Cahier d observation registre CRAC : Liste des invariants et des variables (données cliniques, procédurales et de suivis)

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1 Cahier d observation registre CRAC : Liste des invariants et des variables (données cliniques, procédurales et de suivis) Invariants Variables Identification du séjour Numéro centre Numéro unique patient (non identifiant) Numéro de (unique) Initiales Date de Heure de début numéro Les deux 1 ère lettres du nom /1 ere lettre prénom hh:mn Code des Indications SCA ST+ SCA et ST - avec troponine + SCA ST- avec troponine - Angor instable (sans modif ECG) Angor stable Asymptomatique à test positif Angioplastie programmée Contrôle MIMI ACR Choc cardiogénique (hors ST+) Coro d évaluation Bilan cardiopathie Trouble du rythme (hors ST+) Bilan pré TAVI Bilan pré op / valvulopathie Bilan pré op / CV non valvulaire Bilan pré op / chirurgie non cardiaque Suivi transplanté cardiaque Autre Type d'examen Coronarographie, angioplastie ou coronarographie + d angioplastie Données patient Date de naissance Age Sexe Taille Poids BMI (body mass index) Caractère d'urgence de l'examen Provenance Statut vital du patient Mois / année ans Masculin / Féminin cm kg Calculer à partir de poids / taille programmé / urgent Domicile (entrée directe) / Service d'urgence / USIC / SMUR / Autre Vivant / Décès / Perdue de vue V04.1 1/6

2 Date du Décès Cause du décès ATCD Angioplastie coronaire Pontage aorto-coronaire IDM (infarctus du myocarde) AVC Cause cardiovasculaire / non cardiovasculaire / inconnu Insuffisance rénale Non / I rénale modérée (creat < 200) / I rénale sévère (créat > 200) / Dialysée /? Pathologie vasculaire FEVG (fraction d éjection VG) > 50 % / % / % / <30% / FEVG? Facteurs de risque Diabète Non diabétique / DNID / DID /? Hypercholestérolémie /? Tabagisme Non fumeur / tabagisme actuel / ancien fumeur / Tabagisme? HTA /? Hérédité coronaire /? Statut Clinique statut angineux Pas d angor /angor stable / SCA ST- / SCA ST + /? Ischémie documentée si stable (hors SCA) Killip Assistance circulatoire coronarographie Technique Pas d ischémie documentée / modif ECG / Scinti + / test d effort + / écho stress + / élévation enzyme / Scanner + / IRM + / Echo + / Holter + / FFR + / Test non réalisés / Ischémie autre I (normal) / II (sub OAP) / III (OAP) / IV (Choc) Non / CPBIA / Impella / ECMO / CPBIA + ECMO / Impella + ECMO / Lucas / Autre Abord artériel principal Radiale G / Radiale D / Fémorale G / Fémorale D / Humérale G / Humérale D / cubitale G (Ulnaire G) ou / Cubitale D (Ulnaire D) / autre /? Taille du désilet Fermeture artérielle Ventriculographie /? si ventriculographie FEVG? % Lésions (>50%) 4 / 5 / 6 / 7 / 8 French / Autre Compression manuelle ou band / Angioseal / Vasoseal / Exoseal / Perclose /Starclose / Prostar / Femoseal / Duett / Proglide / autre Localisation lésion TC / IVA 1 / IVA 2 / IVA 3 / Dg 1 / Dg 2 / Cx 1 / Cx 2 / Cx 3 / Mg 1 / Mg 2 / Bx / CD 1 / CD 2 / CD 3 / IVP / RVP / Pont saphene / Pont mammaire / Autre Site précis Ostium / Proximale / Moyenne / Distale / Tronc / Premiere branche / Seconde branche / Tronc post / Tronc ant / Pre-vertebrale / Postvertebrale / Post-vertebrale et premammaire / Thoracique / Cervicale / Extracranienne / Intracranienne / Intradurale V4 / Proximal V1 / Moyenne V2 /Distale V3 / Post-mammaire / Anastomose proximale= / Tiers proximal / Tiers moyen / Tiers distal / Anastomose distale / Anastomose laterale / Site precis manquant Nature de lésion de novo / échec angioplastie / resténose ballon / resténose IS nu / resténose IS actif / resténose sans precision / resténose IS BVS / autre % sténose 50 % / % / % / % / Occlusion Si occlus : Ancienneté occlusion Aigüe <24h / Aigüe par stent / récente <1 mois / < 3mois / > 3 mois (CTO) /? V04.1 2/6

