FICHE D INSCRIPTION. Nom et prénom du stagiaire :. Date de naissance :. Adresse :. Ville : Code postal : Téléphone des parents : Portable...

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1 FICHE D INSCRIPTION Photo (Obligatoire) Stage de Vaujany du 20 au 25 août 2017 Nom et prénom du stagiaire :. Date de naissance :. Adresse :. Ville : Code postal : Téléphone des parents : Portable... Téléphone du stagiaire : des parents : N de sécurité Sociale :. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e), Madame, Monsieur (1), Mère, père, tuteur légal (1) autorise mon enfant...à participer au stage de Vaujany 2017 et autorise le Maître Marguerettaz Didier, responsable du stage, à faire pratiquer en cas d urgence une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité. Date, Signature précédée de» bon pour autorisation». Pièces à joindre : Photocopie de la licence Photocopie de l attestation de la carte vitale Photocopie Carte mutuelle Fiche sanitaire de liaison Nous vous informons que l inscription au stage ne sera définitive qu après réception du dossier complet dûment rempli et signé. Nous accuserons réception de votre dossier par mail

2 DOCUMENTS PHOTOGRAPHIQUES ET VISUELS Les stagiaires pourront être pris en photo ou filmés lors des différentes activités physiques et sportives de la semaine, par les organisateurs du stage ou par une tierce personne (presse local, TV ). Autorise les organisateurs du stage à diffuser les documents photographiques et/ou vidéo où pourrait figurer mon enfant. TRANSPORTS Chaque stagiaire est amené à être véhiculé durant le stage Épée Vaujany Les véhicules de l association ou les véhicules personnel de l un des organisateurs peuvent être utilisés (acheminement des stagiaires de la gare routière, pour aller consulter un médecin en cas d accident, pour un acheminent sur un lieu de pratique sportive) Autorise mon enfant à être véhiculé par des moyens de transport publics ou privés (bus, voitures personnelles) lors du stage de Vaujany du 20 au 25 août 2017.

3 ARRIVEE/DEPART DU LIEU DU STAGE Précisez si votre enfant se rend sur le lieu du stage le 20 août 2016 et le quitte le 25 août 2017 de façon : Autonome Accompagné En voiture ; Arrivée prévue à : H Départ prévu à :.H. En bus Arrivée à Roche Taillé à :.H.. Départ à Roche Taillé à : H Si votre enfant est récupéré par une autre personne que Père/Mère/Représentant légal Autorise :. à récupérer mon enfant à l issue du stage

4 1. FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 -VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Oui Non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) X SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 -RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. RUBÉOLE non L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME ALIMENTAIRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)...

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :.. BUREAU :.... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF).... Je soussigné. responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES OBSERVATIONS COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES