La migraine de l enfant. Anne Donnet Consultation céphalée -migraine

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1 La migraine de l enfant Anne Donnet Consultation céphalée -migraine

2 La migraine de l enfant Prévalence: 5 à 10% répartition égale F=G avant la puberté méconnaissance: pas d enseignement médical

3 Prévalence: des chiffres discordants. MIGRAINE 10.6 % < 12 ans: 1.14/1 > 12 ans: 2/1 CEPHALEE DE TENSION O.9% 2165 enfants 5-15 ans Abu-Arefeh et al. Br Med J :

4 Prévalence: des chiffres discordants. MIGRAINE 7% (9.1% filles/4.8% garçons) CEPHALEE DE TENSION 18% (23.2 % filles/12.5 % garçons) Head HUNT YOUTH study sur 8984 adolescents ans 29.1 % céphalées récurrentes Zwart et al. Cephalalgia :

5 Prévalence: des chiffres discordants. Nombre peu important d études Biais méthodologiques (recrutement uniquement des céphalées sévères ou «récurrentes»)

6 Prévalence Prévalence de la migraine accrue avec l adolescence avec 3 femmes/1 homme La migraine: des chiffres de prévalence bien établis ( 5 à 10%) Des chiffres variables pour les céphalées de tension (0.9-25%)

7 Age de début Age moyen de début: 7.2 ans pour les garçons et 10.9 ans pour les filles 3% pour les enfants d âge 3-7 ans

8 La migraine de l enfant: la séméiologie Enfant Adulte topographie bilatérale pulsatilité + nausées + vomissements + Durée: 2h Sommeil réparateur topographie unilatérale pulsatilité ++ nausées + vomissements + Durée: 4 h

9 La migraine de l enfant: la séméiologie Caractère bilatéral souvent bifrontal Pulsatilité moins souvent retrouvée Pâleur inaugurale fréquente Troubles digestifs au premier plan Crises moins longues 15% d aura le plus svt visuelle Sommeil réparateur

10 La migraine de l enfant: une séméiologie de céphalée tensive Migraine Enfant Caractère bilatéral souvent bifrontal Pulsatilité moins souvent retrouvée Pâleur inaugurale fréquente Troubles digestifs au premier plan Crises courtes: 2h Sommeil réparateur CT Adulte Céphalée d une durée variant entre 30 min et 7 jours Localisation bilatérale Sensation de pression (non pulsatile) Intensité légère ou modérée Aucune aggravation par l'activité physique Absence des deux caractéristiques suivantes : - Nausée ou vomissement - Photophobie et phonophobie

11 La migraine de l adolescent: une séméiologie de migraine de l adulte Migraine Adolescent Caractère unilatéral Pulsatilité Aggravation activité physique Winner et al. Demographic and migraine characteristics of adolescents with migraine. Headache :

12 CRITERES IHS MIGRAINE SANS AURA (1.1) A- Au moins 5 crises B- 4 à 72 heures sans traitement C- Au moins 2 caractéristiques suivantes: unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques D-Au moins un des caractères suivants: nausées et/ou vomissements photo-phonophobie E- Examen normal

13 CRITERES IHS/séméiologie clinique La première classification IHS (1988) CRITIQUE: manque de sensibilité La différence principale entre adulte et enfant repose sur une durée de crise plus courte: «2 à 48 h chez l enfant de moins de 15 ans» Winner, 1995 critères IHS R *durée 30 min - 48 h *localisation bilatérale (frontale/temporale) => 53% à 80%

14 CRITERES IHS/séméiologie clinique La seconde classification IHS 2004 => durée 1-72 h utilisation du code 1.6.1: «migraine sans aura probable remplissant l ensemble des critères diagnostiques à l exception d un seul» ICHD -I ICHD -II MSA 21% 53% MAA 27% 71% =>Concordance bonne ou excellente entre diagnostic de l investigateur et les critères IHS2 Lima et al. Cephalalgia : Cuvellier et al. Cephalalgia 2008; 28:

