Démence à corps de Lewy et démence parkinsonienne. Dr Sarah Benisty Service de Neurologie Fondation Ophtalmologique Rothschild

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1 Démence à corps de Lewy et démence parkinsonienne Dr Sarah Benisty Service de Neurologie Fondation Ophtalmologique Rothschild

2 La démence à corps de Lewy 2 nde cause de démence neurodégénérative du sujet âgé 10 à 15 % des démences Age de début > 65 ans H>F Sporadique le plus souvent Rares formes autosomales dominantes Gènes de susceptibilité

3 La démence parkinsonienne Survient au cours de l évolution de la maladie ~ 40 % des patients atteints de MP ~ 70% des patients MP > 80 ans Facteurs de risque de DP Âge Hallucinations Somnolence Sévérité de la maladie

4 Corps et neuritesde Lewy Neuropathologie Inclusions neuronales Marquage anti-ubiquitine non spécifique Marquage anti-α synucléine spécifique Localisation MP : tronc cérébral principalement DCL: tronc cérébral, structures limbiques, néocortex Fréquemment associés aux lésions de MA ( DNF et PS)

5 Clinique : Sd démentiel requis pour le diagnostic de DCL Caractéristiques en faveur du diagnostic Déficit de la mémoire de sévérité variable (<MA) Troubles des fonctions exécutives, de l attention et des capacités visuo-spatiales prédominent habituellement (> MA)

6 MOCA /MMSE Fonctions visuo-spatiales Evaluation cognitive Copie de figures ( horloge, Figure de Rey, cube, pentagones du MMS) Batterie VOSP ( Visual Object and Space Perception Battery) Attention et fonctions exécutives BREF Stroop Test de classement de carte de Wisconsin TMT A et B Mémoire 5 mots RLRI16

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9 Batterie Rapide d'efficience Frontale (Dubois et Pillon) 1- Epreuve des similitudes Demander en quoi se ressemblent. une orange et une banane une chaise et une table une tulipe, une rose et une marguerite les trois réponses correctes = 3 2 réponses seulement = 2 1 réponse = 1 aucune réponse = 0 2-Epreuve de fluence verbale Demander au patient de donner le maximum de mots commençant par la lettre S. plus de 10 mots = 3 entre 5 et 10 mots = 2 entre 3 et 5 mots = 1 moins de 3 mots = 0 3- Comportement de préhension L'examinateur s'assoit devant le patient dont les mains reposent sur les genoux. Il place alors ses mains dans celles du patient afin de voir s'il va les saisir spontanément. le patient ne saisit pas les mains de l'examinateur = 3 le patient hésite et demande ce qu'il doit faire = 2 le patient prend les mains sans hésitation = 1 le patient prend les mains alors que l'examinateur lui demande de ne pas le faire = 0 4-Séquences motrices de Luria Le patient doit reproduire la séquence "tranche - point - paume" après que l' examinateur lui ait montré seul 3 fois et après qu'il l'ait réalisé 3 fois avec l'examinateur. le patient réussit seul 6 séquences consécutives = 3 le patient réussit seul au moins 3 séquences consécutives = 2 le patient peut y arriver seul mais réussit correcte après ment avec l'examinateur = 1 le patient n'est pas capable de réussir 3 séquences correctes même avec l'examinateur = 0 5- Epreuve des consignes conflictuelles Demander au patient de taper 1 fois lorsque l'examinateur tape 2 fois et vice-versa (séquence proposée ) aucune erreur = 3 seulement 1 ou 2 erreurs = 2 plus de 2 erreurs = 1 le patient suit le rythme de l'examinateur = 0 6-Epreuve de Go -No Go Le patient doit taper 1 fois quand l' examinateur tape 1 fois et ne pas taper lorsque l'examinateur tape 2 fois ( ) aucune erreur = 3 seulement 1 ou 2 erreurs = 3 plus de 2 erreurs = 1 le patient est perdu ou suit le rythme de l'examinateur = 0 Total = /18

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11 Epreuve des 5 mots Identification Rappel immédiat(ri) Libre/5 Indicé/5 Epreuve attentionnelle interférente Rappel différé (RD) Libre/5 Indicé/5 Rappel total= RI +RD Relever la présence et le type d intrusions MUSEE LIMONADE PASSOIRE CAMION SAUTERELLE ENCODAGE Rappel immédiat(l+i) STOCKAGE Rappel différé(l+i) RECUPERATION Rappel différé (L+I) Syndrome amnésique hippocampique Syndrome sous-cortico-frontal RLD RID ± intrusions RLD RID

