La place du coroscan est elle aux urgences? Alexis Jacquier Sce Radiologie CHU Timone APHM

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1 La place du coroscan est elle aux urgences? Alexis Jacquier Sce Radiologie CHU Timone APHM

2 H 65 ans HTA, surcharge pondérale Consulte pour gène thoracique Pas de troponine Pas de modif de l ECG Épreuve d effort, écho de stress normales retour à domicile Réadressé par son cardiologue pour un coroscan

3 Coroscanner IVA cx

4 FFR positive sur IVA et CX

5 Douleur thoracique aux urgences : Challenge diagnostique 5,5 M patients / an aux USA Seuls environ 13% : ischémie myocardique 2 à 5% de SCA non diagnostiqués Angor instable non diagnostiqué 15% STEMI à 2 mois, risque mortalité x 2 Bhuiva et al. NCHS Data Brief 2010 Budge et al. Cardiol Research Practice 2011

6 Ex: Grace Score de risque pre-test Rechercher une autre cause Patient stable Le doute persiste ESC guidelines 2015 Roffi et al. Coronarographie en urgence

7 Performance du coroscanner Score calcique Coro scanner

8 Score calcique Acquisition sans produit de contraste Irradiation minime 0.7 et 1 msv Coût: 33 euros euros Objectif: calcul de la quantité de calcifications coronaires ( athérome) Lien entre le score ca et le risque d événements coronaires

9 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin. London: NICE, 2010).

10 Homme de 44 ans Pas de facteur de risque Antécédent familiaux de maladie coronaire Précordialgie Tropo ECG - Sportif Score Duke : intermediate probability (low range) CT performed first Calcium Score CACT

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12 Obj: évaluer l apport du score calcique au coroscanner. Ca score = 0 n élimine pas une CAD On ne peut pas ce basé uniquement sur le score calcique si on veut exclure la maladie Pursnani et al. Circ Cardiovasc Imaging 2015

13 Coroscanner Acquisition avec 90cc d iode Irradiation 2-6 msv Coût: 39 euros euros 6min Objectifs: Rechercher la présence de sténose coronaires Classer les patients en mono, bi ou tri tronculaire (cad sténose >=50% sur un, deux ou trois tronc)

14 Valeur prédictive négative du scanner > 97%: peu de faux négatif

15 Patient adressé pour précordialgie Objectifs été de comparer les techniques fonctionnel et anatomique Un ct et un examen fonctionnel Neglia et al. Circ CVI 2015

16 Le Scanner présente la meilleure précision diagnostique avec une aire sous ROC de 0.91

17 Examen réalisés la journée pendant les jours de semaines Hoffman et al NEJM 2012

18 On va plus vite mais pas mieux (pas de différence en terme de MACE) Mais augmentation des examens complémentaires Plus d irradiation à cout équivalent

19 Meta-analyse d études randomisés Objectifs: Évaluer le scanner versus prise en charge classique dans la douleur thoracique aigue Population 3266 pts: 1869 pts coroscan et 1397 prise en charge classique Conclusions: Diminution du coût et de la durée d hospitalisation en urgence Augmentation de 2% de coronarographie Augmentation de 2% de patient revascularisé

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21 Chez la femme le coroscanner fait mieux que les examens fonctionnels Moins de faux positifs Plus sensible et plus spécifique pour la détection d événements Pagidipati et al. JACC 2016

22 Risque de lésion radio induite accru chez la femme glande mammaire Objectifs: diminué au maximum d irradiation de l acquisition

23 Adapter l irradiation à la patiente Acquisition retrospective Acquisition prospective ASiR VEO 8 msv 2 msv Adaptation des constantes d acquisitions : 120kv 80kv / 3.3 la dose 100kv 80kv / kv 100 kv / 1.7 Matériel lourd moderne: reconstruction itérative= diminution de 40% de la dose délivré Rôle du radiologue +++

24 Cheezum et al Circ 2014 Examen normal Pas de sténose mais plaque Surveillance au long court Examen positif doit être considéré comme SCA

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27 Risk of Cardiac Accident vs. Results of CT Annual Event Rates Stratified by Cardiac Computed Tomography Angiography Result Percentage of annualized event rates for combined major adverse cardiac events (MACE), death (all-cause), myocardial infarction (MI), and revascularization (Revasc) Hulten et al JACC 2011

28 Pas de différence en terme de pronostique Pas de différence de cout Moins d irradiation avec le CT

29 Dedic et al. JACC 2016

30 Le scan n identifie pas plus de patients atteint de coronaropathie Mais diminue le nombre d examen complémentaire demandé donc réduction du cout

31 Mais pas de modification sur la durée d hospit

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33 JAMA 2012 Objectifs: déterminer si la FFRct est capable d évaluer le caractère fonctionnel d une sténose. Méthodologie : non réalisable ailleurs que dans le core lab acquisition scan normal, modélisation des paramètres physio et mesure de la concentration du PDC

34 ST-, tropo -, patients stables Prise en charge dans les 24 à 48H Pas de douleur depuis plusieurs heures Préparation nécessaire Niveau de preuve I Niveau de preuve IIa

35 Prise en charge aux urgences Equipe pluridisciplinaire: urgentiste radio cardio Structure dédié: Chest Pain Unit Bio marqueur: Troponine ultrasensible Imagerie: Scanner Importance de la clinique+++ sélection des patients

36 Place du coroscan Patient stable prise en charge en semi-urgence Risque pré test faible ou intermédiaire Elimine la maladie coronaire Classer les patients : pas de lésions, Athérome non sténosants sténoses >50%