RETOUR SUR L AUDIT ENDOSCOPIE DU GREPHH SERVICE CENTRALISE D ENDOSCOPIE DU CH.AR.ME

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1 RETOUR SUR L AUDIT ENDOSCOPIE DU GREPHH SERVICE CENTRALISE D ENDOSCOPIE DU CH.AR.ME A BERNARD IDE hygiéniste Carole LE PAPE Aide soignante consultations externes 1

2 PRESENTATION DU SERVICE CENTRALISE D ENDOSCOPIE Service consultations externes situé au rezde chaussée Plusieurs spécialités endoscopiques : Bronchique Urologique Prises de rendez vous informatisées ORL Digestive 2

3 ACTIVITE 2015 DU SERVICE ACTES ENDOSCOPIQUES PAR SPECIALITE Nombre d actes endoscopiques : BRONCHIQUE 3% UROLOGIQUE 9% ORL 24% DIGESTIF 64% DIGESTIF UROLOGIQUE BRONCHIQUE ORL Digestif : 1754 ORL : 671 Urologiques : 251 Bronchiques : 85 Total : 2761 actes 3

4 PRESENTATION DU PERSONNEL 8 IDE (7,4 ETP) 6 AS (4,5 ETP) 2 urologues (0,8 ETP) 2 gastroentérologues 4 pneumologues dont 2 libéraux 4 2 ORL dont 1 libéral

5 LES LOCAUX Secteur digestif/bronchique Salle désinfection PLAN DES SECTEURS Salle d examens Secteur urologique Salle désinfection Salle d examens 5

6 CIRCUIT DU MATERIEL Secteur digestif/bronchique Secteur urologique Vers bloc Retour bloc 6

7 PRESENTATION DES LOCAUX ET DES EQUIPEMENTS 7

8 SECTEURS DIGESTIF ET BRONCHIQUE PAILLASSE DE DECONTAMINATION LAVEUR DESINFECTEUR (LDE) 8

9 SECTEURS DIGESTIF ET BRONCHIQUE ZONE DE SECHAGE ENREGISTREMENT ENCEINTE DE STOCKAGE DES ENDOSCOPES THERMOSENSIBLES : ESET 9

10 SECTEUR UROLOGIE PAILLASSE SEMI AUTOMATIQUE DE DESINFECTION 10

11 SALLES D EXAMENS UROLOGIE DIGESTIF ET BRONCHIQUE 11

12 PERSONNEL RESPONSABLE DU TRAITEMENT DES ENDOSCOPES EXAMENS PROGRAMMES : Personnel aide soignant des consultations externes du lundi au vendredi 4,5 ETP AS EXAMENS EN URGENCE (hors heures et jours ouvrables du service) : IBODE 12

13 CONTROLES MICROBIOLOGIQUES COORDONNES PAR L EOHH Des endoscopes, du LDE et de l ESET Par un prestataire externe L EOHH assure : Suivi du calendrier des prélèvements Suivi des résultats Traçabilité En concertation avec les paramédicaux du service 13

14 RESULTATS DE L AUDIT DU EN ENDOSCOPIE *Groupe d'évaluation des pratiques en hygiène hospitalière 14

15 OBJECTIFS Principal Evaluer la prévention et la maitrise du risque infectieux d'origine exogène en endoscopie Mesurer les écarts aux référentiels dans les établissements de santé (ES) ayant une activité d endoscopie. Secondaires Mesurer le niveau d'implication de l établissement, Sensibiliser les personnels aux recommandations existantes, Harmoniser les pratiques au sein de l ES en tenant compte des spécificités de chaque spécialité Aider les ES à s'organiser de façon optimale et favoriser la mise en place d'un système de qualité autour de l'endoscopie, Fournir des arguments pour une éventuelle centralisation du traitement. 15

16 MATÉRIELS ET MÉTHODE Outil du GREPHH Audit réalisé du 14 septembre au 06 octobre 2015 Audit mixte - Documentaire: procédures - Ressources: matériel et consommables - Auto-questionnaire: personnel - Observationnel: traitement des endoscopes Niveaux de l audit - Etablissement - Site de traitement - Professionnel - Traitement de l endoscope 16

