Rétrécissement Mitral. Marc-Alain BILLÈS Hôpital Cardiologique C.H.U BORDEAUX

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1 Rétrécissement Mitral Marc-Alain BILLÈS Hôpital Cardiologique C.H.U BORDEAUX

2 Rappels Définition: rétrécissement mitral obstacle au flux sanguin antérograde de l OG vers le VG par limitation diastolique d ouverture de la valve Surface valvulaire normale: 5 à 6 cm² Généralement symptomatique si: - surface < 1.5 cm 2 / < 1.0 cm 2 /m 2 - sévère si < 1.0 cm 2

3 Rappels Épidémiologie : - sujet jeune : RM pur - sujet âgé: lésions + complexes Étiologie : - RAA atteinte dégénérative (RM rare / peu serré) - congénital

4 RM Echo - Diagnostic positif

5 2D: Incidences parasternales : grand / petit axes précision des lésions de l appareil valvulaire mitral FMA FMA FMP FMP

6 2D : Parasternale Grand Axe Feuillets valvulaires: - épaissis - limitation d ouverture des 2 feuillets - aspect «en dôme» - forme / morphologie / mobilité /calcif Grande valve mitrale : - «gonflement» du feuillet en diastole vers SIV aspect en «genou» ou «en crosse de hockey» - bombement systolique vers OG - partie moyenne: souple, mobile - extrémité figée

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8 2D : PSGA / PSPA Petite valve mitrale : rétractée, rigide, peu mobile, mouvement passif Commissures : symphyse commissurale Appareil sous valvulaire: cordages rétractés ou non (mesurer longueur: normale >1 cm), piliers Diamètre de l orifice (PSPA): étude de l entonnoir mitral, du bord libre planimétrie

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10 Ecartement inter-valvulaire

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12 RM: mobilité / souplesse valvulaire

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14 Calcifications en échocardiographie - «Echos brillants, pluristratifiés» - Diagnostic par excès - Calcification cône d ombre cas du RM: localisation des calcifications ( )

15 2D: incidences apicales Orifice valvulaire Appareil sous valvulaire Valve tricuspide Cavités droites SIA VD OD SIA OG OG

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18 Etude des cordages

19 RM: lésions associées Autres valves: étiologie rhumatismale Oreillette gauche: - dilatation - thrombus - contraste spontané - auricule: dimensions, vitesses HTAP, dilatation cavités droites

20 Temps-Mouvement 2 D GVM PVM TM

21 Diagnostic TM GVM: aspect «en créneau», réduction de l amplitude d ouverture, diminution pente EF (voire abolition A) PVM: cinétique paradoxale (symphyse commissurale), réduction de l écart intervalvulaire EE (<20 mm)

22 RM: écho TM

23 RM: 2D / TM

24 Doppler Accélération du flux, 4C ++ Doppler couleur: jet de type «bec bunsen», zone de convergence hémisphérique

25 Doppler Doppler pulsé: sommet entonnoir mitral, flux accéléré élargissement enveloppe spectrale, décroissance morphologie du flux, onde A de faible amplitude (ou absente = FA) Doppler continu+++: courbe de vitesse pleine

26 Doppler continu

27 RM : place de l ETO Appareil sous-valvulaire Commissures Oreillette gauche auricule: thrombose / CS Septum inter-auriculaire Insuffisance mitrale

28 ETO

29 ETO par voie transgastrique: mesure des cordages

30 Thrombus auricule

31 Diagnostic de sévérité du RM

32 Diagnostic de sévérité du RM Degré de sténose Lésions associées ETT ETO Echo d effort

33 Degré de sténose en ETT 2D: - Surface par planimétrie: serré si < 1.5cm² très serré si < 1.0 cm² - score de remaniement: score de Wilkins TM: pente EF < 15 mm/s écart inter-valvulaire EE <15 mm N.B.: dilatation OG = mauvais critère de gravité

34 RM: surface - planimétrie - P.S/P.A. : balayages répétés - site de mesure: limite «entonnoir» - proto diastole - gains au plus bas - zoom - moyenne de 5 mesures

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38 Surface par planimétrie :limites Echogénicité Choix site de mesure Calcifications Sténose sous-valvulaire (surestimation: PHT> planimétrie) Commisurotomie (sous-estimation)

39 RM: échographie 3D

40 Score d évaluation de l appareil mitral 4 paramètres : - mobilité 4 grades / paramètre Wilkins, Br Heart J: 1988; 60: épaisseur valvulaire - appareil sous-valvulaire - calcification

41 Score de Wilkins: mobilité grade 1: valve très mobile, seule l extrémité des feuillets a un mouvement réduit grade 2: les portions basale et moyenne du feuillet ont une mobilité normale grade 3: la valve continue à avoir un mouvement antérieur en diastole venant essentiellement de sa base grade 4: pas de mouvement antérieur des feuillets en diastole

42 Score de Wilkins: épaisseur valvulaire grade 1: épaisseur normale des feuillets (4 mm) grade 2: parties moyennes des feuillets d épaisseur normale; épaisseur augmentée des bords libres (5 à 8 mm) grade 3: épaississement étendu à tous les feuillets (5 à 8 mm) grade 4: épaississement considérable de tout le tissu valvulaire (8 à 10mm)

