EXPéRIENCES. Les ruptures des médicaments et produits essentiels : des contraintes majeures à l accès aux soins de santé au Sénégal. santé.

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1 EXPéRIENCES Note de Politique - N 5 - Juillet 2017 Sénégal santé Les ruptures des médicaments et produits essentiels : des contraintes majeures à l accès aux soins de santé au Sénégal.

2 SOMMAIRE Résumé 3 Introduction 4 Approche méthodologique 4 Résultats 5 Conclusion 7 Recommandations pour l action 7

3 3 Résumé Les ruptures des médicaments et produits essentiels (MPE) constituent un obstacle à l accès aux soins de santé de qualité. Les structures sanitaires recrutent des gérants d un faible niveau d étude qui ne maitrisent pas les procédures de gestion. Cette situation a engendré des cycles de ruptures consécutifs aux faibles montants commandés, aux commandes rapprochées et à l absence de supervision des dépôts de pharmacie. Cette note présente certaines leçons apprises tirées d une expérience de capitalisation du Projet PAODES. Les ruptures des MPE constituent un obstacle à l accès aux soins de santé de qualité. Les structures sanitaires périphériques recrutent des gérants de dépôts de pharmacie d un faible niveau d étude qui ne peuvent pas respecter les procédures de gestion des médicaments. La faible fréquence des supervisions des dépôts de pharmacie des structures sanitaires périphériques engendre des ruptures fréquentes et de longues durées. L instance de suivi des commandes des MPE des structures sanitaires périphériques n est pas fonctionnelle.

4 4 Introduction Les médicaments et produits essentiels sont au cœur de la problématique de l accès aux soins de santé primaires. Selon l OMS, quatre facteurs sont à garantir pour faciliter aux populations l accès aux médicaments : l utilisation rationnelle, les prix abordables, la viabilité financière et l efficacité de la distribution. Au Sénégal, la politique pharmaceutique nationale repose sur neuf objectifs prioritaires dont le 3ème met l accent sur l impératif d un «approvisionnement et un accès aux médicaments de qualité à moindre coût à tous les niveaux de la pyramide sanitaire». L approvisionnement du pays en médicaments et produits essentiels provient majoritairement de l extérieur (80 à 90 %). Depuis 1998, la Pharmacie Nationale d Approvisionnement (PNA) a été érigée en Etablissement Public de Santé (EPS) non hospitalier. Elle lance des appels d offres internationaux tous les 18 mois pour acquérir les médicaments. A l intérieur du pays, la chaine de distribution des médicaments et produits essentiels est assurée par les Pharmacies Régionales d Approvisionnement (PRA) qui approvisionnent les districts sanitaires. Cependant, les régions créées en 2008 lors du dernier découpage administratif (Kaffrine, Kédougou et Sédhiou) ne disposent pas de PRA et sont desservies par la Pharmacie Régionale d Approvisionnement mobile renforcée et généralisée en et en La tarification forfaitaire subsidiée mise en œuvre dans les districts sanitaires de Sokone et de Koungheul fonctionne selon le principe du forfait «tout inclus». Les prestations offertes aux patients comprennent les consultations, les médicaments et les examens complémentaires. Au niveau du centre de santé, une subvention est accordée aux patients (inclus dans le forfait) qui sont référés par les postes de santé. La gestion des dépôts de pharmacie au niveau des districts sanitaires est confiée à des acteurs communautaires. Au début de la mise en œuvre de la tarification forfaitaire subsidiée, deux initiatives majeures ont été prises : (i) la dotation initiale en médicaments et produits essentiels et (ii) la formation de tous les Infirmiers chefs de postes et des gérants de dépôts de pharmacie à la gestion des médicaments. Cependant, les ruptures des médicaments et produits essentiels ont encore été constatés au niveau des structures sanitaires. La conséquence directe a été une incomplétude du paquet de services par rapport au prix du forfait réclamé aux patients. Ainsi, les patients et les autres acteurs considèrent que les ruptures entravent le développement de l assurance maladie et constituent une contrainte à l accès aux soins de santé de qualité. L objectif de cette note est d attirer l attention des décideurs sur l urgence d une prise en compte des facteurs relatifs à la gestion des médicaments et produits essentiels et au circuit d approvisionnement qui constituent des obstacles à l accès aux soins de santé de qualité au niveau des structures sanitaires. Approche méthodologique La collecte des données s est déroulée en septembre 2016 dans 17 structures sanitaires (dont 1 CS et 8 PS dans le district sanitaire de Koungheul et 1 CS et 7 PS dans le district sanitaire de Sokone). Elle couvre la période de mai à avril. Nous avons mesuré les ruptures des médicaments et produits essentiels, les médicaments et la relation entre les médicaments prescrits et livrés. Vingt médicaments et produits essentiels ont servi de base de travail. Ils concernent la santé de la mère, de l enfant et du nouveau-né, la médecine générale et certains programmes phares du Ministère de la santé et de l action sociale (MSAS). Trente-deux entretiens qualitatifs ont également été effectués avec les populations et le personnel des structures sanitaires et des UDAM.