17 NIVEAUX DE L AUDIT- AUDIT MIXTE Evaluation de l organisation: Gestion risque infectieux Politique d achats des équipements et consommables pour le traitement des endoscopes Maintenance et prêt Contrôles microbiologiques Fiche Etablissement Fiche Site Evaluation des conditions de prise en charge: Equipement pour le traitement des endoscopes Procédures Matériel et produits Locaux Evaluation de l activité et de la formation des personnels: Activités Formation Accessibilités aux procédures Participation et formation à la surveillance microbiologique Fiche Personnel Fiche observation Evaluation visuelle des différentes étapes du nettoyage et de la désinfection des endoscopes Résultats etplan d actions 17

18 MATÉRIELS ET MÉTHODE Auditeurs: Membres de l EOHH (A. Bernard, F. Suchet, N. Thomas) C. Le Pape (Aide-soignante au service des Consultations externes) Coordonnateur: Dr M. MAHWACHI, praticien hygiéniste de l EOHH Services audités: FICHESITE : Consultations externes: (site de traitement des endoscopes digestifs et bronchiques et site de traitement des endoscopes urologiques FICHEPERSONNEL : Consultations externes, Bloc opératoire et soins intensifs 18

19 MATÉRIELS ET MÉTHODE Nombre de personnel audité 30 (dont IBODE,IDE, AS) Nombre d observations réalisées : 53 sur les deux sites 40 pour le site de traitement des endoscopes digestifs (35) et bronchiques (5); 13 fiches pour le site de traitement des endoscopes d urologie 19

20 FICHE ETABLISSEMENT Critère 1 : Gestion du risque infectieux Critère 2 : Politique d achat Critère 3 : Maintenance et prêt Critère 4 : Contrôles microbiologiques 20

21 LES RÉSULTATS: FICHE ÉTABLISSEMENT EVALUATION DE L ORGANISATION CRITÈRE 1: GESTION DU RISQUE INFECTIEUX 21

22 LES RÉSULTATS: FICHE ÉTABLISSEMENT EVALUATION DE L ORGANISATION CRITÈRE 2 : POLITIQUE D ACHAT 22

23 LES RÉSULTATS: FICHE ÉTABLISSEMENT EVALUATION DE L ORGANISATION CRITÈRE 3: MAINTENANCE ET PRÊT Non Concerné 23

24 LES RÉSULTATS: FICHE ÉTABLISSEMENT EVALUATION DE L ORGANISATION CRITÈRE 4 : CONTRÔLES MICROBIOLOGIQUES 24

25 FICHE SITE Critère 1: Equipement pour le traitement des endoscopes Critère 2: Procédures et protocoles Critère 3 : Matériels et produits Critère 4 : Locaux 25

26 LES RÉSULTATS: FICHE SITE CRITÈRE 1 : EQUIPEMENTS POUR LE TRAITEMENT DES ENDOSCOPES 26

27 LES RÉSULTATS: FICHE SITE CRITÈRE 2 : PROCÉDURES ET PROTOCOLES 27

28 LES RÉSULTATS: FICHE SITE CRITÈRE 3 : MATÉRIELS ET PRODUITS 28

29 LES RÉSULTATS: FICHE SITE CRITÈRE4 : LOCAUX 29

30 FICHE PERSONNEL Critère 1: Activité des professionnels Critère 2: Formation des professionnels Critère 3 : Accessibilité aux documents Critère 4 : Participation et formation à la surveillance microbiologique 30

31 LES RÉSULTATS: FICHE PERSONNEL CRITÈRE 1: ACTIVITÉ DES PROFESSIONNELS Nombre de fiches remplies : 30 Dont ANCIENNETE dans l activité 6 11 ans et plus ans ans 22 1 an Digestifs et bronchique Urologie 31

32 LES RÉSULTATS: FICHE PERSONNEL CRITÈRE 1: ACTIVITÉ DES PROFESSIONNELS Fonction des professionnels Poste de travail occupé pour le traitement des endoscopes : 4. Autres Médecin/SF 0 20 AS/AP IDE/IDE spécialisé Nombre de professionnels évalués avec une activité regulière Nombre de professionnels évalués avec une activité occasionnelle 32

