Evaluation de pratiques professionnelles suite à deux signalements en chirurgie cardiaque

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1 Evaluation de pratiques professionnelles suite à deux signalements en chirurgie cardiaque Ch. BAUDIN, CHR Metz 18 ème Journée Régionale d Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales NANCY 24 juin 2010

2 Le contexte Chirurgie cardiaque, service à haut risque infectieux Programme global de maitrise du risque infectieux Implication forte du service et de l EOH

3 Service sous surveillance depuis 15 ans Bonnes pratiques, évaluation : préparation opéré, hygiène des mains PHA Maitrise et surveillance de l antibiothérapie : protocoles, consommations Surveillance continue des IN et ISO pour tous les patients opérés soit plus de 6000 patients valvulaires et coronariens participation au réseau de surveillance ISO CCLIN EST

4 Résultats ISO Résultats conformes aux objectifs quantifiés attendus : -Taux d infections profondes entre 0 et 1,5% Rétro information annuelle vers le service : - rapport détaillé - tableau de bord service - tableau de bord du pôle

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6 2 systèmes parallèles

7 Le signalement Aout 2008, signalement à l EOH d une situation qui interpelle l équipe : 2 patients voisins de chambre présentent en même temps une infection superficielle de site opératoire même germe, Klebsielle oxytoca, même antibiogramme

8 L enquête Enquête menée par les praticiens en hygiène et le cadre du service suite au signalement Analyse des dossiers des 2 patients concernés Description des cas Fiche spécifique «Investigation ISO» Recherche de liens entre les 2 cas Hypothèses d acquisition des ISO Présentation en staff

9 SIGN Cas 1 Mr D Opéré le 14/08/08, RVM FDR : ASA3, DNID, obésité, Reprise pour drainage péricardique à J 21 le 05/09/08 Bactériologie drainage: Klebsielle oxytoca, antibiothérapie adaptée ISO superficielle post drainage à J28 le 12/09/08, Prélèvement en chambre Klebsielle oxytoca Reprise opératoire

10 SIGN Cas 2 Mr W Opéré le 18/08/08, 2 PAC FDR : ASA3,DID, obésité, dépendant, désorienté, chuteur+++, fracture sternale avec problème de cicatrisation ISO superficielle à le 07/09/2008 à J19, Prélèvement en chambre, Bactériologie : Klebsielle oxytoca Reprise opératoire, antibiothérapie adaptée, VAC Hypothèse?? Cf patient précédent, chambre double pendant 18 jours avec Mr D Transmission croisée??? Investigation en biologie moléculaire

11 Conclusions de l enquête Analyse moléculaire des 2 souches, électrophorèse en champ pulsé : même pulsotype Rappel : les 2 souches présentent le même antibiotype «phénotype sauvage» (pénicillinase bas niveau) Interprétation : 2 souches génotypiquement similaires, en faveur de leur origine clonale Transmission croisée de la souche de Klebsielle oxytoca confirmée entre les 2 cas

12 Reformulation du problème Transmission croisée entre 2 patients d une souche de Klebsielle oxytoca responsable d une ISSO pour chacun Hypothèses Transmission croisée patient / patient? personnel / patient? Questionnement : Evénement Indésirable Infectieux Grave EVITABLE??? Proposition de l EOH, Recherche des causes et de l évitabilité par la réalisation d une Evaluation de Pratiques Professionnelles

13 EPP par méthode HAS : MRP ANALYSE EN METHODE DE RESOLUTION DE PROBLEME V2, Référence 41 : Analyse des risques à posteriori et mise en place d actions de prévention et d amélioration Argumentation : choix du thème pertinent et justifié, (PROPIN, gestion des risques) porteur d un potentiel d amélioration, pluridisciplinaire, Inscription au programme institutionnel EPP

14 Référence: 41 Intitulé de l E.P.P Evaluation des risques liés aux soins Méthode de Résolution de Problème en Chirurgie Cardiaque suite à l apparition de 2 cas d infection de site opératoire sur sternotomie. Pilote de l E.P.P Dr Chantal BAUDIN et Claudine HITTINGER (rapporteurs du staff médical et paramédical) Calendrier de réalisation de l E.P.P -Septembre 2008 à Avril 2009 :1 er tour -Avril 2009 à Décembre 2009 : 2 ème tour Périmètre de l EPP Service de chirurgie cardiaque de Metz, pôle 8 Service de Soins intensifs chirurgie cardiaque de Metz, pôle 5 Bloc opératoire, pôle 14 Communication Staff médical et paramédical novembre 2008, avril 2009 et janvier

15 La méthode de l EPP EPP : Constitution d un groupe pluridisciplinaire Chirurgiens, Anesthésistes, Cadres, IBODE, IADE, Correspondants en hygiène, EOH, Qualité EPP : 4 étapes 1/ Analyse des causes racines, méthode des 5M 2/ Analyse des écarts et des causes 3/ Définition d objectifs d amélioration 4/ Actions d amélioration et indicateurs de suivi