5 5 Résultats Les ruptures des médicaments et produits essentiels sont plus importants au niveau des postes de santé (8 à 100 %) qu au niveau des centres de santé (0 à 45%) des districts sanitaires de Sokone et de Koungheul. Ces deux districts sanitaires appliquent la tarification forfaitaire subsidiée respectivement depuis avril et mai. Au niveau des centres de santé (graphique 1), la proportion moyenne trimestrielle des médicaments en rupture est différente entre Sokone et Koungheul. Au centre de santé de Sokone, la proportion des médicaments en rupture (45%) est beaucoup plus marquée au premier trimestre de l année. Pour le centre de santé de Koungheul, c est au cours du premier trimestre de l année qu on observe un pic élevé (35%) mais inférieur à celui constaté au premier trimestre à Sokone. Durant la période d étude (mai à avril ), la proportion des médicaments en rupture est restée en dessous de 20% sauf pour le centre de santé de Koungheul où elle atteint 25%. Concernant les postes de santé des districts de Koungheul et de Sokone (graphique 2), les proportions moyennes trimestrielles des médicaments en rupture sont importantes. Durant la période de l étude, leurs évolutions sont presque similaires et varient entre 80 à 100%. Dans le premier semestre de l année, on observe une diminution des proportions de médicaments en rupture pour se situer respectivement en dessous de 80 et 60%. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 05% 00% Graphique 1 : Ruptures trimestrielles des médicaments dans les CS des districts de Koungheul et Sokone Graphique 2 : Ruptures trimestrielles des médicaments et produits essentiels dans les PS des districts de Koungheul et Sokone 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 00% CS KOUNGHEUL CS SOKONE PS KOUNGHEUL PS SOKONE de sortie des médicaments par malade sont disponibles dans presque toutes les structures de santé visitée (94%). Par contre, 6% n en disposent pas pour des raisons liées aux ruptures des stocks d outils de gestion. De plus, l inventaire mensuel des médicaments estimant les quantités à commander suivant la consommation moyenne mensuelle est rarement faite au niveau des structures sanitaires périphériques. L environnement de gestion des médicaments est déficient : local de pharmacie très étroit et/ou inadapté, absence de réfrigérateur, insuffisance d étagères ou armoires pour le rangement. Les gérants ont un niveau d étude assez faible et ne bénéficient pas de l encadrement et de la supervision nécessaires. Ainsi, ils ne respectent pas les procédures de gestion des médicaments et produits essentiels. La charge salariale en personnel des comités de santé et le retard lié au remboursement des politiques de gratuité font que les montants destinés à l achat des médicaments sont souvent limités. De faibles commandes de médicaments sont effectuées plusieurs fois dans le mois. La moyenne trimestrielle des commandes de médicaments du centre de santé de Sokone (graphique 3) a évolué en dents de scie, passant d un peu plus d une commande (4ème trimestre ) à une commande par trimestre (premier semestre ) avec des pics au début des deux semestres de l année respectivement 2,6 et 2. A partir de 3ème trimestre de l année, la fréquence des commandes a diminué progressive-