15 CRITERES IHS MIGRAINE AVEC AURA (1.2) >=2 crises B. 3 des 4 critères: -Symptômes totalement réversibles -Apparition progressive, >4 min -Durée <60 min -Intervalle libre de moins de 60 min, ou contemporaine de l aura, ou la précédant

16 Prévalence des auras migraineuses H = F? Age moyen de survenue: 8 ans (G) / 8,5 (F) Chiffres de prévalence MAA très variable: 10-50% (~ 20%) Mavromichalis et al. Headache 1999

17 Diagnostic des céphalées dans une étude portant sur 398 enfants Cuvellier J et al. Cephalalgia 2008;28: Copyright by International Headache Society

18 Prevalence des signes d accompagnement et des auras chez 169 femmes et 91 hommes migraineux Wöber-Bingöl Ç et al. Cephalalgia 2004;24:12-17 > 40 ans ans

19 Aura visuelle: 87% Flou visuel: 47 Etoiles ou flash lumineux: 22 Tâches blanches ou rouges: 1 Aura sensitive: 12% Mavromichalis et al. Headache 1999

20 Hallucinations visuelles élémentaires Négatives ou positives: phosphènes: tâches lumineuses et scintillantes zig zag éblouissants, flashes, étoiles topographie latérale homonyme

21 Les illusions Illusions visuelles Illusions auditives olfactives gustatives diagnostic difficile avec les prodromes

22 Syndrome Alice au pays des merveilles Décrit en 1952 Lippman => modification du volume, de la forme ou de la taille d une partie du corps Illusions proches de celles d un miroir déformant

23 Syndrome d Alice au pays des merveilles Expériences paroxystiques de déformation corporelle portant sur la taille, la forme, la position dans l espace macro- and microsomatognosie, experience de depersonnalisation

24 Aura somesthésique: Alice au pays des merveilles Migraine Crise d épilepsie frontale (Zwijnenburg et al. Neuropediatrics (1): 53-55) Schizophrénie Mononucléose infectieuse (Hausler et al. J Med Virol : ) Grippe H1N1 (Augarten et al. Pediatr Emerc Care 2011; 27 (2): 120) Topiramate (Jürgens et al. JNNP : )

25 Diamond S et al..n Engl J Med May 23;312(21): Daniel et al. Headache 2011 Aura olfactive 1 cas: 1982 Odeurs connues et extérieures : migraine Odeurs inconnues et internes : pathologie psychiatrique Désagréables: epilepsie Agréables ou désagréables: migraine Le + souvent identifiables: bois brûlé, cookies, fumée nourriture (orange, café, beurre de cacahuette, spaghetti, mousse de foie gras au porto) A différentier de l osmophobie et de l hyperosmie

26 Migraine basilaire A Au moins 2 crises correspondant aux critères B-D B Aura correspondant à au moins deux des symptômes suivants à l exclusion d un déficit moteur Dysarthrie Vertige Acouphène Hypoacousie Diplopie Ataxie Baisse du niveau de vigilance Paresthésies bilatérales C Au moins 1 des symptômes suivants Développement progressif de l aura> 5 minutes Chaque aura dure de > 5 minutes et < 60 minutes D Céphalée ayant les caractéristiques de la migraine sans aura E Non attribué à une autre affection

27 Migraine confusionnelle Syndrome rare décrit essentiellement chez l enfant et l adolescent diagnostic non inclus au sein de la classification de l IHS Désorientation temporo-spatiale Troubles de la parole Difficultés de reconnaissance des visages familiers Apraxie Durée plusieurs heures Episodes récurrents Souvent dans les suites du déroulement d une aura classique comprenant troubles visuels et paresthésies 62 cas décrits dans la littérature. DCE de la partie postérieure de l hémisphère dominant, ou des régions temporo-basales? Gantenbein AR et al. Cephalalgia 2010 e pub 18 septembre 2010

