27/01/ Insuffisance cardiaque (IC) chronique : Nouveautés Européennes Itinéraire. Cas clinique. Itinéraire. Cas clinique.

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1 Insuffisance cardiaque (IC) chronique : Nouveautés Européennes 2016 Quadrimed 2017 Dr Christophe Sierro, Service de Cardiologie, Hôpital du Valais au fil de l exposé 1 2 Homme de 64 ans Maladie coronarienne monotronculaire de la coronaire droite - St post infarctus inférieur, stenting actif en octobre Actuellement : pas d angor, dyspnée NYHA II (1-2 étages), stable - FRCV : HTA, hyperlipidémie, DM type 2 NIR Status - 89 kg pour 182 cm, TA 122/75 mmhg, pouls régulier 85 bpm - Auscultation cardiaque : B1, B2 sp, souffle 2/6 au foyer mitral - Auscultation pulmonaire : râles crépitants fins aux 2 bases - Pas d OMI, reflux hépato-jugulaire - Pouls périphériques tous palpables 3 4 Laboratoire - FSC : Hb 130 g/l, thrombocytes et leucocytes no. ECG - RSR 90 bpm, PR 200 ms, BBG avec QRS à 155 ms. - K 4.8 mmol/l (norme 3.5 4,5 mmol/l) - Créatininémie 100 µg/l (norme µg/l), filtration glomérulaire 69 ml/min. - Urée, tests hépatiques et TSH normaux - NT-proBNP 1600 ng/l (norme < 400 ng/l) - Cholestérol total 4.6 mmol/l, LDL cholestérol 1.8 mmol/l - HbA1c 7.5% - Ferritine 10 ug/l 5 6 1

2 Signes spécifiques et symptômes typiques d IC Diagnostic? Suspicion d insuffisance cardiaque 7 8 pour suspicion d IC 9 10 pour suspicion d IC pour suspicion d IC 1. Anamnèse 2. Status 3. ECG

3 1. Anamnèse NT-proBNP 1600 pg/ml (norme < 400 pg/ml) suite? 2. Status 3. ECG 6 éléments Echocardiographie : FEVG 30% Anévrisme inférieur basal + akinésie inférieure, inférolatérale et inféroseptale + hypokinésie diffuse Insuffisance mitrale modérée Fonction droite modérément altérée Diagnostic IC dans le cadre d une dysfonction systolique importante du VG (FE 30%) post-infarctus Types d insuffisance cardiaque HFrEF HFmEF HFpEF JUSQU ICI NOUVEAU en plus = insuffisance cardiaque à FE réduite = insuffisance cardiaque à FE modérément réduite = insuffisance cardiaque à FE préservée Traitement actuel - Lisinopril (Lisitril ) 20 mg/j - Metoprolol (MétoZerok ) 150 mg/j - Eplérénone (Inspra ) 50 mg/j - Torasémide (Torem ) 10 mg/j - Atorvastatine (Sortis ) 40 mg/j - Metformine (Metfin )1000 mg/j - AAS (Aspirine Cardio ) 100 mg/j - Ticagrelor (Brilique ) 2x90 mg/j Fréquence cardiaque de 85 bpm Insuffisance cardiaque NYHA II malgré traitement HbA1c 7.5% LVH : left ventricular hypertrophy LAE : left atrial enlargement

4 19 20 Rappel Rappel Traitement de base de l IC à FE réduite NYHA II-IV

5 Traitement de base de l IC à FE réduite NYHA II-IV FE préservée ou modérément abaissée IEC, B-bloquants et antagoniste de l aldostérone = traitement à visée pronostique!!! Prévenir ou différer l apparition de l IC Traitement des FRCV conventionnels Empagliflozine pour DM type Prévenir ou différer l apparition de l IC IEC avec ou sans dysfonction systolique!!! Bêtabloquants après infarctus même si dysfonction systolique asymptomatique!!! implantable -Attendre 40j au moins après un infarctus aigu!!! -Aussi indiqué en cas de cardiomyopathie dilatée non-ischémique!!!