12 Test de Grober et Buschke Paramètres Rappel Immédiat/16 Rappel libre (3 essais) /48 Rappel Indicé(3 essais) /48 Réactivité indiçage Reconnaissance /16 Rappel différé /16 Intrusions Contrôle l encodage, évalue les capacités de stockage, récupération, consolidation et apprentissage

13 Symptômes évocateurs de DCL en présence d un déclin cognitif Hallucinations visuelles 40 à 75 % Elaborées Souvent précoces Fluctuations cognitives avec variations de l attention ou de la vigilance 50 à 75% Durée et fréquence variable Syndrome parkinsonien spontané 50% des cas au moment du diagnostic Sévérité et DOPA sensibilité variable Atteinte plutôt symétrique rigidité prédominante, tremblement de repos rare

14 Autres signes évocateurs Troubles du sommeil paradoxal Cauchemars, sommeil agité (comportements moteurs simples ou complexes) Peuvent précéder la survenue des autres symptômes Hypersensibilité aux neuroleptiques

15 Signes fréquents mais peu spécifiques Symptômes psychiatriques Délire Apathie Dépression Impression de présence Hallucinations auditives Chutes fréquentes et syncopes Dysautonomie Hypotension orthostatique Incontinence urinaire Constipation hyposmie

16 IRM cérébrale L atrophie hippocampique peut être modérée (<MA) (coupes coronales T1) Eliminer une pathologie vasculaire sous-corticale significative (leucoaraïose et lacunes) FLAIR T1 T2*

17 Scintigraphie cérébrale de perfusion - Étude du débit sanguin régional, traceurs : HMPAO, ECD - DCL hypoperfusion corticale diffuse, plus marquée au niveau du cortex occipital et cortex frontal Préservation de la région cingulaire postérieure - Diagnostic différentiel avec la MA - la MA (Se = 65% ;Sp = 80%) - les DV - les DFT

18 Scintigraphie de neurotransmission au ioflupane (I123) ou Dat scan I 123 = Marqueur du transport de la L DOPA Evalue l intégrité du versant présynaptique de la synapse dopaminergique DCL > Hypofixation du traceur au niveau du striatum Diagnostic différentiel avec la MA Sensibilité 85% Spécificité 100% Pas d intérêt pour le DD avec la démence park

19 Autres examens complémentaires Biomarqueurs du LCR Aβet protéine tau :Faible spécificité pour distinguer la DCL de la MA Le dosage d αsynucléineplasmatique et LCR n est pas considéré comme un marqueur fiable EEG Ralentissement rythme de fond plus fréquent que dans les autres démences Scintigraphie myocardique au MIBG Mesure la densité de l innervation sympathique du myocarde

20 Critères diagnostiques de DCL (Mc Keith et al., 2005) Sd démentiel Critères majeurs Syndrome parkinsonien spontané Fluctuations cognitives Hallucinations visuelles Critères évocateurs Troubles du sommeil paradoxal Hypersensibilité aux NLP Diminution de la fixation du transporteur de la dopamine au niveau des ganglions de la base DCL probable 2 critères majeurs OU 1 critère majeur et 1 critère évocateur DCL possible: 1 critère majeur OU 1 critère évocateur Critères en faveur ( non spécifiques) Chutes fréquents et syncopes Perte de conscience transitoire inexpliquée Dysautonomie sévère Hallucinations non visuelles Délire systématisé Dépression, Absence d atrophie temporale sévére Hypoperfusion globale en SPECT avec réduction du débit occipital Anomalies de la scinti cardiaque au MIBG Prédominance ondes lentes EEG, possibles ondes pointues temporales Diagnostic peu probable si maladie cérébrovasculaire notable ou signes focaux; sd park au stade de démence sévère; autre pathologie pouvant expliquer la symptomatologie

21 Spécificité 95 %/sensibilité 32 % Augmentation de la proportion des cas de 24% avec les critères secondaires

22 Critères de déficit neurocognitif majeur ou mineur associé aux corps de Lewy(DSM5) Déficit neurocognitif majeur ou mineur Début insidieux et évolution progressive Critères principaux Fluctuations attentionnelles et vigilance Hallucinations visuelles Sdparkspontané Critères en faveur REM Hypersensibilité aux NLP Absence d argument en faveur d une autre étiologie

23 DCL et DP Tableau proche sur le plan clinique et paraclinique (datscan inutile) C est la chronologie des troubles qui les distingue DCL : Tblescognitifs précèdent ou surviennent dans la première année après l installation des tb moteurs Tableau cognitivo-comportemental souvent au premier plan DP : MP apparue avant le sddémentiel On considère actuellement que DCL et DP sont confondues