28 EEG réalisé à 3 h (J 1) et SPECT à 4 h Parain D et al. Cephalalgia 2007;27: Copyright by International Headache Society

29 Epilepsie et migraine Pathologies universelles, ubiquitaires, s exprimant par crise et se caractérisant par une prévalence élevée (cependant 10 fois > migraine/ épilepsie) Physiopathologie mal connue

30 Hallucinations visuelles élémentaires dans l épilepsie Panayiotopoulos C P J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: JNNP by BMJ Publishing Group Ltd

31 Diagnostic différentiel migraine/épilepsie Migraine Epilepsie Hallucinations Visuelles - simples complexes -/+ + - amaurose flou visuel + +/- - Illusions -/+ + Phénomènes expérientiels - +/- Forme linéaire, zig zag, + -/+ (circulaire) Kaleidoscopique Couleur Gris blanc Multicolore Couleur périphérie Distribution LH + uni > bil + ou - Développement Progressif sur 4 min Installation rapide Extension du centre vers périphérie Photosensibilité + + Tb Conscience Rare Fréquent Oculo-clonies, phénomènes versifs - + Durée Aura Longue (5-60 mn) Courte < 2mn Signes associés digestifs + +/- Céphalées + +/-

32 Prodromes -Modifications du visage: pâleur, ombre sous les yeux -Fatigue -Irritabilité Augmentation de la fréquence avec l âge (75% des adolescents)

33 Les équivalents migraineux de l enfant (10% des enfants migraineux) * torticolis bénin paroxystique ( NRSS) * vertige bénin paroxystique (1-3 ans) * vomissements cycliques (4-10 ans) *douleur abdominales récurrentes *douleurs récurrentes des MI *mal des transports *somnambulisme (comorbidité)

34 Vertige bénin paroxystique A Au moins 5 épisodes B Episodes récurrents de vertige sévère, survenant sans facteur déclenchant et d évolution spontanée en qq minutes à qq heures C Examen neurologique normal et audiométrie et fonctions vestibulaires normales entre les crises D EEG normal Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(Suppl. 1):9-160.

35 Vomissements cycliques A Au moins 5 crises correspondant aux critères B-C B Crises stéréotypées chez le même individu avec nausées, vomissements intense durant de 1h à 5 jours C Vomissements au cours de la crise au moins 4 fois/heure D Pas d autres symptômes entre les crises E Non attribué à une autre affection Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(Suppl. 1):9-160.

36 Migraine abdominale A Au moins 5 crises correspondant aux critères B-D B Crises de douleur abdominale durant de 1-72 heures C Douleur abdominale ayant les caractéristiques suivantes: -localisation médiane péri-ombilicale -pression - intensité modérée ou sévère D au cours de la douleur abdominale, au moins deux des symptômes suivants: -Anorexie -Nausées -Vomissements -Pâleur E Non attribué à un autre désordre Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(Suppl. 1):9-160.

37 Migraine abdominale 4-15% des douleurs abdominales récurrentes Sous-diagnostiquée 3-11 ans ATCD familiaux migraine Carson et al. Headache 2011 ;51(5):

38 Torticolis bénin paroxystique A Crises chez un enfant jeune avec toutes les caractéristiques suivantes et satisfaisant au critère B 1 inclinaison de la tête unilatérale ( mais pas toujours du même côté) avec ou sans rotation 2 durant de quelques minutes ou quelques jours 3 disparaissant spontanément et ayant tendance à revenir mensuellement B Au cours des crises, au moins un des symptômes suivants 1 pâleur 2 irritabilité 3 malaise 4 vomissements 5 ataxie C Examen neurologique normal entre les crises D Non attribué à un autre désordre Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(Suppl. 1):9-160.

