COLMU. 1 er. er décembre Dr M. AUSSEDAT

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1 COLMU Pont-à-Mousson er décembre er Dr M. AUSSEDAT

2 URGENCES VITALES ACCOUCHEMENT HORS MATERNITE Régulation d une parturiente en travail Les accouchements extrahospitaliers sont associés à une forte prématurité et un taux élevé de complications maternelles et infantiles. Après 33 SA, panique, impossibilité de parler à la parturiente, âge, rythme des contractions, envie de pousser, absence de suivi, accouchement précédent rapide ou à domicile augmentent le risque. Nulliparité et prise de tocolytiques le diminuent. Les scores (SPIA) aident à quantifier le risque. Avant 33 SA, motif d appel, possibilité de parler à la parturiente, existence de douleurs abdominales et d une rupture de la poche des eaux sont les quatre facteurs clés. L examen clinique évalue la dilatation et l engagement. Le score clinique de Malinas ne peut être utilisé qu à terme.

3 . URGENCES VITALES ACCOUCHEMENT HORS MATERNITE Régulation d une parturiente en travail Prématurité, RCIU, toxémie, gémellarité, siège, contraintes environnementales et organisationnelles sont autant de facteurs influençant la régulation médicale. La réponse est adaptée en termes de compétence, niveau d équipement et délai d activation (selon le niveau de détresse, âge gestationnel, plateau technique nécessaire). Si un risque materno-foetal est identifié, une sage-femme et/ou un pédiatre seront si possible associés à l équipe, surtout en cas de siège. L assistance anténatale du Smur néonatal est recommandée dans certaines situations. La prématurité, la réalisation de soins réanimatoires et/ou la suspicion de malformation feront diriger mère et enfant vers une maternité dotée d un centre périnatal de niveau II ou III.

4 Accouchement pré-hospitalier Prise en charge maternelle L envie de pousser est un signe fonctionnel important : il témoigne de l engagement de l enfant dans l excavation pelvienne et par conséquent l imminence de l accouchement. La conduite des efforts expulsifs doit être débutée quand on voit apparaître la tête à la vulve. Les diamètres foetaux descendent et ne se dégagent qu après leur rotation dans l axe antéro-postérieur. Se précipiter dès la tête dégagée et tirer dans un plan parallèle au plancher, a pour effet d entraver le glissement de l épaule et créer une fausse dystocie des épaules. Deux grands principes sont à retenir pour éviter la fausse dystocie des épaules : ne pas tirer, dès que la tête est dégagée alors qu elle n a pas encore tourné, et aider au mouvement de restitution de l occiput en prolongeant la rotation. L épisiotomie ne prévient pas la survenue de déchirures périnéales du 3 e et 4 e degré, ni la survenue d une incontinence urinaire ou anale.

5 Prise en charge maternelle Il n y a pas de preuves pour recommander la pratique systématique de l épisiotomie en cas de manoeuvres obstétricales, lors d une suspicion de macrosomie foetale, ou de présentation du siège. En cas de présentation du siège, la règle absolue est une abstention totale de gestes intempestifs. Il ne faut jamais tirer sur un enfant se présentant par le siège. La vacuité de la vessie prévient l hémorragie de la délivrance. Un placenta décollé, mais non expulsé favorise l hémorragie de la délivrance. Le massage utérin manuel est efficace pour lutter contre l hypotonie utérine et doit être réalisé régulièrement pendant le transport.

