Remodelage cornéen (RMC) : quelle incidence sur l architecture de la cornée?

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1 p13cdo92 24/04/06 16:18 Page 13 Remodelage cornéen (RMC) : quelle incidence sur l architecture de la cornée? Brigitte Lutcher*, Michel Puech**, Bernard Barthélémy***, Adil El Maftouhi**, Christophe Baudouin* L unettes et lentilles compensent une amétropie. Pour corriger une myopie, nous pouvons actuellement faire appel soit à la chirurgie réfractive, soit au remodelage cornéen par lentille de contact (RMC). Dans ce dernier cas, où s exerce l action de la lentille? Comment la cornée réagit-elle et se réorganise-t-elle? Grâce au développement de l imagerie, de nouvelles explorations nous permettent aujourd hui de mieux étudier et de mieux comprendre la surface oculaire et la structure de la cornée. Elles apportent aussi une aide précieuse dans le diagnostic des pathologies et la surveillance après modification de l architecture cornéenne. En couplant plusieurs méthodes modernes d analyse de la surface oculaire, notamment OCT 3 et HRT II, nous avons suivi pendant deux ans 14 patients adaptés avec des lentilles Techno-Lens. Les examens ont été répétés à J1, une semaine, un et trois mois, puis tous les 3 mois et, enfin, au cours des deux mois qui ont suivi l arrêt du protocole, puis à la reprise de ce dernier. Qu est ce que le RMC ou remodelage cornéen? Le remodelage cornéen (corneal remodeling, CRM), ou orthokératologie, est une méthode ancienne, reprise voilà une dizaine d années. Le regain d intérêt pour ce mode de correction vient de l amélioration des performances des matériaux destinés au port prolongé et de la mise au point de nouvelles géométries (adaptation de lentilles de contact après chirurgie réfractive). Par l intermédiaire d un port nocturne, le principe du RMC est de conférer à la cornée prolate une déformation oblate induite et contrôlée, qui permette aux *Service Pr C. Baudouin **Service Pr L. Laroche CHNO des Quinze-Vingts, Paris ***Ancien maître de conférence, Antony faibles myopes et légers astigmates de ne pas porter de correction pendant la journée. Il s agit de transformer une géométrie asphérique en une géométrie sphérique par des forces de pression et de traction, en réduisant l excentricité de la zone centrale (figures 1, 2a, 2b). Figure 1. Action d une lentille RMC sur la cornée OCT 3 réalisés au Centre d imagerie et de laser, Paris. HRT II réalisés au CHNO des Quinze-Vingts, Paris (Service Pr C. Baudouin). Les Cahiers 13

2 p13cdo92 24/04/06 16:18 Page 14 2a Figure 3. Un remaniement cornéen en OCT 3 (hyper-réflectivité) 2b Figure 2. Lampe à fente : image fluo pendant le port d une lentille RMC (a) et immédiatement après le retrait (b) Figure 4. OCT 3 : Calipers Actuellement, plusieurs expressions sont proposées pour remplacer le terme d orthokératologie. Il porte en effet la mémoire d une technique ancienne qui ne correspond plus ni aux géométries ni aux matériaux modernes. Cependant, ces dénominations 1 ne reflètent ni l action de la lentille à géométrie inverse, ni son effet temporaire, et certaines sont des marques déposées. Nous préférons donc employer le terme de remodelage cornéen. Le RMC modifie la structure de la cornée dans son ensemble Ont été utilisés : un OCT 3 rétinien (figure 15, page 6) dont la focalisation avait été modifiée de façon à obtenir des images de la cornée. Il permet d identifier un remaniement cornéen (figure 3), de visualiser les anomalies de courbure ou la profondeur des opacités, et de mesurer l épaisseur de l épithélium grâce à des calipers (figure 4). Cet examen non invasif peut être répété ; (1) Expressions proposées pour remplacer le terme d orthokératologie : Accelerated Orthokeratology (AOK), Corneal Refractive Therapy (CRT), CRT Lens Paragon, Corneal Corrective Contacts (CCC), Eccentricity Zero Molding (EZM), Gentle Vision Shaping System (GVSS). le HRT II (figure 16, page 6), microscope confocal in vivo, est un appareil de référence pour l étude de la tête du nerf optique. En balayant la cornée du film lacrymal à l endothélium, son module cornéen offre des images pseudo-histologiques (figure 5). S il est plus difficile de comparer les mêmes coordonnées géométriques avec le HRT II, son principe de balayage permet de retrouver la zone suspecte ; l Orbscan (figure 6) nous a permis de suivre l évolution topographique de la cornée (vérification des résultats). Ces examens ont montré que : la lentille RMC provoque non seulement un remaniement antérieur (figure 7a), mais également postérieur (figure 7b), du rayon de courbure de la cornée, la compression s applique à l ensemble de épithélium cornéen avec un aplatissement des cellules épithéliales des couches profondes (figure 8) et des modifications de la forme des cellules basales (qui s allongent), il existe, avec ces effets de compression, non seulement une diminution relative de l épaisseur de l épithélium central, mais aussi un épaississement périphérique reproduisant les effets de bords de la lentille (figure 9), 14 Les Cahiers