39 Douleurs récurrentes des membres inférieurs Douleur unilatérale membre > ou < plutôt proximale associée ou non avec des céphalées 50% association avec la migraine chez l enfant Quelques minutes à plusieurs jours Prakash S, Shah ND, Dholakia SY. Cephalalgia ;29(8):

40 Syndromes périodiques de l enfance Avant appelés équivalents migraineux de l enfant Survenue fréquente chez l enfant Persistance possible chez l adulte Succession chronologique chez un même enfant de plusieurs équivalents migraineux Toujours diagnostic d élimination Cuvellier JC, Lépine A. Rev Neurol 2010 ;166(6-7):

41 HANDICAP Pas d échelle de qualité de vie validée en Français 50% ont plus de 1 crise /mois 78% ont une intensité de crise modérée à sévère 50% pleurent pendant la crise et 84% ont leurs jeux perturbés

42 Handicap 40% ont des nausées et/ou vomissements 33% ont des douleurs abdominales et 52% des vertiges L absentéisme scolaire plus élevé que chez les non migraineux reflète le «handicap»

43 La migraine de l enfant Facteurs déclenchants: bruit chaleur, luminosité sports, effort facteurs psychologiques: contrariétés, émotions, problèmes familiaux. (réduction crises périodes scolaires) changement de rythme: Lundi +++ Atcd familiaux crises: 80 %

44 La migraine de l enfant: le diagnostic la clinique +++ les atcd familiaux de migraine la normalité de l examen neurologique et de la TA pas d indication d examen paraclinique

45 Les examens paracliniques Scanner cérébral sans et avec injection: *Pas d indication si migraine typique selon IHS *Les indications *Age < 6 ans *Anomalie à l examen neurologique *Modification du rythme ou du caractère de la céphalée EEG, bilans ophtalmo, orthoptique, échographie abdominale:pas d indication

46 Quand explorer un enfant céphalalgique avec un examen neurologique normal? 709 enfants recrutés sur 4 ans => 0.4% image cérébrale Indication bilan paraclinique si céphalées inhabituelles ou drapeaux rouges - histoire de la céphalée < 6 mois -modification récente du caractère de la céphalée -âge < 6 ans -survenue toujours du même côté Acta Pediatrica 2010

47 Céphalée de tension Fréquence moindre (< adulte) prévalence (Abu-Arefeb, 1994): 0.9% caractère permanent, quotidien absence de crises intensité moindre absence habituelle de signes digestifs ou de phonophotophobie possibilité de tableaux mixtes

48 Evolution longitudinale Suivi 5 ans de 64 patients (11 à 14 ans) 50% migraine sans aura 28.1% migraine probable 21.9 % céphalée non classée évolution ==>disparition ==>passage d un code à un autre ==>transformation en CTE (11-13%) Camarda R et al. Headache 2002; 42:

49 Évolution longitudinale MSA Migraine probable MSA 56.2% Probable11.1 % Probable 9.4% MSA27.8 NC 3.1 % CT12.5% Rémission 18.8 % NC 5.5 % CT 11.1% Rémission 44.5 % Céphalée non classée NC14.3% probable21.4 % MSA 14.3 % CT 14.3% Rémission 36.7%

50 Evolution longitudinale Suivi 10 ans de la même population 41,8% persistance migraine 38,2% rémission 20 % céphalée tensive Existence antécédents familiaux de migraine ==>facteur défavorable Résultats reproduits par autre équipe Monastero R et al. Neurology 2006; 67: Kienbacher C et al. Cephalalgia :

51 Les céphalées chroniques quotidiennes avec abus médicamenteux Problème fréquemment rencontré chez l adolescent Essentiellement les filles (75%) Moyenne d âge: 11 ans à la première consultation Age de début de la céphalée: 8 ans 1/2 Intervalle moyen de transformation entre céphalée épisodique et CCQ :de 1,4 ans (très inférieur à celui de l adulte qui est habituellement de 10 à 20 ans) Faire un diagnostic de céphalée primaire afin d éviter la transformation en CCQ

