Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? Sandrine Charpentier & Dominique Savary CHU Toulouse-CH Annecy

Transcription

1 Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? Sandrine Charpentier & Dominique Savary CHU Toulouse-CH Annecy

2 Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC L insuffisance cardiaque

3 Le constat Peu de données épidémiologiques 35% des patients sous VNI n ont pas d OAP Filières de soins moins structurées que pour la douleur thoracique et le SCA Nombreuses organisations d une région à l autre Recommandations?

4 Evolution des recommandations de 2008 à 2012: adaptées à l urgence?

5 Définition de l Insuffisance cardiaque IC avec réduction de la fraction d éjection = IC type systolique IC avec fraction d éjection conservée Dickstein K, Eur J Heart Fail Mc Murray, Eur J Heart 2012

6 Terrain : sujets âgés Les symptômes d IC Mc Murray, Eur J Heart 2012

7 Les signes d IC ECG:HVG Tachycardie arythmie, Bloc: de novo? Mc Murray, Eur J Heart 2012

8 Recommandations diagnostic ICA 2008 Dickstein K, Eur J Heart Fail. 2008

9 Recommandations diagnostic ICA 2008 Intérêt BNP que pour l exclusion du diagnostic Suspicion d IC Rôle important de l échocardiographie Algorithme à intégrer en SMUR Couplé à l écho pulmonaire Mc Murray, Eur J Heart 2012 USIC

10 Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC L embolie pulmonaire?

11 Evaluation de la probabilité clinique Score de Wells simplifié Points Antécédent de TVP ou EP Cancer + 1 Chirurgie récente ou immobilisation Hémoptysie + 1 Signe de TPV + 3 Rythme cardiaque >100min Diagnostic autre moins probable que l EP + 3 Probabilité clinique Prévalence EP Faible % Moyenne % Forte 7 67 %

12 Evaluation de la probabilité clinique Score de Genève révisé Points Age > 65 ans 1 Antécédent de thrombose veineuse ou d embolie pulmonaire 3 Chirurgie ou fracture <1 mois 2 Néoplasie active 2 Douleur unilatérale d un membre inférieur 3 Hémoptysie 2 FC / min - 95 / min 3-5 Douleur à la palpation du réseau VP et œdème unilatéral MI 4 Probabilité clinique Prévalence EP Faible % Moyenne % Forte %

13 Critères de Gravité

14 Gravité : MORTALITE 100% 70% ARRET CARDIAQUE 30% CHOC (Wood ICM 2002) 0% STABLE SEVERITE SUBMASSIVE (Dysf dte)

15

16 Aide de l électrocardiogramme? Signes ECG évocateur d EP Signes ECG recherchés Prévalence Tachycardie sinusale 26 à 90 % S1Q3T3 12 à 52 % Onde P «pulmonaires» 2 à 30 % Onde T négative dans les dérivations précordiales ( V1 à V4) 42 à 89 % Déviation axiale droite des QRS 6 à 67 % Bloc de branche droit (complet ou incomplet) 15 à 40 %

17 Aide de l électrocardiogramme? Peter et al. Electrocardiographic findings in emergency with pulmonary embolism. Journal of emergency medicine departement patients 2004; 27 ; 121-6

18 Stratégie diagnostique Suspicion d EP non à haut risque Probabilité clinique d EP Faible / intermédiaire Elevée D-dimères négatifs Pas de ttt positifs Angioscanner Angioscanner Pas d EP* Pas de ttt EP Ttt Pas d EP* Pas de ttt EP Ttt

19 Stratégie diagnostique Suspicion d EP à haut risque Angioscanner immédiatement disponible* non oui Echocardiographie Surcharge VD non oui TDM disponible et patient stabilisé Angioscanner Pas d autres examens disponibles ou patient instable positif négatif Rechercher autres causes Pas de TL TT spécifique EP TL Rechercher autres causes Pas de TL

20

21 Echo-Cardiographie : Diagnostique EP dans 80% des cas voire + si patient instable Signes Positifs : Dilatation et hypokinésie VD Septum Aplati ou Paradoxal Embole dans AP, cavités droites HTAP Dysfonction Diastolique VG Hypertrophie VD Foramen Ovale patent

22 Echocardiographie Indications : EP massive Patient intransportable Patient instable Défaillance cœur droit, IVD, CPA Elimine un diagnostic différentiel Tamponnade, défaillance cardiaque gauche, dissection, valvulopathie Guide le traitement Indication de thrombolyse

23 Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC Le SCA du sujet âgé?

24 Impact de l âge sur la présentation clinique du SCA N= pays 94 hopitaux CHEST 2004;126:

25 Impact de l âge sur la présentation clinique du SCA N= pays 94 hopitaux

26 L ECG difficile

27 L ECG difficile SCA ST+ HVG

28 % Population Impact de l âge sur l électrocardiogramme <65 yrs yrs yrs >84 yrs Patient Age Signs of CHF EKG non-diagnostic Acute Cardiac Care in the Elderly-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. A statement for Healthcare Professionals. Circ 2007;115:

29 Evaluation du syndrome gériatrique Ex: Echelle ADL de Katz Toilette Habillage Aller aux WC Locomotion Continence Nourriture (couper la viande, beurrer le pain ou peler les fruits) 1 - besoin d'aucune aide besoin d'aide partielle 0 - dépendance Moskowitz RW et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL : a standardized measure of biological and psychosocial function. J Am Med Assoc 1963 ; 185 :

30 Les stratégies de reperfusion (n=706 aged years) Adverse Events (%) No Reperfusion (n=378) Fibrinolysis (n=164) Primary Angioplasty (n=164) P< ,3 P= ,3 11 9,3 7,3 NS 5,5 5,5 4,3 2,4 NS 32,3 29, Shock Mechanical Complications Stroke Death Bueno E Heart J 2005;26:

31 Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC Dyspnée et troubles du rythme

32 Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 1- La filière SMUR USIC Dyspnée et troubles de la conduction

33 Devant une dyspnée aiguë, qui amener directement en USIC? 2- IAO USIC? - Dyspnée chez un patient insuffisant cardiaque connu - Dyspnée, douleur thoracique et choc circulatoire