6 6 ment jusqu à se stabiliser à une commande par trimestre. On observe que le centre de santé de Sokone n a pas fait de commande au premier semestre de l année du fait qu il venait juste de recevoir sa dotation gratuite de médicaments offerte par le PAODES au début de la mise en œuvre de la tarification forfaitaire subsidiée. Le centre de santé de Koungheul a augmenté progressivement la fréquence de ses commandes jusqu à la fin du premier semestre de l année (graphique 3). On observe deux situations contrastes au dernier semestre de l année : la diminution des fréquences des commandes en début de semestre () et leur augmentation en fin de semestre (). Au cours du premier trimestre de l année, on constate une baisse de la fréquence des commandes de médicaments dans les deux centres de santé. Au niveau des postes de santé (Graphique 4), les fréquences moyennes trimestrielles des commandes de médicaments ont augmenté progressivement dans les 2 districts en passant de presque 0 à 23 pour Koungheul et de 8 à 14 pour Sokone. Du deuxième trimestre au 2ème trimestre, les fréquences de commandes à Sokone sont supérieures à celles de Koungheul. De à, la situation est inversée. Les fréquences les plus importantes sont observées au dernier trimestre de l année (14 pour Sokone) et au premier trimestre de (23 pour Koungheul). 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Graphique 3 : Fréquences moyennes trimestrielles des commandes de médicaments des Centres de Santé de Sokone et Koungheul Graphique 4 : Fréquences moyennes trimestrielles des commandes de médicaments des postes de santé de Koungheul et Sokone PS KOUNGHEUL PS SOKONE CS KOUNGHEUL CS SOKONE Les différents acteurs du système sont unanimes sur la question. Les ruptures intempestives des médicaments et produits essentiels peuvent constituer une contrainte majeure à l accès aux soins de santé de qualité et à l augmentation des taux de pénétration et de fidélisation des populations aux mutuelles de santé communautaires. Selon un des prestataires de soins : «Si on adhère à une mutuelle de santé, c est par ce qu on s attend derrière à une offre de services de qualité et aussi à la disponibilité du paquet de bénéfices qui a motivé l adhésion à cette structure d assurance. Mais quand le chef de ménage vient et qu il est obligé non seulement de payer un ticket modérateur mais aussi de dépenser encore plus d argent pour l achat des médicaments à l officine, normalement ça devient un frein». Les durées moyennes trimestrielles des ruptures des MPE étaient beaucoup plus longues au centre de santé de Sokone qu à celui de Koungheul (graphique 5). Ces durées varient de près d une semaine (5 jours) à deux mois (62 jours). Le centre de santé de Sokone a connu de longues durées de ruptures au cours de l année (> 40 jours) et le premier trimestre de l année. Les durées moyennes trimestrielles de rupture de médicaments au centre de santé de Koungheul ne dépassent pas 20 jours. Pour les postes de santé (graphique 5), la durée moyenne des ruptures varie de 18 jours au deuxième trimestre au niveau de Koungheul et 32 jours au niveau de Sokone à 98 jours au deuxième trimestre pour Koungheul et 94 jours à Sokone. En, il y a eu une baisse des ruptures dans les deux districts sanitaires : de 90 à 58 jours à Koungheul et de 93 à 44 jours à Sokone. Concernant les ruptures de médicaments, certains prestataires considèrent que : «ce ne sont pas des ruptures qui émanent des structures de santé mais plutôt d un niveau supérieur : la PRA».

7 7 Proportion des ruptures des MPE Graphique 5 : Durées moyennes trimestrielles des ruptures de médicaments et produits essentiels au niveau des districts de Koungheul et Sokone CS KOUNGHEUL CS SOKONE PS KOUNGHEUL PS SOKONE 4,50 11,00 15,00 7,00 9,71 11,20 5,00 38,50 51,11 62,50 44,00 49,00 60,50 22,33 17,93 32,25 24,94 50,24 46,18 58,53 77,63 80,89 98,17 93,75 88,06 93,32 89,31 79,82 90,47 93,53 53,25 44,62 Conclusion La problématique de la gestion des médicaments et produits essentiels est une question très superficiellement prise en charge dans le système de santé. Notre analyse a permis de constater que : (i) les ruptures des médicaments et produits essentiels sont importantes et les responsabilités semblent partagées à tous les niveaux du circuit national d approvisionnement et de distribution (PNA, PRA, dépôts de pharmacie des districts, des centres de santé et des postes de santé). Cette situation conforte l argument de la demande de soins (les UDAM) qui déplore le fait que les différents acteurs de la PNA, des PRA, des districts, des centres et des postes de santé s imputent mutuellement la responsabilité de ces ruptures. (ii) les ruptures intempestives des médicaments et produits essentiels ne favorisent ni l accès aux soins de santé, ni le développement de l assurance maladie. Recommandations pour l action Recruter des des paramédicaux qualifiés pour pour assurer la gestion des MPE au niveau des dépôts de districts et de centre de santé. Recruter du personnel qui a au moins terminé les études moyennes (détenteur d un BFM) pour assurer la gestion des MPE au niveau des dépôts des postes de santé. Respecter rigoureusement les procédures de gestion des MPE (remplir chaque jour et correctement le registre de sortie des médicaments par malade, la fiche de stock, le registre de distribution journalière des MPE et commander les MPE sur la base de la consommation moyenne mensuelle. Superviser mensuellement les gérants des dépôts de pharmacie des structures sanitaires. Exiger la transmission de rapports mensuels aux dépôts des centres et postes de santé. Mettre en place des instances de coordination entre tous les acteurs impliqués dans la gestion des MPE.

8 La CTB, l agence belge de développement, appuie et encadre des programmes de développement pour le compte de l État belge et d autres donneurs d ordre. Ont participé et contribué à cette publication : Ibrahima (UDAM) Sarany (PAODES) Mamadou Samba (RM Fatick) El Hadji Malick (PAODES) Valery (IRSPUM) Adama (ISED) SENGHOR COLY MBOW NDIAYE RIDDE FAYE