16 1 ère Etape : Analyse des causes racines Méthode des 5 M Identifier les causes par grandes familles

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18 2 ème Etape : Analyse des écarts et des causes Classer les causes par importance et retenir les causes principales que le groupe choisit de traiter

19 2 ème Etape : Analyse des écarts et des causes 3 niveaux de risque identifiés sont retenus par le groupe comme à l origine probable du problème 1/ Pratiques médicales : prélèvement sur sternotomie, aiguille ou écouvillon, environnement non protégé, pas de consensus médical sur la technique 2/ Prise en charge des patients chuteurs: systématiquement en chambre double un but de surveillance mutuelle 3/ Pratiques paramédicales : hygiène des mains

20 2 ème Etape : Analyse des écarts et des causes 3 critères sont évalués C1/ Pratiques médicales : 70% de conformité de respect des bonnes pratiques lors du prélèvement sur sternotomie chez les patients suspects d ISO (absence de procédure médicale) C2/ Prise en charge des patients chuteurs : absence de conformité de la prévention du risque de transmission croisée (chambre double, chutes et contacts répétés) C3/ Pratiques paramédicales : 62% de conformité au nombre de frictions PHA recommandées (ICSHA 2008, Classe C soit 5 frictions/jour/patient) Recommandation en chirurgie = 9 frictions/jour/patient

21 3 ème Etape : Définition d objectifs d amélioration Définir un objectif pour chaque niveau de risque repéré et jugé améliorable

22 3 ème Etape : Définition d objectifs d amélioration Objectif 1/ Pratiques médicales Maitriser le risque infectieux lors du prélèvement sur sternotomie (indications, technique, environnement protégé) Objectif 2/ Prise en charge des patients chuteurs et désorientés Sécuriser leur prise en charge : prévenir le risque de chutes et le risque de transmission croisée patient/patient, renforcer l éducation à l hygiène des mains Objectif 3/ Pratiques paramédicales Améliorer la maitrise de la transmission croisée lors des soins

23 4 è Etape : Actions d amélioration et indicateurs de suivi Définir un plan d action par le groupe avec engagement de mise en œuvre

24 4 è Etape : Actions d amélioration et indicateurs de suivi Un pilote et une échéance par action Action 1/ Pratiques médicales : pilote chef de service Protocole de prélèvement validé en staff avril 2009 : uniquement en cas d écoulement liquidien, à l aiguille, en conditions d asepsie en chambre et de préférence au bloc INDICATEUR 1 : nombre de prélèvements conformes/nombre de prélèvements réalisés

25 4 è Etape : Actions d amélioration et indicateurs de suivi Action 2/ Consignes de prise en charge patient chuteur désorienté : pilote cadre du service Patient en chambre seule à proximité du poste de surveillance En complément des distributeurs PHA installés dans toutes les chambres, mise à disposition de flacons pompes pour les patients alités et éducation à la friction INDICATEUR 2 : pourcentage de prises en charge conformes

26 4 è Etape : Actions d amélioration et indicateurs de suivi Action 3/ Pratiques hygiène des mains : pilote EOH Renforcement de l utilisation des PHA et amélioration de la technique Formation par caisson pédagogique en septembre 2009 Contrat d engagement friction signé en novembre 2009 pour l utilisation systématique des PHA sur 5 situations ciblées INDICATEUR 3 : ICSHA

27 Promotion des produits hydro alcooliques Engagement du service de CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE ET THORACIQUE vers la friction M LLORENS Pour promouvoir la sécurité des soins, les professionnels du service CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE ET THORACIQUE s engagent vers la friction hydro alcoolique Avant préparation du matériel destiné à une réfection de pansement ou pose de VVP Avant aide à la marche Après pose de lunettes ou masque à oxygène Après change de protection pour personne âgée incontinente Service d Hygiène Hospitalière, novembre 2009 Après distribution d un plateau repas

28 Résultats : tableau de bord de suivi des indicateurs C 1 / pratiques médicales : 100% de conformité des prélèvements sur sternotomie depuis avril 2009 C 2 / prise en charge des patients désorientés et chuteurs 100% de conformité (3 situations de chambre double refusées pour des patients à risque) C 3 / pratiques hygiène des mains 77% des professionnels formés en 2009 ICSHA %, Classe A

29 Résultat attendu ABSENCE DE RECIDIVE DE LA SITUATION INITIALE

30 Bilan EPP en lien avec le PROPIN 2009/2013 : signalement par les professionnels d une situation à risque infectieux et à potentiel d amélioration Le signalement pertinent de certaines infections associées aux soins permet d initier une amélioration des pratiques au bénéfice du patient La surveillance classique des ISO n aurait pas permis de mener ces améliorations car reste conforme aux objectifs fixés L ensemble de l équipe sensibilisé à la fois aux EPP et à l approche du risque infectieux

31 Prix du poster médical congrès SFHH 2010