Evolution à long terme des PRNc

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1 Centre de Référence Maladies Rares Neuropathies Amyloïdes Familiales et autres NEuropathies Périphériques Rares Evolution à long terme des PRNc Pierre Lozeron NNERf

2 PLAN Introduction Rappel Facteurs pronostiques Réponse au traitement Evolution à moyen terme Cohorte Bicêtre Données 1994 Données 2009

3 Introduction Facteurs pronostics-effet des traitements-évolution à long terme Hippocrate La convulsion à la suite d une blessure est mortelle. Section V-2 La convulsion ou le hoquet après une grande hémorragie, est trèsgrave. Section V-3 Dans une affection chronique, le dégoût pour les aliments et les déjections mêlées sont un mauvais signe. Section VII-6 Maladie d individualisation récente

4 Facteurs pronostiques Multiples facteurs pronostics identifiés Démographiques Cliniques Biologiques Electrophysiologiques Histologiques

5 Facteurs pronostiques La perte axonale: «intuitif» 5-15% des fibres sont en dégénérescence axonale dans démyélinisation expérimentale (Said 1981) Perte de 35% des fibres nerveuses (Nagamatsu 1999) 50% des patients ont perdu 50% de leurs fibres (Bouchard 1999)

6 Facteurs pronostiques Démographique Sghirlanzoni 2000 Age de début <45ans de meilleur pronostic Clinique Kuwabara 2005: 43% réponse au traitement si début subaigu 0 si début chronique Biologiques Haq 2000: 88% de réponse au traitement si hyperproteinorachie 25% si pas d hyperproteinorachie

7 Facteurs pronostiques Histologiques Haq 2000: Réponse indépendante des signes de démyé en MO Bouchard 1999: Démyélinisation active 60% des fibres chez patients cloués au lit 21% de fibres chez patients autonomes

8 Facteurs pronostics EMG Perte axonale Iijima 2005: CMAP moyen < chez les non répondeurs aux IVIg Sghirlanzoni 2000: Pronostic moins bon qd EMG Axo+Démyé vs Démyé Démyélinisation EMG distale / intermédiaire / Diffus (Kuwabara ) Distale: bonne réponse cortico Intermédiaire: réfractaire aux corticoïdes et EP et évolution chronique Diffus: bonne réponse (poussées) Critères EMG démyélinisation (Haq 2000) 100% de réponse (8/8) si critères + 50% de réponse (4/8) si critères Blocs de conduction Iijima 2005 Plus fréquents chez répondeurs

9 Réponse aux traitements Fonction du type clinique B. Tackenberg, Neurology 2007;68; (35%) IgIV 82% Cortico 66%

10 Réponse aux traitements Fonction du type clinique: FORMES MOTRICES K. Viala Brain (2004) Meilleur effet des Veinoglobulines dans les formes motrices A. Kimura J Neurol (2010) 5 patients 2 patients sous cortico seuls en remission Très bonne réponse sous IVIg

11 Réponse aux traitements Fonction de la forme évolutive B. Tackenberg, Neurology 2007;68; IgIV Cortico

12 Réponse aux traitements 2 Fonction de la forme évolutive Mygland MN 2005

13 Facteurs prédictifs de la réponse aux IVIg B. Tackenberg, Neurology 2007;68;

14 Evolution à moyen terme Rémission complète Atteinte modérée Atteinte sévère Mort Gorson 1997 Bouchard 1999 Simmons 2005 Kuwabara 2005 Mygland 2005 Médiane 3 ans (1-24ans) Moyenne 6ans (1-50ans) 9% 62% 29% 7% 10% 56% 24% aucune réponse Tmt 17% Rankin score 38% 49% 9% 4% A 5 ans 26% 61% 13% A 4 ans 53% 32% TOTAL 30% 50% 25% 10%

15 Mc Combe Brain % Mc Leod Ann Neurol % 9.8% 30% 25% 10% 35% Bouchard Neurology % 55%

16 En fin de suivi Environ 30% de formes «sévères» Evolution handicap Au début de la maladie 47% de patients non traités (Bouchard 1999) Au cours de la maladie Van Doom % ambulatoire après traitement Lunn 1999 Score Rankin moyen 1.5 Au cours de la maladie 54% de poussées sévères Chio % atteinte peu sévère au jour J Au cours de la maladie 52% de poussées modérées ou sévères

17 Cohorte Bicêtre Bouchard Neurology 1999 Critères cliniques Neuropathie acquise Durée phase d aggravation >2mois Critères paracliniques Proteinorachie >0.45g/l EMG: Critères AAN 1991 Histologique >10% des fibres Démyélinisation Remyelinisation Bulbes d oignons