6 Traitement optimal du diabète et IC Empagliflozine Inclusion : patients avec maladie cardiovasculaire avérée : -Sans ttt 12 semaines au moins ET HbA1c entre 7 et 9% OU -Stable sous ttt 12 semaines ET HbA1c entre 7 et 10% N Engl J Med 2015;373: Empagliflozine Empagliflozine Hopitalisations pour IC Mortalité Effet de classe (dapagliflozine, canagliflozine)??? Inhibiteur sélectif du co-transporteur Na-glucose SGLT Résultats de l étude EMPA-REG OUTCOME Résultats de l étude EMPA-REG OUTCOME (Mortalité CV, infarctus, AVC)

7 Hémodynamique : SRAA + SNS peptides natriurétiques Système des peptides natriurétiques Vasodilatation: Résistance systémique Tonus sympathique Rétention hydrosodée: Aldostérone Vasopressine Remodelage vasculaire: Hypertrophie Fibrose Symptômes et progression de l IC Système nerveux sympathique Vasoconstriction: Résistance systémique Activité SRAA Effets cardiaques: Contractilité Fréquence cardiaque Système rénineangiotensine-aldostérone Vasoconstriction: Résistance systémique Tonus sympathique Rétention hydrosodée: Aldostérone Vasopressine Remodelage vasculaire: Hypertrophie Fibrose McMurray et al. Eur Heart J 2012; 33: Levin et al. N Engl J Med 1998; 339: Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002; 22: Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012; Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009; 341: Fonctionnement de l ARNI Effet sur le BNP et le NT-proBNP Angiotensinogène Rénine Inhibiteur de la néprilysine La néprilysine métabolise l AT I et l AT II (plusieurs voies 1, 2 ) L inhibition de la néprilysine AT I et II (pas d effet bénéfique 2 ) L inhibition de la néprilysine doit s accompagner d un blocage simultané du SRAA (par ex. du récepteur d AT1) 2 Ang I Néprilysine Ang-(1 7) ECA Inhibiteur de la néprilysine Fragments Ang II Néprilysine inactifs Récepteur AT 1 Cascade de signalisation Effets biologiques Hypertrophie Vasoconstriction Rétention de Na + /d H Libération de norépinéphrine 2O Fibrose Hypertrophie Libération d aldostérone Tonus sympathique 1 Von Lueder et al. Circ Heart Fail 2013; 6: ; 2 Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012; 9:e131 9 Doser le NT-proBNP plutôt que le BNP!!! ARNI Résultats de PARADIGM-HF : primary endpoint (Composite : mort CV + hospitalisation pour IC) N Engl J Med 2014; 371:

8 Résultats globaux de PARADIGM-HF (Composite : mort CV + hospitalisation pour IC) Quand utiliser l ARNI? En remplacement de l IEC, si patient encore symptomatique de son IC sous traitement optimal d IEC + BB + antagoniste de l aldostérone N Engl J Med 2014; 371: Déficit en fer, quand substituer? Patient symptomatique avec déficit en Fe - Ferritine < 100 ug/l - Ferritine entre 100 et 299 ug/l et saturation transferrine < 20% symptômes d IC capacité fonctionnelle qualité de vie FE 30% Symptomatique de son IC sous le traitement actuel FC 85 bpm (n a pas toléré passage à 200 mg de Métoprolol) HbA1c 7.5% Ferritine 10 ug/l (norme 100 à 150) Changement de vos propositions de traitement? Substitution i.v. - ARNI (Entresto ) - Ivabradine (Procoralan ) - Fer i.v. (Ferinject ) - Empagliflozine (Jardiance ou Jardiance Met ) Anker SD et al. N Engl J Med 2009;361: Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015;36:

9 Principales indications au défibrillateur (ICD = DAI) ICD portable ou «Life Vest» et mortalité : indications FE 30% NYHA II (malgré Entresto et Procoralan ) FC 65 bpm ECG avec BBG à 160 ms Encore une proposition de traitement? - Pacemaker de resynchronisation avec défibrillateur (CRT-D)

10 Merci pour votre attention???? 55 10