Fiche d inscription été 2017

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1 Fiche d inscription été 2017 Nom et prénom de l enfant: Date de naissance (Année/Mois/Jour) : Sexe: M F Année scolaire complétée? Adresse: Ville: Code postal: Téléphone de résidence: Information du père Nom et prénom : Occupation: Téléphone cellulaire: Téléphone au travail: Adresse courriel: Information de la mère Nom et prénom : Occupation : Téléphone cellulaire: Téléphone au travail: Adresse courriel:

2 Fiche santé été 2017 Renseignements médicaux importants (convulsions, périodes d'inconscience ou autres): Allergies alimentaires ou environnementales : Oui Non Spécifiez les allergies et la façon dont elles se manifestent: Y a-t-il un médicament pour contrôler ses allergies: Oui Non Si oui, quel est son nom et comment doit-on l administrer? Numéro d'assurance maladie: Poids: Taille: En cas d urgence (personne autre que les parents) Nom et prénom: Lien avec l enfant: Téléphone de résidence: Téléphone au travail: Téléphone cellulaire:

3 Statistiques Par quel moyen avez-vous entendu parler de notre camp? Cocher Nom du référent Parents ou amis École Site internet Facebook CRDP Autres *Soyez un intervenant Vous avez référé un jeune? Son inscription au camp vous donne la chance de voir votre inscription remboursée. Oui Non Si oui, quel est sont nom? * On peut aussi intervenir, en aimant notre page Facebook et en la partageant. Y a-t-il des choses que nous devrions savoir à propos des apprentissages de votre enfant? Quels sont les intérêts de votre enfant? Quels jeux récréatifs votre enfant aime-t-il?

4 Le paiement se fera soit: Modalités de paiement (Paiement total exigé) Par courrier au 50 Racine Ouest, Chicoutimi, Qc, G7J 1E2 En personne en prenant rendez-vous au préalable au Frais d'inscription: 20$ Camp: 270$/semaine ou 70$/jour La fiche d inscription ainsi que le paiement total sont exigés avant le 1 er Juin Les places étant limitées: premier arrivé, premier servi. Le paiement est effectué en argent comptant ou par chèque personnalisé à l ordre de Caroline Tremblay. La confirmation de l inscription se fera seulement lorsque le dossier sera complet (fiche d inscription dûment complétée ainsi que la totalité du paiement). Semaine du 14 au 18 août Semaine du 21 au 25 août Lundi 14 août Mardi 15 août Mercredi 16 août Jeudi 17 août Vendredi 18 août Lundi 21 août Mardi 22 août Mercredi 23 août Jeudi 24 août Vendredi 25 août Choix Montant Total: $ Frais d'inscription: +20$ Grand total: $

5 Conditions 1-Les inscriptions se font en tout temps, jusqu au 1 er juin 2017 inclusivement. Confirmation d'inscription: Seulement les dossiers complets seront traités (fiche d'inscription avec la totalité du paiement). Suite à la réception de votre dossier, nous vous ferons parvenir par courriel la confirmation ainsi qu'un reçu officiel. 2-Le nombre de places est limité: premier arrivé, premier servi. 3-Annulation par le client: -Pénalité de 15%, plus de 36 jours avant la date du début du camp choisi. -Pénalité de 25%, de 22 à 35 jours avant la date du début du camp choisi. -Pénalité de 50%, de 15 à 21 jours avant la date du début du camp choisi. -Aucun remboursement, 14 jours et moins avant la date du début du camp choisi. 4-Annulation par Le Sage Apprenti : Une activité peut être annulée dans le cas d un manque d inscription. Tous les frais seront donc remboursés. 5-Le Sage apprenti ne détient aucune assurance accident. Le Sage Apprenti se dégage donc, de toutes responsabilités en cas d'accident entraînant des dommages corporels ou matériels. Notre police d'assurance responsabilité civile ne couvre pas la majorité des accidents survenant sur sa propriété. 6-Conservez votre confirmation d inscription. C est aussi, votre reçu de fin d année. Aucun autre document ne vous sera envoyé. 7-Il est défendu d apporter tout appareil électronique (cellulaire, lecteur MP3, ipod, jeux vidéo portatifs, etc.). Le Sage Apprenti n assume aucune responsabilité dans le cas de vol, de perte de biens ou d argent). 8-L intervenante devra connaître le nom de la personne qui viendra chercher le jeune, s il diffère de celui des parents. À noter: Un enfant peut être retiré du camp, en tout temps, advenant un comportement violent ou autre qui perturberait le groupe.