Fiche Action 6.D.8. Améliorer la prise en charge globale multidisciplinaire des patients diabétiques et des patients en surpoids

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1 Fiche Action 6.D.8 Améliorer la prise en charge globale multidisciplinaire des patients diabétiques et des patients en surpoids Axe Schéma Régional de Prévention SROMS 3.2 Maladies chroniques : diminution de l impact des maladies chroniques cause importante de mortalité prématurée et demorbidité Objectif général 4 : Diminuer la prévalence de l obésité et du surpoids chez l adulte Objectif prévention diabète : Objectif Général Améliorer la connaissance des patients de leur maladie «diabète», leur prise en charge du diabète de type 2 et de l obésité ainsi que de leurs comorbidités sur tout le territoire de la Nièvre et dans le cadre du CLS sur le Pays Bourgogne Nivernaise. Objectif opérationnel Objectifs Permettre à tout patient du PBN diabétique ou obèse de bénéficier d actions d éducation thérapeutique et d une prise en charge en réseau de leur maladie chronique Améliorer la connaissance des patients sur leur maladie (vocabulaire, complications éventuelles, moyens de les éviter ) Améliorer l autonomisation des patients en matière d alimentation Améliorer l autonomisation en matière d auto-surveillance glycémique Assurer un soutien psychologique pour des patients cibles Promouvoir une activité physique afin de prévenir à long terme les complications. Favoriser l accès à cette activité physique.

2 Objectifs Stratégiques : Lutter contre les difficultés liées à une démographie médicale fragile et conforter un accès aux soins de qualité efficient et accessible. Objectif Opérationnel : Offrir à des lieux médicalement sous dotés des possibilités pluridisciplinaires de prise en charge globale du patient et de son entourage par des consultations et des ateliers collectifs. Organiser une prise en charge graduée en éducation thérapeutique notamment, par l articulation et la mutualisation de moyens entre RESEDIA et le GISAPBN. Objectif stratégique : Améliorer les dispositifs de coordination en Professionnels de santé libéraux, établissements de santé et structures médico-sociale et favoriser la bonne articulation ville-hôpital, offrir un dispositif d appui sur les thématiques abordées aux professionnels de santé du territoire. Objectif opérationnel : Renforcer le rôle de coordination du GISAPBN, articulé avec RESEDIA (réseau départemental) auprès des professionnels de santé en exercice regroupé en maisons de santé pluridisciplinaires (Varzy, Clamecy, La Charité sur Loire) et /ou isolés, et élargir par un rapprochement avec les centres hospitaliers du territoire : Cosne sur Loire, La Charité sur Loire, les centres sociaux (8 centres sur le PBN). Objectif stratégique : Promouvoir l égalité devant la santé Objectif opérationnel : Prise en compte des particularités sociales culturelles et économiques (personnes en situation de précarité), et collaborer avec les associations caritatives (épicerie solidaire ) et

3 Public cible les associations de patients. Patients en surpoids et / ou obèses et / ou diabétiques PBN : Organisation des réunions d informations sur les actions offertes par le GISAPBN et par RESEDIA, en rendant lisible leurs articulations, auprès des professionnels de santé, médicaux et paramédicaux ainsi que dans les structures de soins (1 par bassin de vie 3 villes d appui Clamecy, Cosne, La Charité) RESEDIA : Former les professionnels de santé du territoire sur des programmes d éducation thérapeutique (connaissance bio médicales du diabète et de ses complications, à l animation de groupe, à établir un bilan éducatif et des évaluations) afin de mieux répondre aux besoins de ses patients : 2 formations thématiques par an. Sont-elles validantes au regard des obligations de l ARS? Description de l action RESEDIA / GISAPBN / PBN : Organiser des vacations de consultations ou de séances d ateliers collectifs par les Professionnels de Santé adhérents grâce à la mise à disposition de locaux par les MSP et les structures sous convention. Coordination territoriale avec les réseaux de santé existants (ANPAA58..) Dans le cadre de la journée mondiale du diabète le 14 novembre 2013 : Organiser avec les acteurs et les structures, une soirée d échange tout public animé par Resedia Mme Sophie COUDRET, coordinatrice et Mme Maud Mingeau, diététicienne le diabète chez la femme enceinte le diabète chez l enfant le diabète adulte Faciliter la mise en place une Exposition permanente à Pouilly sur Loire: l équilibre alimentaire, les sucres et les matières grasses

4 Organiser une randonnée familiale : Découverte du patrimoine avec piquenique convivial, visant à développer la notion de bien-être par la pratique de la marche. Découverte de la marche nordique (avec bâton) avec la FEPEM Secteur géographique Indicateur de contexte PBN Plus de 5000 patients diabétique type 2 recensés. 15% de patients obèses RESEDIA Porteur de l action GISAPBN (sous réserve de la reconduction des financements ETP) PBN Partenaires à mobiliser Professionnels de santé libéraux (MG, Spécialistes, pharmaciens, psychologue, podologues, diététiciens, infirmières), structures médicales (Pôle de santé Cosnois, CH La Charité), CH Clamecy, SSR La Vénerie, SSR Le Pasori). Calendrier 2013 /2016 Nombre de réunions réalisées en 2013 Nombre de participants par réunion d information Nombre de convention signée avec les structures de soins Indicateur d évaluation Nombre d adhérents PS et patients au réseau sur le PBN. Journée du diabète avec le RAM de Pouilly : Nombre de personnes touchées par l action implication des partenaires Qualité d intervention Satisfaction du public, Réflexion sur les modifications dans sa vie au quotidien (prise de conscience)

5 Journée du diabète Pouilly (budget) : Budget 150 intervenant sportif ou animateur pleine nature 100 intervenant resedia 50 adhésion IRCEM location exposition 450 valorisation du temps de travail des salariés du centre social (nos temps de travail) Temps de coordination pour les actions liées à la promotion de l ETP Frais KM Frais postaux Photocopies