3 Traitement(s) proposé(s) Pas de traitement / Traitement médical / Angioplastie / Traitement chirurgical / Valvuloplastie ou TAVI / chir valvulaire / chir valvulaire+pontage / revascularisation hybride / pontage / staff médico-chirurgical / Test ischémique / Autre TC (tronc commun) > 50 % Pontage > 50 % OCT / IVUS réalisé O /N FFR /? nbr d'artère(s) dilatée(s) nbr de site(s) dilaté(s) nbr stent(s) implanté(s) Longueur total de stents par artère Syntax Score Global mm calculer pour chaque lésion dilatée (si angioplastie) Diamètre lésion Longueur lésion si TIS, quel stent? TIMI initial 0 / 1 / 2 / 3 /? si oui résultat sous hyperhémie % Thromboaspiration <2 mm / <2.5 mm / 2.5 mm / 3 mm / 3.5 mm / 4 mm / 5 mm < 10 mm / mm / 20 mm Liste des stents précédemment implantés dans centre / NP Ballon seul /? Ballon actif /? Stent nu /? Stent actif /? Stent biodégradable /? Rotablator /? TIMI final 0 / 1 / 2 / 3 / no reflow /? Résultat ATL Résultat Angiographique pour chaque stent implanté UPN (unique product number) Référence code barres Description stent Succès (TIMI 3 et SR < 50 %) / intermédiaire / échec Coro normal / lésion <50% / Lésion mono / Lésion bi / lésion tri / TC isolée localisation stent TC / IVA 1 / IVA 2 / IVA 3 / Dg 1 / Dg 2 / Cx 1 / Cx 2 / Cx 3 / Mg 1 / Mg 2 / Bx / CD 1 / CD 2 / CD 3 / IVP / RVP / Pont saphene / Pont mammaire / Autre Diamètre stent mm Longueur stent type de stent fabricant stent contraste / dosimétrie Contraste type Quantité Temps de scopie PDS mm BMS / DES / BVS en cc mn cgy.m2 V04.1 3/6

4 Air Kerma cumulé Traitements (si ATL ou ST+) mgy Anticoagulant PO pré Non / AVK / Pradaxa / Xarelto / Eliquis / Autre /? Aspirine pré /? AAP (anti-agrégeant N / Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor / Ticlopidine / Cangrélor / autre /? plaquettaire) autre qu aspirine pré AGP (anti-glycoproteine) pré Non / Integrilin / Agrastat / Reopro / Autre /? Anticoagulant IV pré Non / HNF / HBPM / Héparine + HBPM / Héparinoide / Bivalirudine / Fondaparinux / Autre /? Aspirine /? AAP (anti-agrégeant N / Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor / Ticlopidine / Cangrélor / autre /? plaquettaire) autre qu aspirine AGP (anti-glycoproteine) Non / Integrilin / Agrastat / Reopro / Autre /? Anticoagulant IV Non / HNF / HBPM / Héparine + HBPM / Héparinoide / Bivalirudine / Fondaparinux / Autre /? Suivi H (si ATL ou ST+) Date de sortie établissement Décès H TIS (ARC) Revascularisation programmée IDM (ESC) AVC non Hémorragie grave (BARC > ou = 3) Traitement anticoagulant suivi H Jj/mm/aaaa / Non applicable / Non applicable Non / Type1 / Type 2 /Type 3 / Type 4a / Type 4b / Type 5 /? / Non applicable Pas d AVC / AVC sans précision / AVC hémorragique / AVC ischémique / Non applicable /? Non ou <3 / BARC 3a / BARC 3b / BARC 3c / BARC 4 / BARC 5a / BARC 5b / Non Applicable Aspirine / Non applicable? AAP autre qu aspirine (pré cathétérisme) Non / Ticlopidine / Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor / Non applicable /? Anticoagulant PO Non / AVK / Pradaxa / Xarelto / Eliquis / Autre / Non applicable /? Si ST+<24h : IEC ou AA2 / Non applicable /? BB / Non applicable /? Statines / Non applicable /? FEVG 40 % / > 40% / Non applicable /? Rééducation CV / Non applicable? Suivi 1 an Complications 1 an V04.1 4/6

