DOSSIER D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION 2015

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1 INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS Centre Hospitalier et Universitaire de Dijon 12 Boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny BP DIJON CEDEX Site internet : http//: DOSSIER D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION 2015 PERIODE D INSCRIPTION : Du lundi 5 janvier 2015 au vendredi 30 janvier 2015 Fiche d inscription à imprimer pour retour à l Institut de Formation si inscription Tout dossier incomplet sera retourné au candidat, charge à lui de le compléter et de le renvoyer dans les délais d inscription. 1

2 Votre dossier d inscription devra comprendre les pièces indiquées de 1 à 5 : 1. La fiche d inscription aux épreuves de sélection (page 3 de ce dossier) complétée lisiblement (en majuscules), datée et signée. 2. La photocopie recto-verso de votre pièce d identité en cours de validité (photocopie claire et lisible). (Pour les candidats étrangers : carte de séjour en cours de validité ou visa concours) 3. Une photocopie du diplôme ou du titre vous permettant de vous inscrire, selon les indications ci-dessous : Si vous êtes en classe Terminale en : certificat de scolarité (précisant la série du baccalauréat préparé). Si vous passez le baccalauréat en candidat libre : attestation délivrée par le rectorat justifiant votre inscription aux épreuves du baccalauréat en qualité de candidat libre. Si vous êtes en possession d un titre d admission suivant : diplôme du baccalauréat (le diplôme et non le relevé de notes) ou d un titre admis en équivalence du baccalauréat. autorisation de vous présenter au concours délivrée par la commission de présélection de l ARS. diplôme homologué au niveau IV avec justificatif de son homologation portant la date de la parution au Journal Officiel (justificatif à demander auprès de l organisme qui vous a délivré ce diplôme). Si vous êtes inscrit à la première année commune aux études de santé, fournir l attestation d inscription ou l attestation de validation (avec notes) des unités d enseignement de la première année commune aux études de santé. Si vous êtes titulaire du diplôme d Etat d aide médico-psychologique et que vous justifiez de trois ans d exercice équivalent temps plein à la date du début des épreuves vous devez fournir : diplôme, certificats des employeurs attestant de l exercice professionnel avec les dates et le pourcentage du temps de travail. Si vous êtes titulaire du diplôme d Etat d aide-soignante ou d auxiliaire de puériculture et que vous justifiez de 3 ans d exercice équivalent temps plein à la date du début des épreuves, vous devez fournir : diplôme, certificats du ou des employeurs attestant de l exercice professionnel en qualité d aide-soignant, d auxiliaire puéricultrice indiquant de façon précise les dates et le pourcentage du temps de travail. Si vous êtes titulaire d un diplôme d infirmier obtenu hors Union Européenne : diplôme et relevé du programme des études traduction en français des documents originaux curriculum vitae lettre de motivation 4. 3 timbres autocollants d affranchissement pour lettre prioritaire à 0,76 (tarif au 1 er Janvier 2015). 5. Un chèque d inscription de 105 euros libellé à l ordre du Trésor Public du C.H.U. de Dijon, daté et signé avec votre nom et prénom au dos. 2

3 Tous les documents demandés doivent être fournis en format A4. Les documents non demandés seront détruits. Avant d adresser votre dossier à l institut de formation en soins infirmiers, vous vérifiez que celui-ci soit complet pour permettre votre inscription : Fiche d inscription remplie et signée Photocopie recto-verso de la pièce d identité, Photocopie des diplômes, attestations ou autres documents demandés. Chèque de 105,00 3 timbres autocollants d affranchissement Vous réunissez toutes ces pièces non agrafées dans une enveloppe de format A4 que : ou vous envoyez par courrier à : Institut de Formation en Soins Infirmiers (Dossier sélection 2015) 12 Boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny BP DIJON CEDEX vous déposez à l institut de formation lors des permanences prévues les : Lundi 12, 19 et 26 janvier 13 H 30 à 16 H 30 Mardi 13, 20, 27 janvier 13 H 30 à 16 H 30 Jeudi 8, 15, 22 et 29 janvier 9 H 00 à 12 H 30 Vendredi 9, 16, 23 et 30 janvier 9 H 00 à 12 H 30 Le vendredi 30 janvier 2015, les dossiers seront reçus à l IFSI jusqu à 16 h et pour les envois par courrier, le cachet de la poste fera foi (30 janvier minuit). N.B. : Le montant des droits d inscription reste acquis à l institut même si le candidat ne se présente pas aux épreuves de sélection. 3

4 INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS CHU DIJON FICHE D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION 2015 A déposer uniquement dans les horaires de permanences ou à retourner par courrier affranchi AVANT LE VENDREDI 30 JANVIER 2015 MINUIT (LE CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI). N de dossier Cadre réservé à l'ifsi. ETAT CIVIL : Nom de naissance Nom d usage Prénoms Sexe Féminin Masculin Nationalité Française Autre, précisez Date et lieu de naissance Adresse (numéro, rue) Code postal et ville Téléphone (obligatoire) Fixe Portable STATUT ACTUEL : Etudes actuellement suivies : Salarié (précisez votre emploi et l employeur) : Pôle Emploi Préparation aux épreuves de sélection Autre, Précisez TITRE D INSCRIPTION : Catégorie DROIT COMMUN (1 seule case à cocher) Candidat inscrit en classe de terminale, série : Titulaire du baccalauréat : Série : et année : Titre homologué au niveau IV : Titulaire du diplôme d accès aux études universitaires : Candidat retenu par la commission de présélection de l ARS ou en attente de résultat. Catégorie DISPENSE (1 seule case à cocher) Candidat titulaire du diplôme Aide-soignant ou Auxiliaire de puériculture justifiant d un exercice professionnel de 3 ans au 14 mars Candidat titulaire du diplôme Aide médico-psychologique justifiant d un exercice professionnel de 3 ans au 14 mars Candidat titulaire d un diplôme infirmier hors Union Européenne. Candidat ayant validé la PACES (Première Année Commune aux Etudes de Santé) ou en cours de validation. Candidat titulaire du Diplôme d Etat Masseur Kinésithérapeute, Ergothérapeute, Pédicure-Podologue, Manip. Electro Médicale. Etudiant en médecine admis 2 ème Année du 2 ème cycle des études médicales. Etudiant Sage-femme ayant validé la 1 ère année de la 1 ère phase. DEMANDE DE 1/3 TEMPS MEDICAL : OUI NON Autorisation émanant de la Maison Départementale du Handicap et Engagement d acceptation des conditions d aménagement mises en œuvre par l IFSI de Dijon à fournir en même temps que le dossier d inscription. Publication de mon nom dans les listes de résultats sur internet (http//: J autorise Je n autorise pas Je soussigné(e), atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés sur ce document et avoir pris connaissance des informations sur les épreuves de sélection. A LE Signature 4

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