Dossier Personnel. Identification du résident. Lieu de résidence

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1 Identification du résident Nom Logo Prénom Date de naissance mars Langue Origine ethnique Âge Autre langue : spécifiez Diagnostic Lieu de résidence Parents Famille d'accueil Mère Autre (Spécifiez) Père Adresse Numéro Apt Rue Photos Ville Code Postal Province Pays Nom du père Nom de la mère Adresse Adresse Ville Ville CP CP Tel. rés. Tel. rés. Tel. Trav. Tel. Trav. Tel. Cell. Tel. Cell. Courriel Courriel Personnes à contacter en cas d'urgence (autres que les parents) Personne #1 Personne #2 Tél. Tél. Lien Lien Page 1 de 7

2 Intervenants impliqués Intervenant #1 Intervenant #2 Fonction Fonction Établissement Établissement Téléphone Téléphone Médication Nom du médicament Posologie Quantité Heure Transport Transport adapté requis Logo Communication Plan expression L'usagé se fait comprendre aisément Mode de communication habituel (Sélectionner les modes) Oral Écrit Par signes Par images Gestuelle simple Pictogrammes Aucune apparente Autre Numéro de carte de transport Plan compréhension L'usagé comprend aisément Mode de compréhension habituel (Sélectionner les modes) Problème auditif Appareil auditif requis Notes: Problème visuel Lunettes requises Notes: Façon dont la personne s'exprime (malaise, inconfort physique, humeur, émotion, joie, tendresse, frustration, anxiété, gêne etc) Oral Écrit Par signes Par images Notes Gestuelle simple Pictogrammes Aucune apparente Autre Page 2 de 7

3 Allergies La personne a-t-elle une ou des allergies alimentaires? Détails: Épipen La personne a-t-elle une ou des allergies aux animaux? Détails: Épipen La personne a-t-elle une ou des allergies aux médicaments? Détails: Épipen Activités de la vie quotidienne Alimentation La personne mange seule? La personne boit seule? Sa nourriture doit être: Coupée en petits morceaux Haché finement Broyée Équipement spécial, spécifiez: Boit-elle avec: Un verre ordinaire Un verre à bec Une Paille Autre, spécifiez: A-t'elle bon appétit? A-t'elle de la difficulté à avaler? Autres informations pertinentes (inclure les goûts et les aversions, les restrictions et les diètes, etc.) Préférences alimentaires Locomotion La personne peut-elle marcher? Utilise-t'elle: Fauteuil roulant électrique: Fauteuil roulant manuel: Autre, spécifiez: Déplacements: Avec surveillance Rapides Lents Perte d'équilibre Page 3 de 7

4 Hygiène personnelle Logo Autorisez-vous les soins corporels de la personne par une personne de sexe opposé? La personne va-t-elle au toilette seule? Selles Urines Porte t'elle une culotte d'aisance le jour? la nuit? Nécessite t'elle l'utilisation du lève personne? La personne se lave t'elle seule? Préférence: Bain Informations supplémentaires sur les activités de la vie quotidienne: Douche Autonomie La personne peut-elle: Faire son lit Mettre ses chaussures S'habiller seule Brosser ses cheveux Brosser ses dents Mettre ses appareils Informations supplémentaires sur les activités de la vie quotidienne: Sommeil La personne fait-elle une sieste? Durée / moment de la journée: Heure de coucher la semaine: Heure de coucher la fin de semaine: Besoins spécifiques pour la nuit? Spécifiez (barres de retenues, harnais, aller à la toilette, port d'appereils, veilleuse, boire de l'eau etc.) A-t-elle une prescription pour l'utilisation des ridelles Page 4 de 7

5 Vie Sociale / Loisirs Occupations favorites à l'intérieur (télévision, bricolage, musique, casse-tête, etc) Occupations favorites à l'extérieur (ballon, baignade, marche, parc, etc) Baignade La personne sait-elle nager? Nécessite-t'elle le port d'une veste de flotaison Informations médicales Hôpital où la personne est traitée Adresse: Ville: # Ass. Maladie: Expiration: Nom du médecin : Informations que nous devons connaître: (Asthme, hépatite, VIH, etc.) Épilepsie Type de crise Absense Psychomotrice Convulsion Autres, spécifiez Qu'est-ce qui provoque les crises, y a-t-il des interventions particulières? Combien de temps dure habituellement une crise? Comportement et interventions Comportement d'opposition ou d'argumentation: Comportement obsessionnels/compulsifs, présence de rituels ou de rigidité: Comportement sociaux inappropriés: Autres comportements (Vol, fugue, comportement sexuel inapproprié, ingestion de substance non-comestibles, automutilation,etc.) Comportements violents envers autrui (mord, grafigne, crache, pince Page 5 de 7

6 Comportement et interventions (suite) Attitudes à adopter, mode d'intervention à privilégier (renforcement positif et/ou négatif, retrait etc.): Attitudes à éviter: Objectifs à travailler avec la personne Autres informations pertinentes Page 6 de 7

7 Autorisations IMPORTANT - LIRE ATTENTIVEMENT 1- J'autorise le personnel de Pause D'Amour Inc. à administrer de l'acétaminophène (Tylénol) en cas de fièvre ou maux de tête à la personne mentionnée dans le présent document et dont j'ai charge. 2- J'autorise le personnel de Pause D'Amour Inc. à amener en excursion ou en sortie extérieure pour des motifs récréatifs ou médicaux la personne mentionnée dans le présent document. 3- Je reconnais être informé(e) et avoir accepté que la médication et les soins courants de la personne mentionnée dans le présent document et dont j'ai charge ne seront pas assumés par des professionnels de la santé, à l'intérieur de Pause D'Amour Inc.. 4- J'autorise Pause d'amour Inc. à publier, reproduire, archiver ou autrement utiliser, en tout temps et selon les circonstances prévues, l'image et/ou la voix de la personne mentionnée dans le présent document et dont j'ai charge, captées au moyen de tout support tel que video, film, photographie ou enregistrement et ce, pour les fins d'un journal, d'un magazine, d'un site internet ou tout autre média. 5- En cas d'urgence, j'autorise le personnel de Pause D'Amour Inc. à faire transporter à l'hôpital la personne mentionnée dans le présent document et dont j'ai charge. NOUS VOUS REMERCIONS D'AVOIR PRIS LE TEMPS DE REMPLIR CE DOSSIER. CE GESTE NOUS PERMETTRE DE MIEUX RÉPONDRE AUXC BESOINS DE LA PERSONNE CE DOCUMENT SERA TRAITÉ DE MANIÈRE CONFIDENTIELLE PAR LE PERSONNEL DE PAUSE D'AMOUR INC. Page 7 de 7