5 Décès 1 an / Non applicable /? TIS / Non applicable /? Revascularisation programmée non Revascularisation sur lésion cible IDM (ESC) AVC Hémorragie grave (BARC > ou = 3) Traitement anticoagulant 1 an ATL / PAC / Non applicable /? Non / Resténose ballon / Resténose ballon actif / Resténose IS stent nu / Resténose IS stent actif / Resténose IS biodégradable / Thombose / Non applicable Non / Type1 / Type 2 /Type 3 / Type 4a / Type 4b / Type 5 /? / Non applicable Pas d AVC / AVC sans précision / AVC hémorragique / AVC ischémique / Non applicable /? Non ou <3 / BARC 3a / BARC 3b / BARC 3c / BARC 4 / BARC 5a / BARC 5b / Non Applicable /? Aspirine / non applicable /? AAP autre qu aspirine (pré cathétérisme) Durée bithérapie Anticoagulant PO Données supplémentaire pour registre ST + < H24 DEBUT PRESUME DOULEUR Date Douleur Heure Douleur APPEL PATIENT appel SAMU (par patient ou proche) si oui Date appel SAMU Si oui Heure Appel SAMU Code Postal lieu appel / Douleur Date de FMC Heure de FMC Date 1 er ECG qualifiant Heure 1 er ECG qualifiant Non / Ticlopidine / Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor / Non applicable /? Jamais / < 1 mois / 1 à 3 mois / 4 à 6 mois / 7 mois à 12 mois / > 12 mois / Non applicable /? Non / AVK / Pradaxa / Xarelto / Eliquis / Non applicable / Autre O/N/? 1er INTERVENANT (= FMC = médecin avec 1 er ECG qualifiant) FMC = first médical contact 1er INTERVENANT, Qui? 1er HOPITAL d'accueil SAMU 15-SMUR / pompiers / SOS médecin / médecin généraliste / cardiologue traitant / service des urgences / service hospitalier / Ambulance / USIC / autre Etablissement hospitalier (Liste hôpitaux spécifique à la région) 2ème INTERVENANT après FMC 2ème INTERVENANT après SAMU 15-SMUR /pompiers / SOS médecin / médecin généraliste / cardiologue 3ème INTERVENANT après FMC V04.1 5/6

6 3ème INTERVENANT après 4ème INTERVENANT après FMC 4ème INTERVENANT après 5ème INTERVENANT après FMC 5ème INTERVENANT après Mode de transport Transport d'arrivée dans CathLab Clinique ST + Localisation ischémie Revascularisation ST+ Date admission hôpital coro Heure admission hôpital coro Fibrinolyse si oui Date Fibrinolyse si oui Heure Fibrinolyse si non, raisons si pas d'atl, causes si ATL date du passage du guide guide heure du passage du SAMU 15-SMUR /pompiers / SOS médecin / médecin généraliste / cardiologue SAMU 15-SMUR /pompiers / SOS médecin / médecin généraliste / cardiologue SAMU 15-SMUR /pompiers / SOS médecin / médecin généraliste / cardiologue SAMU terrestre / SAMU héliporté / Brancard via USIC / Brancard via SAU Antérieur / Latéral / Inferieur / Circonférentiel / NP Angio primaire / pas de critère ECG / délais trop longs / Contre-indication / Sans précision reperfusion spontanée / ATL non propice / hors délai / autre V04.1 6/6