18 Critères diagnostiques Neuropathie Critères paracliniques n= Définie + 3 / 3 32 Probable + 2 / 3 42 Possible + 1 / 3 26 Ponction lombaire: n=63 EMG: n= 91 BNM: n=93

19 Formes évolutives Evolution n= Rémittente poussées 14 Monophasique Un épisode initial 39 Progressive Aggravation lente patients 63H / 37F Age moyen 52 ans (10-82) 5 enfants (10-14 ans)

20 Flux des patients Recrutement N=100 Perdus de vue N= Première évaluation suivi 6ans N=69 Décédés N=14 Perdus de vue N= Deuxième évaluation Suivi 19ans N=28 Décédés N=21

21 1994 Première évaluation: C Bouchard Suivi moyen 6 ans Facteurs pronostiques Perte axonale Autres Age>60ans Atteinte motrice des quatre membres Atteinte du SNC Démyélinisation active Meilleure évolution Formes rémittentes

22 2009 Deuxième évaluation: J Joux Données évolutives sur 63 patients Vivants en 2009 DCD depuis leur inclusion 28 patients toujours vivants 28% des patients initiaux 40% de la cohorte de patients DCD 37 patients perdus de vue

23 2009 Deuxième évaluation 37% des patients perdus de vue Recherche de patients toujours en cours Etude limitée DCD Patients jamais traités

24 9 patients jamais traités DCD Forme Evolution Age Durée Age décès début d évolution Cause décès Patient 1 Probable Progressive Démence Patient 2 Possible Progressive AVC Vivants Forme Evolution Age Durée début d évolution Patient 1 Définie Progressive Patient 2 Définie Progressive Patient 3 Définie Mono Patient 4 Probable Mono Patient 5 Probable Mono Patient 6 Possible Progressive Patient 7 Possible Mono 51 24

25 PRNc non traitées 9 patients 7H / 2F Age de début: 44 ans (médiane 30 ans ;10-87 ans) Durée d évolution 23 ans (vivants) / 21,5 ans (tous) EMG Démyé 5 (1 BC); Normal 2; Axo 1; Non réalisé 1

26 PRNc non traitées BNM 8/9 pas de lésion évolutive 6/9 signes de démyélinisation Densité axonale 0.44 (moyenne tot BNM 0.45)

27 1 patient atteint de cancer de vessie 35 PRNc DCD En 1994 Pas de cancer 9 des suites de la neuropathie décès connus 8 patients DCD de cancer 1 Leucémie 3 cancers du poumon, 1 cancer du foie, 3 non déterminés 1patient des suites de la neuropathie

28 Patients DCD 21 patients 15 H / 6 F Age de début: 62 ans Durée d évolution: 15 ans Forme: Def:n=6; Prob: n=10; Poss: n=5 Diagnostic: R:n=3, M: n=9, P: n=9 Age de décès: 78 ans (médiane 81ans; 52-96ans)

29 Mortalité par cancer Cause du décès 8% cancer 2 EP (autonomes), 2 AVC, 1 démence Suites de la neuropathie: 1 patient Données INVS 2006 (à 80 ans) Hommes / = 13 % Femmes / = 10,5 % Mortalité autoimmunité (Am J public health 2005) 5ème cause chez femmes de 15 à 44 ans 7ème cause chez femmes de ans

30 Traitement DCD Nombre moyen=1.9 (0-6) Rien n=3 Type de traitements IVIg n=5 Cortico n=8 EP n=2

31 Patients toujours vivants 28 patients: 15 H / 13 F Age de début: 38 ans Diagnostic: Def n=13; Prob n=8; Poss n=7 Durée d évolution: 21,8 ans Forme évolutive: R=3; Mono=10; P=14

32 Traitements patients vivants Nombre moyen= 1,4 (0-4) Rien: n=6 Type de traitement: IVIg: n=8 Cortico: n=15 EP:n=2 Immunosuppresseurs: Imurel n=5; Endoxan n=5

33 Perte axonale Biopsie Total 0.43 PM>= 1000m 0.48 PM<500m 0.33

34 Evolution clinique patients vivants PM: 700m Aide à la marche 1 canne=3; 2 cannes=2, déambul=1, fauteuil=1 Score Norris = 67 (0-81) 18 patients avec Norris >=70 Dont 5 jamais traités Dont 3/5 enfants

35 Synthèse évolution Pas de différence de handicap final Age Forme diagnostique Forme évolutive Proteinorachie EMG Perte axonale BNM Evolutivité BNM Infiltrats BNM

36 Conclusion Pas de facteur pronostic identifié Influence de la perte axonale initiale semble persister à 19ans Bon pronostic chez 18% des patients 6% des patients évolution bénigne (jamais traités)