33 LES RÉSULTATS: FICHE PERSONNEL CRITÈRE 1: ACTIVITÉ DES PROFESSIONNELS 90 % (27/30) des professionnels indique avoir une fiche de poste. Le prélèvement de l' ESET 7 Si OUI elle inclut : Le prélèvement d'eau du LDE 7 Le prélèvement des endoscopes 13 Le traitement des endoscopes

34 LES RÉSULTATS: FICHE PERSONNEL CRITÈRE 2: FORMATION DES PROFESSIONNELS professionnels formés par : 100% des professionnels sont formés avant la prise en charge seuldu traitement des endoscopes e. le service biomédical d. les fabricants c. un organisme extérieur b. l'eoh 2 a. tutorat interne

35 LES RÉSULTATS: FICHE PERSONNEL CRITÈRE 2: FORMATION DES PROFESSIONNELS Formation lors de la mise en service de nouveaux matériels ou produits : Fréquence des formations continues (pour le personnel avec ancienneté > 1 an sur le site) 4. jamais 0 3. jamais 0 3. parfois 3 2. moins d'1 fois/an 9 2. souvent 4 1. systématiquement au moins 1 fois/an

36 LES RÉSULTATS: FICHE PERSONNEL CRITÈRE 3: ACCESSIBILITÉ AUX DOCUMENTS Pourcentage de professionnels sachant où trouver : les manuels des fabricants concernant : f. l'utilisation de l'eset e. l'utilisation du module semiautomatisé d. l'utilisation du LDE c. l'entretien de chaque endoscope 33% 21% 39% 46% les documents concernant : b. les fiches d'utilisation des produits a. les protocoles de l'établissement pour le 66% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 36

37 LES RÉSULTATS: FICHE PERSONNEL CRITÈRE 4: PARTICIPATION ET FORMATION À LA SURVEILLANCE MICROBIOLOGIQUE Nombre de professionnels : d. informés des conduites à tenir 56% SURVEILLANCE MICROBIOLOGIQUE DES ENDOSCOPES c. informés des résultats des prélèvements 56% b. formés aux prélèvements 4% a. participant aux prélèvements 42% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 37

38 LES RÉSULTATS: FICHE PERSONNEL CRITÈRE 4: PARTICIPATION ET FORMATION À LA SURVEILLANCE MICROBIOLOGIQUE nombre de professionnels (8 fiches) 87% 87% SITE DIGESTIF SURVEILLANCE MICROBIOLOGIQUE DU LDE ET ESET 50% 0% a. participant aux prélèvements b. formés aux prélèvements c. informés des résultats des prélèvements d. informés des conduites à tenir 38

39 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION 53 observations réalisées: 40 endoscopes pour le site Digestif et bronchique 13 endoscopes pour le site Urologie 39

40 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION Site Digestif et bronchique Site Urologie Statut MCJ tracé? Pré-traitement observé? -prise en charge dès la fin de l examen -essuyage externe -Aspiration/ insufflation Oui Non Oui Non Non observé Non observé 40

41 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION Site Digestif et bronchique Site Urologie -Transport de l endoscope dans un contenant fermé? Oui Non Oui Non -Ce contenant est identifié comme sale? 40 Oui Non 13 Oui Non 41

42 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION - Test d étanchéité réalisé? Site Digestif et bronchique Site Urologie -Endoscope mis sous pression avant immersion -Endoscope immergé pour la détection de fuites -Béquillage de l endoscope pendant le test en immersion Brossages, écouvillonnages -immersion d un seul endoscope -bain adapté au type de traitement -brossage, écouvillonnage des valves et pistons démontés -brossage des anfractuosités -brossage poignée et embout distal -écouvillonnage en immersion des canaux Oui Non 40 Oui Non Oui Non Oui Non

43 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION - Traitement semiautomatisé - 1 er Nettoyage - Irrigation des canaux principaux - Irrigation des canaux auxiliaires - Temps de contact 10 minutes ou plus - 1 er Rinçage - Rinçage externe par immersion totale - Irrigation des canaux principaux - Irrigation des canaux auxiliaires - 2 ème Nettoyage - Immersion totale dans un nouveau bain - Irrigation des canaux principaux - Irrigation des canaux auxiliaires - Temps de contact 5 minutes ou plus - 2 ème Rinçage - Rinçage externe par immersion totale - Irrigation des canaux principaux - Irrigation des canaux auxiliaires - Purge des canaux principaux - Purge des canaux auxiliaires Site Urologie 13 Oui Non 43

