INFORMATIONS PERSONNELLES. Profession : Secteur : Mode exercice: SCM Individuel Clinique

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1 AGAM ILE DE FRANCE QUESTIONNAIRE INFORMATIONS PERSONNELLES Nom : Prénom : Adresse du domicile : N ADHERENT: Téléphone personnel : Téléphone mobile : Adresse de messagerie : Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : Informations professionnelles Adresse professionnelle : Téléphone professionnel : Adresse de messagerie professionnelle: NATURE DE L ACTIVITE Profession : Secteur : Mode exercice: SCM Individuel Clinique RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES A LA D.2035 RECETTES : Ligne AA 2035 Recettes Déclarées = Si le montant est > aux recettes déclarées nous joindre la copie du courrier de réclamation adressé à la CPAM. SNIR (relevé annuel CPAM) : Total Honoraires : = + total Déplacement. = GAINS DIVERS : Ligne 6 AF Nature : Montant : CET : Ligne 12 JY : IMPOTS ET TAXES (autres impôts) : Ligne 13 BS CFP (prélevée sur cotisations URSSAF AF) : Taxe sur les salaires : Autres :

2 Pour les adhérents assujettis à la TVA remplir document OG 92 ( voir document en annexe) CSG DEDUCTIBLE : Ligne 14 BV CSG DEDUCTIBLE (prélevée sur cotisations URSSAF AF) : LOCATION DE MATERIEL : Ligne 16 BG Redevances de collaboration BW ou Redevances Cliniques ou Hospitalières = inscrites sur DAS2 Location de matériel : Véhicule : ( si 1 er loyer majoré) : Matériel nature : Montant : ASSURANCES : ligne 22 RCP : Locaux : Matériel : Autres : CHARGES SOCIALES PERSONNELLES OBLIGATOIRES : ligne 25 BK = CADRE BT : OBLIGATOIRES : Retraite (CARMF, CARPIMKO ) = URSSAF Allocations familiales ( que la partie AF seulement ) : URSSAF Assurance Maladie ou RAM..= CADRE BU FACULTATIVES : DETAIL: (faire le calcul de la déductibilité si besoin ) ( doit correspondre aux certificats de déductibilité fournis par votre assureur ) Vieillesse : Prévoyance : Perte emploi : 2

3 FRAIS DE RECEPTION, REPRESENTATION, CONGRES : Ligne 26. Réception : Cadeaux : Repas : (Nombre de repas x montant communiqué par Administration Fiscale joindre le calcul effectué) Congrès: FRAIS FINANCIERS : Ligne 31 BN Emprunts professionnels en cours : (échéanciers à fournir si nouvel emprunt) Affectation(s) : Montant emprunté : Date de l emprunt : / / Montant des intérêts déduits : Frais bancaires : FRAIS DE VEHICULE : Ligne 23 Date acquisition : / / Date 1ere mise en circulation : / / Indice CO² ( sur carte grise Ref V7) : OPTION FORFAIT KILOMETRIQUE : RENSEIGNER SEULEMENT L OPTION RETENUE Puissance du véhicule : 1 er Véhicule CV de la moto CV 2eme Véhicule CV Kilométrage parcouru : 1 er Véhicule kms de la moto : kms 2eme Véhicule kms (le calcul doit être pratiqué pour chaque véhicule séparément ) 3

4 OPTION FORFAIT BIC : (seulement en cas de déduction du véhicule en crédit bail) Puissance du véhicule : CV ou de la Moto CV Kilométrage professionnel : kms Carburant : diesel super sans plomb gpl OPTION FRAIS REELS : Valeur TTC du véhicule : ou de la Moto : Financement : comptant : emprunt : leasing : Durée du contrat : ans. Dépôt de garantie ou 1 er loyer majoré Montant de la fraction annuelle non déductible excédant le plafond fiscal Communiqué par organisme de location : Détails des frais réels Pourcentage d utilisation professionnelle retenu : % Assurance :.. Réparation :.. Entretien :.. Carburant :.. PLUS VALUE A COURT TERME : Ligne 35 CB Nature du Bien : Prix d acquisition :. Prix de cession ou valeur argus, ou valeur estimée du bien si passage patrimoine privé :. Date de cession : / /

5 DIVERS A REINTEGRER : Ligne 36 CC Véhicule : Part supérieure limite fiscale : Part privée de l amortissement ou du leasing. Part privée des frais ( si déduits dans leur intégralité à la ligne 23): Plus value à court terme en cas d étalement : CSG non déductible (si elle n a pas été retirée du poste charges sociales) : Frais financiers : Autres ( à préciser) : DOTATIONS AUX AMORTISSEMENTS : Ligne 41 CH Nouvelle acquisition, nature : Date achat : / / Prix d achat : Taux d amortissement : % DIVERS A DEDUIRE : Ligne 43 CL Médecins conventionnés Secteur 1 : Cadre CQ : Déduction forfaitaire de 2% (qui se calcule sur la Ligne AA) : Date d entrée du cabinet en ZFU : / / Cadre CS : Fraction du Bénéfice exonéré pour les professionnels en ZFU ou ZRR :.. Cadre CT : Abondement épargne salariale :.. Cadre CI : Exonérations médecins zones déficitaires en offre de soins. : (détail à fournir) 2/3 plus value à court terme dont étalement demandé :

6 Autres :. EXERCICE

7 TABLEAU DE PASSAGE Solde au ( banque et caisse) idem Positif A B Négatif Solde au Positif Négatif Prélèvements personnels Apports personnels Versements Société Civile de Moyens Quote part frais Société Civile de Moyens Emprunt contracté et reçu en 2014 Montant du capital des emprunts en cours remboursé en 2014 Immobilisations acquises en 2014 ( HT si assujetti à la TVA) Non amortissables ( clientèle parts SCM..) Amortissables Montant encaissé lors de cession d immobilisations inscrites au Tableau IMMO en 2014 Si assujettissement à la TVA en 2014 TVA payée au trésor en 2014 TVA payée liée aux immobilisations acquises en 2014 TVA déductible sur bien et services en 2014 TVA encaissée Frais professionnels déduits et non payés par le compte professionnel Frais auto seulement si option Forfait kilométrique ou Forfait BIC Forfait blanchissage si comptabilisé dans le poste Entretien EXCEDENT figurant sur la Ligne 34 CA DE LA 2035 INSUFFISANCE ligne 39 CG DE LA 2035 _ 7

8 TOTAL A = TOTAL B 8

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