Adham S 1, Miranda S 2, Armengol G 2, Cailleux-Talbot N 2, Joannides M 2, Dhamy A 2, Lévesque H 2, Benhamou Y 2,3

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1 Adham S 1, Miranda S 2, Armengol G 2, Cailleux-Talbot N 2, Joannides M 2, Dhamy A 2, Lévesque H 2, Benhamou Y 2,3 1 Hôpital Européen Georges Pompidou, Centre de Référence des Maladies Vasculaires Rares, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Paris, France. 2 Service de Médecine Interne, CHU Charles Nicolle, Rouen, France. 3 INSERM U1096, UFR médecine pharmacie de Rouen, Rouen, France.

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3 Syndrome de Trousseau Cancer = risque MTEV * 7 ; risque EP fatale * 3 Taux MTEV = 50% dans les séries autopsiques MTEV + cancer = 2 ème cause de décès MTEV + cancer = chances de survie divisées par 3 Sorensen HT. NEJM

4 Lésions endothéliales : chimiothérapie, chirurgie, cathéters veineux CANCER Stase veineuse : compression tumorale, immobilisation, déshydratation THROMBOSE Hypercoagulabilité : sécrétion de facteurs procoagulants par les cellules cancéreuses, génération de thrombine Dissémination tumorale Sorensen HT. NEJM / Elalamy I. Pathol Biol

5 MTEV non provoquée : 6-15% de cancers dans l année Phénotypes cliniques : Récidives sans anticoagulant : 4,3-17% de cancers Récidives sous anticoagulants : 30% de cancers TVP bilatérales : 15,6% vs 2,1% (p < 0,001) ; TVP de sites inhabituels TVP «idiopathiques» : RR * 4,3 Descourt R. Thromb Haemost / Rance A. Lancet / Prandoni P. Haematologica

6 Carrier M. Annals Internal Med

7 Carrier M. NEJM

8 POPULATION : critères d inclusion Patients hospitalisés - médecine interne CHU Rouen - VI 2005 / XII 2014 TVP membres inférieurs et/ou EP, d allure non provoquée Scanner TAP prescrit à la phase initiale Sexe, âge, ethnie : indifférents 8

9 POPULATION : critères d exclusion Pas de scanner TAP à la phase initiale Suspicion de cancer à l admission, antécédent de cancer ou cancer actif, MTEV provoquée, thrombophilie constitutionnelle, thrombocytémie essentielle, maladie de Vaquez Thrombose atypique, TVS, pas de MTEV (erreur de codage PMSI) 9

10 Dossiers médicaux informatisés du DIM : codes PMSI TVP et EP Caractéristiques démographiques : patients et épisode thrombotique Données : examen clinique, examens complémentaires, EDVMI et scanner TAP Confrontation aux résultats anatomo-pathologiques et suivi à un an Logiciel XLSTAT ; p value < 0,05 10

11 n=977 patients screenés n=374 TDM- Cancern=521 patients exclus n=84 pas de TDM n=67 antécédent de cancer n=108 cancer actif n=75 thrombophilie constitutionnelle n=209 TVP secondaire n=23 TVP atypique n=19 TVS n=42 erreur de codage PMSI n=456 patients analysés n=71 TDM+ Cancer+ n=11 TDM- Cancer+ 11

12 456 patients 47% d hommes Sexe ratio H/F : 0,9 Moyenne d âge : 67,86 ans Médiane : 72 ans Extrêmes : 20 à 96 ans 12

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16 71 scanners pathologiques (15,6%) 42 hommes et 29 femmes Sexe ratio H/F : 1,4 Moyenne d âge : 70,76 ans Médiane : 69 ans Extrêmes : 42 à 93 ans 16

17 Gastrique : 1 Myélome : 1 ORL : 1 Thyroïde : 1 Lymphome : 2 Prostate : 2 Sein : 2 Vessie : 2 Colon : 3 Foie : 3 Rein : 4 Utérus : 4 Ovaire : 5 Pancréas : 9 Primitif inconnu : 10 Poumon : 21 17

18 TVP isolée : 42,3% EP et TVP : 38% Récidive MTEV : 21% EP isolée : 19,7% 18

19 Pas de Cancer au TDM Cancer au TDM p value TVP isolée 28,8 % 42,2 % 0,035 EP isolée 36,9 % 19,7 % 0,006 TVP et EP 34,3 % 38 % 0,587 (NS) TVP ou EP 65,9 % 62 % 0,587 (NS) TVP proximale 49,4 % 64,8 % 0,020 TVP distale 31,2 % 46,5 % 0,014 TVP étendue 27,2 % 38,6 % 0,106 (NS) TVP bilatérale 7,5 % 25,4 % < 0,000 MTEV récidivante 27,8 % 21,1 % 0,15 (NS) 19

20 Pas de Cancer au TDM Cancer au TDM p value Interrogatoire 14,28 % 45,07 % < 0,000 Palpation abdominale 3,11 % 19,71 % < 0,000 Toucher rectal 5,19 % 5,63 % 0,778 (NS) Toucher vaginal 0 % 3,44 % 0,121 (NS) Palpation mammaire 0,95 % 6,89 % 0,073 (NS) Auscultation pulmonaire 12,20 % 21,12 % 0,058 (NS) Examen clinique anormal 25,39 % (43) 60,56 % < 0,000 20

21 Pas de Cancer au TDM Cancer au TDM p value Radio pulmonaire 19,22 % 46,66 % 0,079 (NS) Mammographie 3,44 % 0 % 1,00 (NS) Bandelette urinaire 75 % 100 % 1,00 (NS) Taux de PSA 15,15 % 20 % 0,582 (NS) Bilan hépatique 8,70 % 22,72 % 0,002 Calcémie 5,80 % 11,29 % 0,158 (NS) EPP 31,25 % 50 % 0,423 (NS) Hémogramme 19,27 % 53,73 % < 0,000 Bilan Paraclinique Anormal 40,51 % (49) 69,01 % < 0,000 21

22 15 patients TDM+ ont un examen clinique ET un bilan paraclinique normaux. 22

23 Cancer dans l année Pas de cancer dans l année Total Cancer au TDM 71 vrais positifs 0 faux positif 71 Pas de cancer au TDM 11 faux négatifs 374 vrais négatifs 385 Total Se 87% ; Sp 100% ; VPP 100% ; VPN 97% 23

24 11 diagnostics de cancer malgré scanner normal = 2,4% de tous les patients inclus = 13,4% de tous les patients cancéreux Cavum (1) ; myélome (1) ; poumon (1) ; primitif inconnu (1) ; sein (1) ; sigmoïde (1) ; prostate (2) ; lymphome (3) 24

25 Enquête rétrospective Données manquantes Perdus de vue Biais de recrutement Patients hospitalisés 25

26 71 patients dépistés sur 456 (15,6%) 11 patients non dépistés (2,4%) 15 cancers sans point d appel clinique et para clinique (21%) sur 71 Surcoût de 175 (par rapport à l échographie avec rentabilité < 1%) 4900 cancers supplémentaires dépistés par an en France 26

27 Homme (p 0,039) Age > 60 ans Fumeur (p 0,048) Bilan hépatique perturbé (p 0,002) Anémie (p < 0,000) TVP bilatérale, distale ou proximale, isolée (p < 0,05) 27

28 17,9% de cancers à un an d un épisode de MTEV non provoquée 15,6% de cancers diagnostiqués par scanner (71/456) Soit 86,6% de tous les cancers (71/82) Stratégie de dépistage adaptée à chaque patient : stratification du risque pour améliorer la rentabilité du scanner Impact du dépistage sur la survie et la qualité de vie? 28