43 Score de Wilkins: appareil sous-valvulaire grade 1: épaississement minime, juste au-dessous des valves grade 2: épaississement des cordages s étendant au premier tiers de la longueur grade 3: épaississement jusqu au tiers distal des cordages grade 4: épaississement et rétraction étendue jusqu aux muscles papillaires

44 Score de Wilkins: calcifications grade 1: une simple surface de brillance grade 2: plusieurs brillances disséminées sur le bord des valves grade 3: brillance étendue jusqu à la partie moyenne des valves grade 4: brillance étendue à la plupart du tissu valvulaire

45 Doppler: Degré de sténose en ETT - gradient moyen (DC, au moins 3 mesures, 5-6 si FA): serré si gradient moyen > 8 mm Hg limites: Fc >120, débit cardiaque diminué ou augmenté, IM (augmentation du gdt moy), FA - surface mitrale par PHT (Pressure Half Time) - surface mitrale par équation continuité

46 RM: gdt moyen = Intégrale TempsVitesse vitesse VG OG ITV temps

47 RM: surface /PHT (Pressure Half Time ) / T½ = temps de diminution de 1/2 du gradient initial protodiastolique Formule de Hatle: - constatation: RM = T ½ allongé - RM de 1 cm2 : T 1/2 # 220 ms SM = 220 / T ½ problème: proportionnel à compliance AV ( Cn ) et au gradient proto diastolique ( Po ) SM = 11.6 x Cn x Po / Cc x T ½

48 Surface par PHT vitesse V max VG V max / 2 OG PHT / T½ temps

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50 Doppler continu

51 Surface par PHT : limites Pente non linéaire Tachycardie: onde A précoce Flutter FA Commissurotomie mitrale: variation compliance A-V surestimation Elévation PTDVG : IAo - RAo - HVG CM ischémique IM

52 RM: Surface/équation de continuité Principe : débit mitral = débit aortique Equation : SM = ITV Ao x S Ao / ITV M

53 Surface RM: équation de continuité S Ao Q M = QAo Q Ao = S Ao x ITV Ao ITV Ao ITV m Q M = SM x ITVm = S Ao x ITV Ao SM = S Ao x ITV Ao ITV m

54 Surface/équation de continuité : limites Limites: - IM ++ ( ITV SM : sous estimation) - IA débit pulmonaire - mesure S Ao - FA Intérêt: post dilatation per-cutanée

55 Zone de convergence

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57 Q = 2 π r 2 x Va xα/ 180 V max

58 PISA RM : Proximal Isovelocity Surface Area - zone d aliasing: échelle vitesse (Va: cm/s) - rayon r ( cm ): zone d aliasing plan orifice - zone de convergence non hémisphérique: angle α débit zone de convergence = débit orifice mitral 2 π x r 2 x Va xα/ 180 = SM x V max flux mitral SOR RM = 2 π x r 2 x Va x (α / 180 ) / V max

59 RM: surface choix de la méthode FA tachycard IM IA PTDVG planimétrie PHT + +/- + +/- +/- E continuité +/ Gorlin +/ /- + +

60 Diagnostic de gravité en ETO

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63 PISA (ETO): TM couleur / Doppler continu

64 RM: échographie d effort conduite thérapeutique Évolution surface mitrale ( Dahan, J Am Coll Cardiol 1993; 21: ) SM : lésions peu sévères / valves souples SM : lésions sévères / calcifications Evolution gradient moyen : gdt moyen 15 mmhg Évolution PAP: > 30% ou PAPS 60 mm Hg

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66 RM: Retentissement OG : volume ( apex 4C ) thrombus / contraste spontané VD : volume, fonction systolique cinétique septale PAP : étude flux IT et IP

67 Maladie mitrale Evaluation de la sténose: - planimétrie - T ½ - équation continuité = non Evaluation de l IM: - diamètre du jet zone de convergence - FVP - surface jet

68 Diagnostic différentiel Calcification anneau mitral postérieur (sujet âgé) HVG: flux en créneau Myxome OG

69 Évolution et traitement Évolution lente: de 6 cm² à 1,3 cm² en 20 ans RM moyennement serré (gdt moy 7 mmhg, surface 1,8 cm²): à réévaluer après ttt diurétique, ETT 1 x/an, ± à l effort RM serré: valvuloplastie percutanée au ballonnet (si pas de calcifications importantes, Wilkins <8 idéalement, ni IM significative) ou chirurgie

70 Commissurotomie mitrale percutanée: contre-indications - Calcification des deux commissures - Thrombus intra-og - IM > grade 2 - RAo < 0.8 cm2 - IAo > grade 3 - Sténose coronaire > 70 %

71 Suivi ETT post-commissurotomie Ouverture commissurale Surface Shunt gauche droit IM traumatique: - fuite commissurales - déchirure

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73 Conclusion Evolution lente Pièges paramètres évaluation sévérité Evaluation ETT de repos ± ETO ± effort

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