3 p13cdo92 24/04/06 16:18 Page 15 5a 5b 5c 5d 5e 5f 5g 5h 5i 5j Figure 5. Balayage de la cornée en HRT II de la surface vers la profondeur : a. film lacrymal b. desquamation de l épithélium c. épithélium d. membranes basale et de Bowman e. nerfs f. stroma antérieur g et h. stroma moyen i. stroma postérieur j. endothélium Figure 6. La topographie cornéenne sur Orbscan corrobore les résultats 6a 6b Lentille 7a Figure 7a. En OCT 3, hyper-réflexivité au niveau des zones d appui sous la lentille RMC 7b Figure 7b. Déformations induites une heure après le retrait de la lentille Figure 8. HRT II : les cellules basales de l épithélium s allongent Les Cahiers 15

4 p13cdo92 24/04/06 16:18 Page 16 9a 9b Figure 9. OCT 3 : entre le début de l étude, J0 (a) et le sixième mois de port (b), l épaisseur de l épithélium a diminué au centre et augmenté (flèche) en périphérie les nerfs cornéens s épaississent, l augmentation de leur visibilité (HRT II) témoignant des forces de pression (figure 10), 10a 10b 10c 10d Figure 10. HRT II balayage : les nerfs sont devenus beaucoup plus apparents les kératocytes sont activés et plus nombreux, à la fois dans les couches antérieures et postérieures du stroma (figure 11). 11a 11b 11c Figure 11. En HRT II, les kératocytes sont activés et plus nombreux Toutes ces observations sont corrélées entre l OCT 3 et le HRT II dès la première semaine de port. Elles semblent s accentuer au bout d un mois et se stabiliser à trois mois. 16 Les Cahiers

5 p13cdo92 24/04/06 16:18 Page 19 Un cas de lésion microkystique Après 18 mois de port nocturne, le traitement a dû être interrompu de façon unilatérale chez un patient du fait d un inconfort correspondant à une zone de microkyste (figure 12). La lésion avait été suspectée en HRT II deux mois auparavant, alors qu il n existait aucun signe fonctionnel. Un délai de deux mois a été nécessaire pour observer la disparition des signes de microkyste en HRT II, ainsi que la diminution des kératocytes activés et de l épaisseur des nerfs, sans toutefois avoir obtenu un retour à l état initial (figure 13). Après reprise du protocole de port nocturne, la cornée s est modifiée en trois jours (accélération de la réponse cornéenne). Conformément à l observation clinique, l OCT3 a montré une cornée malléable, douée d une mémoire de forme (figure 14). Ces observations corroborent les hypothèses de Swarbrick en 1998 puis de Caroline et enfin de Fonn en a 13a 13c Selon Swarbrick et Caroline, la réduction de la myopie serait due à l adaptation plate de la lentille RMC, qui induirait une compression, puis une redistribution du tissu cornéen, aboutissant à un amincissement épithélial central, contemporain d un épaississement en moyenne périphérie. Cependant, contrairement à ces auteurs, nous n avons trouvé aucune redistribution de l épithélium cornéen. En 2003, Fonn a mesuré en OCT les variations de l épaisseur cornéenne lors du port nocturne de lentilles de contact en hydrogel et en PMMA pendant trois heures. Il a montré qu il existait une augmentation de l épaisseur de l épithélium, et qu il y aurait un remaniement du rayon de courbure non seulement antérieur, mais aussi postérieur de la cornée sous PMMA. Figure 12. Après 18 mois de port nocturne : même lésion microkystique vue par HRT II (a) et OCT 3 (b) Figure 13. HRT II et OCT 3 avant (a et b) puis deux mois après arrêt du port nocturne (c et d). Le diamètre des nerfs a diminué, les images OCT se sont normalisées. 12b 13b 13d Figure 14. Déformation de la cornée trois jours après la reprise du protocole Les Cahiers 19

6 p13cdo92 24/04/06 16:18 Page 20 En pratique Nous avons constaté une parfaite corrélation entre les résultats obtenus en OCT 3 et HRT II. Ces deux examens nous ont permis de mieux comprendre le mécanisme d action de la lentille RMC et les réactions de la cornée au cours du suivi. Le film lacrymal et l épithélium cornéen superficiel ne sont pas les seules structures qui permettent d expliquer l effet de la lentille RMC. Il existe aussi des modifications architecturales de l ensemble de la cornée. L orthokératologie, ou RMC, peut-elle être considérée comme une alternative sans risque à la chirurgie réfractive? Nous n avons pas assez de recul pour nous permettre d émettre un jugement à ce jour mais, les effets décrits ci-dessus, notamment l absence de réversibilité complète après l arrêt du port, nous incitent à être très réservés quant au RMC, tout particulièrement pour l équipement des enfants. Figure 16. HRT II Figure 15. OCT 3 Bibliographie Brightbill F. Corneal surgery theory, technique and tissue (3e ed). Mosby, Wang J, Fonn D, Simpson TT, Jones L. The measurement of corneal epithelial thickness in response to hypoxia using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2002;133: Cavanagh HD. Orthokeratology: old devil vs. new saint : the dialogue continues Eye Contact Lens 2004;30:179. Ladage PM, Yamamoto K, Ren DH et al. Recovery time of corneal epithelial proliferation in the rabbit following rigid gas-permeable extended contactlens wear. Eye Contact Lens 2003;29:61-4. Ladage PM, Ren DH, Petroll WM et al. Effects of eyelid closure and disposable and silicone hydrogel extended contact lens wear on rabbit corneal epithelial proliferation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44: Ladage PM, Jester JV, Petroll WM et al. Vertical movement of epithelial basal cells toward the corneal surface during use of extended-wear contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44: Li J, Jester JV, Cavanagh HD et al. On-line 3-dimensional confocal imaging in vivo. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41: Les Cahiers