6 Prise en charge de l enfant Conduites à tenir diffèrent selon l imminence de l accouchement Les risques ne sont pas les mêmes selon le terme de la grossesse Un accouchement en contexte de liquide méconial n est pas synonyme d inhalation méconiale Les risques d hypothermie, d hypoglycémie, d infection sont majorés Le matériel et les techniques doivent être adaptés à l accouchement hors maternité Un appel à renfort avant, ou après la naissance doit être «protocolé» (réseaux périnatals) L aspect médicolégal de prise en charge du nouveau-né né à domicile est délicat

7 MENACE D ACCOUCHEMENT HORS PREMATURE Régulation des transferts in utero et réseau de transfert périnatal Le fonctionnement harmonieux d un réseau périnatal induit nécessairement des transferts in utero (TIU) pour optimiser la qualité des soins aux patientes et aux nouveau-nés. Les indications des TIU sont maternelles (anomalies d insertion du placenta, pré-éclampsie sévère, métrorragies, pathologie grave indépendante de la grossesse ) ou fœtales (prématurité probable, malformation grave, infection maternelle ). Les contre-indications des TIU sont représentées par la souffrance fœtale aiguë, toute situation non stabilisée notamment le risque d accouchement pendant le transport, et la suspicion d hématome rétro-placentaire. L organisation d un TIU est multidisciplinaire et doit être consensuelle faisant notamment intervenir les équipes obstétricales, néonatales, anesthésistes, urgentistes.

8 MENACE D ACCOUCHEMENT HORS PREMATURE. Régulation des transferts in utero et réseau de transfert périnatal La classe de transport est définie par le niveau de surveillance et de soins requis en fonction du risque et du temps de transfert. Des scores prédictifs d accouchement (Malinas, SPIA) et l échographie du col utérin peuvent contribuer, mais partiellement, à la validation du TIU en cas de menace d accouchement prématuré. Le blocage, par l atosiban, d une menace d accouchement prématuré n impose pas la médicalisation lors du transport. Les contraintes géographiques, socio-économiques et humaines de l ensemble des TIU et les conséquences des hospitalisations éloignées doivent être intégrées aux critères décisionnels tout en s attachant à des soins de qualité. Une évaluation obstétricale, clinique et si besoin échographique (fœtus, col utérin), doit être effectuée au moment du départ de la patiente.

9 Quelle réanimation pour quel prématuré? La réflexion éthique en néonatologie a émergé très rapidement après l apparition de cette spécialité. Cette réflexion est encadrée depuis les années 2000 par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, et la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Toutes les données s accordent sur le fait qu il n y a pratiquement aucune chance de survie sans séquelle notable à un terme < 23 SA et/ou un poids de naissance < 500 g. Les études épidémiologiques rapportant le suivi de cohortes de nouveaunés prématurés jusqu à l âge de 5 6 ans montrent que le risque de séquelles neuro-développementales est augmenté pour les termes les plus faibles entre 22 et 28 SA. En dehors du poids et de l âge gestationnel, d autres facteurs interviennent dans le pronostic, comme le sexe, l administration de corticoïdes en anténatal et la grossesse unique. Les objectifs de la réanimation en salle de naissance sont d assurer une ventilation alvéolaire efficace et de maintenir une bonne hémodynamique. La réanimation respiratoire est prioritaire.

10 Quelle réanimation pour quel prématuré? Parmi les recommandations particulières à la prise en charge de l extrême prématuré figurent l administration précoce de surfactant exogène, l utilisation initiale d un mélange air/oxygène dont la concentration en oxygène est augmentée progressivement selon l état de l enfant et l utilisation prudente de l adrénaline. Il est actuellement impossible d identifier une limite basse précise de terme au-dessous de laquelle le pronostic de l enfant, jusque-là assez favorable, deviendrait franchement mauvais : dans la plupart des pays a été délimitée une zone intermédiaire d une durée de 2 semaines dite zone grise (ZG) qui s étend en France sur la période SA. En deçà de cette ZG, des soins de réanimation ne doivent a priori pas être proposés ; au-delà de la ZG, ils doivent être mis en œuvre sauf contre-indication particulière. À l intérieur de la ZG, une discussion entre l équipe médicale et les parents, avant la naissance chaque fois que possible, doit déboucher sur un programme individualisé de prise en charge, tant prénatale que post-natale.