24 Critères de démence parkinsonienne (Emre et al., 2007) Critères principaux Diagnostic de MP (Queen Square Brain Bank Criteria) Sd démentiel Caractéristiques cliniques associées Profil cognitif évocateur requis pour le dg de DP probable ±Troubles du comportement en faveur du dg : apathie, dépression, hallucinations, délire, somnolence diurne Critères d exclusion Pathologie systémique, dépression majeure, intoxication médicamenteuse Critères de DV probable

25 Évolution de la maladie de Parkinson Troubles cognitifs Hallucinations Démence Dépression, anxiété Troubles végétatifs Troubles du sommeil Troubles moteurs axiaux (marche, équilibre, parole, ) Fluctuations, dyskinésies (70% >7 ans ) Lune de miel 5 à10 ans Diffusion des lésions à d autres structures et rôle du traitement

26 Diagnostics différentiels de la DCL et de la MA DP Démence vasculaire sous-corticale Autres syndromes parkinsoniens associés à des troubles cognitifs Dégenérescence lobaire frontotemporale Maladie de Creutzfeld-Jacob

27 DCL et MA MA Tableau cognitif Déficit mnésique au premier plan Hallucinations tardives Sd park iatrogène ou tardif Pas de fluctuations Dat scan - Hypométabolisme du ctx associatif post et temporal DCL Tableau cognitif Tb de l attention, des fonctions exécutives et visuo-spatiaux svt au premier plan Hallucinations précoces Sd park précoce Fluctuations Dat scan + Hypométabolisme plus marqué des aires occipitales Les formes «mixtes» sont fréquentes

28 DCL et Démence vasculaire sous-corticale Tableau clinique de la DVSC Sd dysexécutif et tbs attentionnels prédominant Sd park modéré et chutes Troubles sphinctériens Fluctuations Dépression et apathie Signes focaux Importance de l imagerie IRM ++

29 Autres syndromes parkinsoniens associés à des troubles cognitifs Paralysie supranucléaire progressive Troubles oculomoteurs précoces (verticalité) Sd park axial avec chutes Sd dysexécutif Dégénérescence cortico-basale Asymétrie des troubles Apraxie Sd park sévère, dystonie, myoclonies

30 DCL et DLFT DLFT Sd dysexécutif Sd frontal comportemental au premier plan Hallucinations rares Sd park possible Pas de fluctuations Atrophie frontotemporale Hypométabolisme frontotemporal avec gradient antéropost DCL Sd dysexécutif Sd frontal comportemental moins sévère Hallucinations visuelles Sd park Fluctuations Hypométabolisme frontal moins sévère et des aires occipitales

31 Prise en charge Mesures générales liées au sddémentiel et parkinsonien Inhibiteurs de l acétylcholinestérase Perte cholinergique dans le cortex Seule la Rivastigminea été évaluée dans une étude en double aveugle vs placebo (McKeithet al.,00; Emreet al.,04) Effet symptomatique sur les fluctuations, les hallucinations, l apathie, troubles attentionnels et du sommeil, l impression clinique globale et l autonomie Exelon patch, après ECG ±avis cardio 4.6 puis 9.5 mg/j

32 Utilisation précautionneuse des psychotropes Neuroleptiques classiques CI Tricycliques et anticholinergiques CI Dépression IRS Hallucinations ou délire Traitement non systématique Augmenter l éclairage en fin de journée Consultation oph Diminuer la L-DOPA et psychotropes (opiacés, anticholinergiques) Rivastigmine - La clozapine(leponex ) peut être prescrite sous surveillance hebdo de la NFS, à des doses < 25 à 50 mg/j

33 Troubles du sommeil Clonazepam mélatonine (Circadin ) Symptômes moteurs L-DOPA Non systématique Faible dose et titration progressive (50 à mg de LDOPA/j) Risque d aggravation des signes neuropsychiatriques Attention aux anticholinergiques prescrits pour les troubles sphinctériens

34 En pratique Dans le cadre du bilan d une déclin cognitif, rechercher systématiquement: Interrogatoire Hallucinations Fluctuations Troubles du sommeil Chutes et syncopes Dysautonomie Examen clinique Syndrome parkinsonien

35 Chez un patient parkinsonien âgé, Rechercher systématiquement un déclin cognitif et un sd démentiel Rechercher troubles du sommeil, hallucinations..

36 Chez un sujet âgé, penser à la DCL devant MCI non amnésique Episodes confusionnels inexpliqués Chutes ou syncopes inexpliquées Hallucinations visuelles Mauvaise tolérance des psychotropes Sddémentiel non typique d une MA Sd dépressif et apathie, délire Troubles du sommeil d installation récente Constipation anosmie