52 Les céphalées chroniques quotidiennes avec abus médicamenteux Facteurs psychosociaux ++( 47%)=échec scolaire, divorce des parents, maladie parentale, maltraitance ) Céphalée initiale: migraine (65%), céphalée tensive (17.5%), céphalée mixte (17.5%). 60% des enfants ont une mère migraineuse Les antalgiques utilisés sont des antalgiques non spécifiques et essentiellement du paracétamol

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54 Recommandations pour la pratique clinique Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l adulte et chez l enfant. ANAES, Oct Rev Neurol :4S7-4S15 AAN guidelines: publiés dans Neurology 2004;63:

55 La migraine de l enfant: les problèmes Effet placébo+++ du traitement Nombre réduit d études cliniques Problèmes méthodologiques *Études ouvertes *Définition migraine sévère enfant *Effet réparateur du sommeil

56 Particularités de la migraine de l enfant (par rapport à l adulte) ayant des implications sur la prise en charge de la crise de migraine Crises plus courtes (1) : 1-72 heures. rapidité d action du traitement de crise Troubles digestifs souvent au premier plan (vomissements ++). (1) voie d administration adaptée (1) ANAES Octobre Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l adulte et chez l enfant : aspects cliniques et économiques

57 Les difficultés Peu d essais dans la littérature méthodologiquement satisfaisants : essais le plus souvent en ouvert, calqués sur la gestion méthodologique des essais de l adulte, peu d essais chez les enfants de moins de 12 ans. Effet placebo dans les essais pédiatriques : 50% ou plus Choix des critères d évaluation : critères d efficacité (soulagement de la douleur ou «pain free»?), temps de prise du traitement par rapport au début de la douleur (problème du traitement pris en retard: lors du retour de l école, par exemple). Lewis et al, The placebo Responder Rate in Children and Adolescents. Headache 2005; 45:

58 Ibuprofène Etude randomisée prospective, en double aveugle, contrôlée versus placebo en groupes parallèles. Population composée d enfants migraineux de 6 à 12 ans, définis selon les critères IHS de Population traitée pour une crise avec une dose d ibuprofène 7.5 mg/kg versus placebo. Critère principal : pourcentage cumulé d enfants répondant à 120 minutes au traitement (réduction d une douleur sévère ou modérée en une douleur légère ou une absence de douleur). Tolérance : nombre et caractéristiques des effets secondaires. Lewis DW, Children s Ibuprofen Suspension for the Acute Treatment of Pediatric Migraine Headache 2002; 42:780-6

59 Hämäläinen ML, Neurology 1997;48: enfants, ans (m=10.7 ans), migraine IHS 3 accès à domicile, ordre randomisé Soulagement de la céphalée (%) Disparition de la céphalée (%) 1 h 2 h 1 h 2 h Ibuprofène (10 mg/kg) OR:3.4 OR:2.9 OR:3.1 OR:3.5 Acétaminophène (15 mg/kg) 39 OR: OR:2.2 Placebo

60 Dérivés de l ergot de seigle N Age Posologie Voie Soulagement à 2 heures Disparition à 2 heures Ergotamine SPN/placebo 66 % sortis d étude 1 pulv./5 mn 38/111 inclus? 3 pulv. maxi. Tartrate d ergo. PO/placebo Analyse objective : Aucune des 4 modalités thérapeutiques supérieure Congdon mg/30 mn 3 mg maxi DHE PO 20 g/kg 2 ème prise à 1 h Si inefficace 40 g/kg 58 % vs 16 % (p = 0.06) 5/7 vs 1/7 Hämäläinen 1997