11 Prééclampsie, éclampsie, HELLP syndrome : définitions, éléments de diagnostic et de prise en charge La prééclampsie est une pathologie concernant 0,5 à 2 % des grossesses dans les pays développés, et menaçant à la fois la vie de la mère et du fœtus. C est une défaillance multi-organes maternelle et une des causes principales de grande prématurité. Le diagnostic est porté sur l association HTA et protéinurie apparaissant après la 20e semaine de grossesse, mais d autres signes (cliniques comme une hyperréflexivité, des troubles visuels, une douleur épigastrique, et/ou biologiques comme des transaminases élevées, une thrombopénie, une hémolyse, et/ou fœtaux comme un retard de croissance) doivent faire suspecter une prééclampsie. L éclampsie est définie par une convulsion généralisée, survenant dans un contexte de prééclampsie.

12 Prééclampsie, éclampsie, HELLP syndrome : définitions, éléments de diagnostic et de prise en charge Le HELLP syndrome est l association d une hémolyse, d une cytolyse et d une thrombopénie. Les patientes présentant ces pathologies doivent être hospitalisées dans une maternité proche de structures de réanimation néonatale et adulte. Le seul traitement curatif de la pathologie est l arrêt de la grossesse (indications et mode d accouchement selon le terme, la gravité et l urgence maternelle et/ou fœtale). La pression artérielle maternelle doit être contrôlée, mais sans provoquer de souffrance fœtale. Les antihypertenseurs recommandés, ayant une AMM, sont, en urgence et par voie intraveineuse, la nicardipine, le labétalol, et la clonidine. Le sulfate de magnésium est actuellement reconnu et conseillé tant en traitement préventif que curatif de l éclampsie. Corticothérapie et plasmaphérèses sont discutées en cas de HELLP syndrome.

13 Menace d accouchement prématuré Entre 22 et 37 semaines Diagnostic posé par l examen clinique et échographique avec une longueur de col > 20 mm Traitement par les tocolytiques et la préparation pulmonaire du fœtus par les corticoïdes Tocolytiques : β2 Salbutamol Antagoniste de l ocytocine : atosiban (Tractocile) Inhibiteurs calciques : nifédipine, nicardipine Attention à l association INTERDITE : β2 / Inhibiteurs calciques

14 Hémorragies du troisième trimestre Les circonstances cliniques obstétricales induisant les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse (H3 T) mettent en jeu le pronostic vital maternel et foetal. Les deux étiologies principales sont l hématome rétroplacentaire (HRP) et les anomalies d insertion du placenta. Le diagnostic d HRP repose sur la douleur apoplectique horaire, la contracture utérine et l hémorragie de sang noir. En cas de mort fœtale, l accouchement par voie vaginale sera privilégié. Les troubles de l hémostase s associent au choc hémorragique et l aggravent. L insertion du placenta peut être anormale en localisation et/ou en profondeur. L hémorragie de sang rouge peut être extériorisée ou interne dans les formes percreta. Le diagnostic anténatal et la prise en charge anticipée réduisent la morbi-mortalité.

15 Hémorragies du troisième trimestre Devant une H3 T, un organigramme décisionnel gradue les procédures d orientation : Pour la survie des mères, vers un niveau de recours maternel et pour celle de l enfant, vers un niveau de recours pédiatrique. L organisation des moyens de réanimation de l hémorragie massive (dépôt de produits sanguins labiles, cell saver, remplissage, inotropes) doit être anticipée par des procédures écrites multidisciplinaires horodatées. La réanimation du choc hémorragique tient compte de l hypervolémie relative. À la transfusion érythrocytaire sera associé le traitement des troubles de l hémostase (PFC, fibrinogène, acide tranexamique, CPA, rfviia). La césarienne de sauvetage maternel peut être indiquée. Les techniques d embolisation et de ligature ou de compression chirurgicales sont des techniques conservatrices permettant de stopper l hémorragie d origine utérine avant le recours à l hystérectomie d hémostase.

