DOSSIER DE CANDIDATURE - ANNEE SCOLAIRE 2017/2018 SECTION SPORTIVE SCOLAIRE FOOTBALL MIXTE

Transcription

1 Collège Paul-Emile VICTOR 10 route de Laval AZE Tél. : Fax : Mail : ce l@ac-nantes.fr Fédération Française de Football Ligue des Pays de la Loire District de la Mayenne DOSSIER DE CANDIDATURE - ANNEE SCOLAIRE 2017/2018 SECTION SPORTIVE SCOLAIRE FOOTBALL MIXTE NOM DE l ELEVE : Prénom : Date de naissance : Scolarité : Établissement fréquenté (année scolaire ) : Classe actuelle : Classe souhaitée à la prochaine rentrée scolaire : (mettre une croix devant la classe souhaitée) Choix de la famille 6 ème 6 ème LV1 Anglais Bilangue anglais/allemand LV2 Espagnol 5 ème LV2 Allemand 5 ème 5 ème 4 ème 4 ème 4 ème 3 ème 3 ème 3 ème Date : Signature de l élève : Responsable légal 1 Nom : Prénom : Adresse Code postal : Ville : Domicile : travail : Portable Mail : Date : Signature : Responsable légal 2 Nom : Prénom : Adresse Code postal : Ville : Domicile : travail : Portable Mail : Date : Signature : 1

2 RENSEIGNEMENTS SPORTIFS : NOM : Prénom : CLUB FRÉQUENTÉ (Nom et Adresse) : Nom de l éducateur : : JOUEUR : Catégorie: Poste occupé sur le terrain : Droitier : Gaucher : Poste préféré sur le terrain : Niveau de championnat disputé : Sélection(s) ou détections effectuées: Morphologie : Taille : Poids : MOTIVATION : (Précisez en quelques lignes pourquoi vous souhaitez entrer en Section Sportive Scolaire Football Mixte). 2

3 ÉLÉMENTS SCOLAIRES : RÉSULTATS DES TROIS DERNIERS TRIMESTRES Moyenne de l élève : Moyenne de la classe : Avis du conseil de classe ou conseil des maîtres 3 ème trimestre 2015 / er trimestre 2016 / ème trimestre 2016 / 2017 AVIS DU CHEF D ÉTABLISSEMENT OU DU DIRECTEUR D ECOLE ACTUEL SUR LE PROJET D ORIENTATION EN SECTION SPORTIVE SCOLAIRE FOOTBALL MIXTE Date : Signature : 3

4 Ce dossier de candidature, complet, doit être retourné avant le lundi 24 avril 2017 à : Madame la Principale Collège Paul-Émile VICTOR 10, Route de Laval AZE Une présélection sera faite sur dossier. Les candidats retenus seront convoqués individuellement pour passer les tests sportifs qui se dérouleront le mercredi 3 mai 2017 de 13h45 à 17h00 au stade du Pavé, Route de Laval, Château-Gontier. Les résultats définitifs seront communiqués par courrier, aux familles au plus tard le mercredi 24 mai 2017 (aucun résultat ne sera donné par téléphone). Un dossier d inscription sera adressé aux familles des élèves retenus au début du mois de juin, celui-ci devra être déposé le vendredi 16 juin 2017 au collège entre 16h45 à 19h00. PIÈCES CONSTITUTIVES DU DOSSIER Fiche de candidature Photocopies des 3 bulletins trimestriels de l année scolaire précédente ainsi que les 2 de l année en cours pour les élèves entrant en 5 ème, en 4 ème et en 3 ème Bilan du maître pour les élèves entrant en 6ème Certificat médical autorisant la pratique du football en compétition ou copie de la licence sportive de l année en cours Demande de dérogation pour les élèves qui ne dépendent pas du secteur du collège Paul Emile Victor (un double doit être remis au collège). La décision de dérogation appartient à Monsieur le Directeur Académique. Un dossier incomplet ne pourra être accepté! Résultats sportifs : Cadre réservé à l administration Résultats scolaires : Suite donnée au dossier : La fiche médicale complétée par le médecin, mise sous enveloppe avec mention «Fiche médicale» et portant le nom de l élève au verso, sera jointe au dossier d inscription et parvenue pour le vendredi 16 juin 2017 lors de la soirée de remise des dossiers d inscription. 4

5 Annexe FICHE MEDICALE EN VUE D UNE SCOLARITE EN SECTION SPORTIVE SCOLAIRE NOM : Discipline pratiquée : Prénom : Date de naissance : Nombres d heures : Domicile : Surclassement oui non Double surclassement oui non Etablissement scolaire : Antécédents médicaux : Traitement en cours : Antécédents chirurgicaux : Autre discipline pratiquée : Antécédents familiaux : Interrogatoire comportant notamment une évaluation psychosociale : Examen cardio-vasculaire de repos (assis, couché et debout) : Examen pulmonaire : EGC de repos (obligatoire la première année d inscription) : 5

6 Evaluation de la croissance et de la maturation : - Examen morpho-statique et anthrométrique : - Maturation pubertaire (critères de tanner) : Pli cutanés : Examen de l appareil locomoteur : Examen podologique : Examen dentaire : Examen neurologique (latéralité, tonus ) : Dépistage des troubles visuels : Dépistage des troubles auditifs : Autres (abdomen, etc.) : Bilan des vaccinations : Conseils diététiques (si besoin) : Bandelettes urinaire (glucose, protéines,...) : 6