61 Traitements de la crise: les posologies: recommandations ANAES Aspirine monothérapie (10-15 mg:kg per os) Paracétamol monoth (15mg/kg per os) Ibuprofène chez l enfant > 6 mois (10 mg/kg par os ) puis Diclofénac (Poids > 16 kg; 1 mg/kg voie rectale) Naproxène (> 6 ans et > 25 kg) Tartrate d ergotamine > 10 ans Métoclopramide interdit chez l enfant depuis 2012

62 N Age 14 6,4-9,8 Sumatriptan SPRAY NASAL Posologie Voie 20 mg IN Soulagement à 2 heures (à 30 mn) 86 vs 43 % p = Disparition à 2 heures 64 vs 14 % p = Ueberall ,1-17,5 5 mg IN 20 mg IN mg IN 66 vs 53 % - 63 vs 53 % 36 vs 25 % 64 vs 39 % p = (31 vs 16 % p = 0.03) Winner vs 19 % Ahonen 2004

63 Triptans chez l enfant Sumatriptan SN (10 et 20 mg)=> bonne tolérance Dose efficace: 20 mg adolescents 12 à 17 ans Effets secondaires et récurrence identiques à ceux reportés dans les études chez l adulte

64 Triptans chez l enfant Les recommandations de l ANAES => suma SN 20mg crise modérée à sévère adolescents 12 à 17 ans (AMM) Imigrane spray: à partir de 12 ans et poids> 35 kg en cas d échec du paracétamol, de l aspirine et des AINS ne pas utiliser pas pendant l aura

65 Triptans chez l enfant => données insuffisantes: ** suma per os ou SC ** suma SN enfant 5 à 12 ans Nécessité nouveaux essais thérapeutiques

66 Le traitement de la crise avec aura Pas de traitement reconnu de l aura (AINS?) Pas de triptan ni de dérivés ergotés au moment de l aura. Traitement de la céphalée superposable à celui de la céphalée de la migraine sans aura.

67 Traitement crise CT Adulte: paracétamol, aspirine, AINS Enfant, ado: paracétamol, ibuprofène, AINS

68 Traitements de fond * non-médicamenteux: relaxation * médicamenteux issu de la pratique de l adulte aucune preuve validée pour une molécule

69 La relaxation: méthodologie Un entretien préliminaire avec l enfant et sa famille : anamnèse histoire de la douleur, contexte personnel, scolaire et familial motivations et attentes Le test de l arbre de Koch La mise en place de séances individuelles : une fois par semaine durée de 15 à 45 minutes local aménagé : sobre et calme

70 Une méthode personnelle : «relaxation à la carte» Les séances sont adaptées pour chaque enfant selon l âge, la capacité de concentration, le choix de la position, le souhait de faire la séance en statique ou en dynamique, les événements contextuels, le vécu corporel et fantasmatique.

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73 Les modalités des séances 1) Compte rendu de la semaine passée description des crises : fréquence, intensité recherche de liens avec les événements prise de conscience du ressenti émotionnel 2) Séance proprement dite en 3 temps : entrée en relaxation, relaxation : inductions, mobilisations «reprise» ou retour actif à l état habituel 3) Vécu de la séance verbalisation : sensations corporelles, images expressions graphiques

74 Traitement de fond: la littérature Flunarizine : un essai positif Données insuffisantes pour cyproheptadine, amitriptyline, acide valproique, topiramate, et levetiracetam Résultats contradictoires pour le propranolol. Clonidine, pizotifen, nimodipine and timolol ne sont pas plus efficaces que le placebo

75 Traitements de fond Flunarizine si > 10 ans: 5 mg/j DHE 5 à 10 mg/j pizotifène > 12 ans: 1mg/j propranolol 2 à 4 mg/kg/j métoprolol 25 à 50 mg/j oxérotone 15 à 30 mg/j amitryptiline 3 à 10 mg/j Positionnement des antiépileptiques?

76 Les règles de base. Première consultation > 45 min certificat milieu scolaire agenda de la crise explication maladie (enfants/parents) l évolution de la migraine

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