm IVA I Systématique (élective) groupe 1A (LPP validée) 3, Colonne renseignée par le cardiologue sans cohérence évidente avec la LPPR

7 Résultats 402 DES posés du 1 er Octobre 2014 au 31 Décembre 2014 (CardioReport ) Indication validée d emblée : 248 DES (62%) Dossiers non revus Aucune indication évidente: 154 DES (38%) Révision des dossiers (79 patients) (compte rendu d angioplastie Dx Care ) Indication validée : 102 Non conformité finale = 13% Indication non validée : 52 (13%) - Pas d indication à un stent actif: 34 DES (8%) - Nombre de stent par patient injustifié : 18 DES (5%)

8 Résultats Non conformités rencontrées: Nombre de stents par patient Plus de 3 stents par patient sans notion de dissection occlusive : 6 patients Plus de 2 stents sur la même artère sans notion de dissection occlusive : 18 patients Pas d indication LPPR au DES Type de DES utilisé Nobori (2 patients) ou Resolute Integrity (4 patients) sur le tronc commun Biomatrix pour une resténose intrastent de stent nu: 1 patient Aucune indication à un DES: 27 cas Stents implantés sur l IVA proximale : 8 cas Aucune donnée pouvant justifier la pose de DES: 21 cas

9 Type de stent implanté Xience Xpedition Promus premier Integrity Resolute Biomatrix Flex Nobori Taxus Element Insuffisance coronaire imputable à des lésions de novo des artères coronaires natives chez certains sous-groupes à risque de resténose : - Patient diabétique - Vaisseaux atteint : diam < 3mm LPPR LPPR LPPR LPPR LPPR LPPR - Lésions > 15mm Lésion pluri tronculaire de novo des artères coronaires natives accessible à l angioplastie et lorsque le risque chirurgical est élevé* : - Patient diabétique - Vaisseaux atteint : diam < 3mm Lésions > 15mm Occlusion coronaire totale (au-delà de 72h) dans la situation ou il y a preuve de l ischémie et lorsque la lésion apparait franchissable avec un taux de succès raisonnable LPPR LPPR LPPR LPPR LPPR LPPR LPPR LPPR LPPR NON NON LPPR Sténose du tronc commun gauche non protégé LPPR LPPR NON NON NON LPPR Première resténose intrastent clinique de stent nu LPPR LPPR LPPR NON NON LPPR Première resténose intrastent clinique de stent actif concernant des lésions de plus de 10mm de longueur LPPR LPPR NON NON NON NON Indication restrictive pour Integrity Resolute, Nobori et Biomatrix Flex

10 Discussion 87% de conformité par rapport à la LPPR 13% de cas non conformes La littérature indique que le DES peut être utilisé en 1 ère intention dans toutes les indications * L implantation des DES se fait selon l anatomie du patient et pas toujours selon la LPPR Anatomie des lésions nécessite parfois 2 stents sur la même artère (artère coudée entre 2 lésions) Plusieurs lésions simultanées peuvent entrainer la nécessité de plus de 3 stents par patient * 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization.the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

11 Discussion La double anti-agrégation étant nécessaire dès la pose d un DES, les cardiologues n implantent que des DES chez un patient en ayant besoin d au moins un. Des études indiquent que l implantation systématique d un DES sur l IVA proximale est plus sure (moins d effets indésirables cardiaques majeurs) et n expose pas le patient à plus de risque que l implantation de stent nu * * Jones DA, Rathod KS, Gallagher S, Weerackody R, Knight CJ, Rothman MT, Mathur A, Jain AK, Timmis AD, Wragg A. Deployment of drug-eluting stents for isolated proximal lad disease is associated with lower major adverse cardiac events and no increase in stent thrombosis when compared with bare metal stents: a 5-year observational cohort study. Catheter Cardiovasc Interv May;81(6):E doi: /ccd Epub 2012 Nov 14.

12 Discussion Autres évaluations de bon usage en France CHU Toulouse: en 2009, 14,8% hors référentiel Haute Normandie: 22% hors référentiel en % des stents ne répondaient pas à une indication de stent actif 18%: l indication justifiait le choix d un stent actif mais le choix de la gamme ne correspondait pas aux indications LPPR Bourgogne: 17% hors référentiel en 2012 Grenoble: 19% hors LPPR en 2009 (longueur du stent, diamètre des lésions, resténose de stent nu)

13 Conclusion Ce travail a permis de renforcer le partenariat entre cardiologues et pharmaciens Des outils sont mis à disposition par certains laboratoires pour reprendre les indications LPPR de chaque DES Tableau mis à disposition en salle opératoire pour aider les cardiologues Partialité? Difficultés éprouvées par les cardiologues à appliquer la LPPR car elle est plus restrictive que la littérature Quelle réactivité de la mise à jour?

14 Merci pour votre attention