16 Les hémorragies du post-partum La mise en route des traitements utérotoniques (Oxytocine puis Sulprostone) doit être entreprise rapidement après révision de l utérus et de la filière génitale basse. En cas de persistance des saignements, un traitement chirurgical conservateur (ligature vasculaire et/ou plicature utérine) ou une embolisation artérielle peuvent être envisagés rapidement. L administration du Novoseven fait actuellement l objet d un protocole thérapeutique temporaire et doit être limitée aux formes les plus graves en ultime recours avant (ou après) l hystérectomie d hémostase.

17 Les hémorragies du post-partum La fréquence des hémorragies, notamment les plus graves, est en augmentation. La première cause de l hémorragie du post-partum est l atonie utérine. L application rapide des protocoles et la mesure systématique des pertes sanguines permettent de diminuer l incidence des hémorragies d environ 50 %. L hémorragie du post-partum nécessite une prise en charge multidisciplinaire parfaitement coordonnée, entre l obstétricien, le médecin anesthésiste et les autres membres de l équipe.

18 Traumatismes de la femme enceinte Les traumatismes sont la première cause de mortalité non liée à la grossesse chez la femme enceinte. La vie de l enfant est directement liée à celle de sa mère, qui doit être prioritaire pour toutes les décisions thérapeutiques. Les chutes et les accidents de la circulation sont les principales causes de traumatisme chez la femme enceinte. L hypervolémie de la grossesse peut masquer les premiers signes cliniques d une hypovolémie. Le remplissage vasculaire précoce permet d éviter tout retard à la compensation d une hémorragie.

19 Traumatismes de la femme enceinte L intubation endotrachéale peut être difficile chez la femme enceinte, qui doit systématiquement être considérée comme un estomac plein. Le décollement placentaire est la principale cause de détresse fœtale. L échographie et un bilan radiologique adapté à la grossesse sont les examens permettant de faire l essentiel du diagnostic chez la mère et chez le fœtus. Si quelques heures de surveillance aux urgences ou dans un service d obstétrique sont suffisantes en cas de traumatisme mineur, un centre de traumatologie multidisciplinaire est nécessaire en cas de traumatisme majeur. En cas de décès maternel et au-delà de 25 semaines d aménorrhée, une césarienne post-mortem très précoce peut permettre la survie correcte du fœtus.

20 SPECIFICITES DES URGENCES CHEZ LA FEMME ENCEINTE Urgences infectieuses chez la femme enceinte Consensus 2008 : AFSSAPS L infection chez la femme enceinte est souvent plus grave qu en l absence de grossesse Lien confirmé entre l infection et la pré-éclampsie La prise en charge de l infection urinaire est une urgence absolue : symptomatique ou non : deux bactiuries successives avec la même bactérie Une bandelette urinaire par mois, dès le 4 ème mois Parmi les antibiotiques, les bêta-lactamines sont les molécules de première ligne. Les fluoroquinolones sont contre-indiquées La recherche et le traitement d une colonisation vaginale à Streptocoque B sont systématiques (chorioamniotite, liquide amniotique purulent).

21 CRAT Centre de Référence sur les Agents Tératogènes Le placenta n est pas une barrière : passoire à médicaments, sauf Héparine, Insuline Le nouveau-né immature (foie et reins) Moins grande affinité de liaison pour protéines plasmatiques Les 2 premiers mois : tératogénèse Les 7 mois suivant : atteinte de la fonction des organes Risques à distance : - cancer et talidomide - troubles du comportement : Dépakine Balance Bénéfice / Risque

22 CRAT Centre de Référence sur les Agents Tératogènes Quelques produits contre-indiqués : AINS : fermeture du canal artériel et insuffisance rénale dès la 12 ème semaine IEC / ARA2 : Sartan toxicité sur l appareil rénal Acide Valproïque : cardiopathie, anomalie de fermeture du tube neural, troubles du développement, hypoglycémie à la naissance

23 CRAT Centre de Référence sur les Agents Tératogènes Prudence en matière d irradiation : Notion de dose gonade (dose délivrée à l embryon) : 100 mgy = 10 rad ASP : dose bien inférieure (intérêt de βhcg) Tenter d éviter la radiologie au profit de l échographie, voire de l IRM

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