44 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION - Traitement semi-automatisé - Désinfection - Immersion totale dans le bain désinfectant - Irrigation des canaux principaux - Irrigation des canaux auxiliaires - Temps de contact attendu respecté - Purge des canaux principaux - Purge des canaux auxiliaires - Rinçage terminal - Bac adapté au niveau de désinfection - Eau de qualité adaptée au niveau de désinfection -.. Site Urologie 13 Oui Non 44

45 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION - Traitement semi-automatisé Site Urologie Rinçage terminal: rinçage externe par immersion totale - Rinçage externe par immersion totale 1 12 OUI NON - Irrigation des canaux principaux - Purge des canaux principaux Rinçage terminal: purge des canaux principaux OUI NON

46 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION Site DIGESTIF et BRONCHIQUE - Traitement LDE - Vérification connectiques en début de cycle - Vérification connectiques en fin de cycle - Choix du cycle adapté Traitement LDE 0 40 OUI NON 46

47 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION Site Urologie - Fin de traitement - Manipulation de l endoscope désinfecté sans risque de contamination - Dépose de l endoscope sur un support adapté - Endoscope identifié «désinfecté» - Entretien des bacs et éviers en fin de traitement de l endoscope - Séchage - Soufflage/séchage des canaux à l air médical - Essuyage externe adapté Site DIGESTIF et BRONCHIQUE Fin de traitement et séchage 0 40 OUI NON Critères "fin de traitement " conformes 13 OUI NON Critères "séchage" conformes OUI NON

48 LES RÉSULTATS: FICHE OBSERVATION Site Urologie - Traçabilité : Site DIGESTIF et BRONCHIQUE Prétraitement tracé 0 - Prétraitement de l endoscope tracé UROLOGIE - Traitement de l endoscope tracé - Ticket du LDE vérifié Traçabilités : prétraitement, traitement traces et ticket LDE vérifié 0 40 OUI NON 13 OUI NON Traitement tracé,ticket 0 vérifié 13 OUI NON 48

49 CONCLUSION Les résultats de l audit sont satisfaisants Atteinte de l objectif principal : Les moyens de prévention de maitrise du risque infectieux d'origine exogène en endoscopie sont mis en œuvre et respectent les recommandations. Atteinte des objectifs secondaires : L établissement est impliqué dans cette démarche et des moyens sont alloués pour maitriser le risque infectieux en secteur endoscopique. Les personnels sont sensibilisés aux recommandations existantes. Les pratiques sont harmonisées en tenant compte des spécificités de chaque spécialité Une organisation optimale et un système qualité sont mis en place autour de l'endoscopie. 49

50 AXES D AMELIORATION Documents qualité relatif au matériel(1) : Rédaction d un document de correspondance de la taille des écouvillons en fonction de la dimension des canaux à écouvillonner selon le type d endoscope 50

51 Documents qualité relatif au matériel (2): Rédaction d un protocole d utilisation de la paillasse semi-automatisée Rédaction d un protocole d entretien de la paillasse semiautomatisée 51

52 AXES D AMELIORATION Traçabilité du traitement des endoscopes : Modification de la feuille de traçabilité de traitement des endoscopes d urologie en incluant la traçabilité du Prétraitement 52

53 AXES D AMELIORATION Optimisation de la prise en charge du traitement des endoscopes : utilisation de l acide per acétique (ANIOXYDE 1000) en 5 minutes pour l étape de désinfection des endoscopes quelque soit le niveau de désinfection 53

54 PESPECTIVES Réaliser la deuxième partie de l audit du GREPHH concernant : Module sur les enceintes de stockage des endoscopes thermosensibles (ESET) Module sur la maintenance Module sur les contrôles microbiologiques Travail en cours Assurer le suivi de cette démarche de maitrise du risque infectieux en renouvelant l audit selon une périodicité définie (tous les 2 ans) 54

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