Dossier de consultation Questionnaire d Orientation RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

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1 Centre Hospitalier Agen- Nérac- Route de Villeneuve 479 AGEN Cedex Unité de traitement des douleurs chroniques Dossier de consultation Questionnaire d Orientation La date de votre consultation sera fixée après retour de ce questionnaire. Nom du médecin qui vous adresse: Sa spécialité (médecin traitant, rhumato,.) : RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Nom : Prénom : Date de naissance : âge lieu de naissance : Adresse : Téléphone - domicile : Portable/travail : Nom du médecin traitant : Ville : ANTECEDENTS Médicaux : Chirurgicaux :

2 LOCALISATION DE VOTRE DOULEUR Indiquez sur les schémas la localisation de votre douleur Poids: Taille: Depuis quand ressentez-vous cette douleur? (Mois et année du tout début des douleurs) Connaissez-vous la cause de votre douleur? (Si oui quelle est-elle?) Est-elle apparue à la suite : d un accident d un accident de travail d une maladie d un effort d une opération Autre : Plusieurs réponses possibles

3 COTATION DE LA DOULEUR Entourez ci-dessous la note de à qui décrit le mieux l importance de votre douleur pour chacun des types de douleur : Douleur habituelle Pas de douleur Douleur maximale imaginable Douleur aux moments les plus douloureux Pas de douleur Douleur maximale imaginable Douleur aux moments les moins douloureux Pas de douleur Douleur maximale imaginable La douleur est apparue : Progressivement Brutalement Depuis le début, la douleur : a augmenté a diminué est restée stable Quelle est la fréquence de vos douleurs : Vos douleurs ont une influence sur : Vos activités professionnelles Vos activités personnelles Votre vie familiale permanente plusieurs fois par jour plusieurs fois par semaine une fois par semaine environ une fois par mois environ variable Votre comportement Humeur Anxiété Sommeil Difficultés pour s endormir Réveil nocturne Autre : (relations intimes)

4 4 Vous trouverez ci-dessous une liste de mots pour décrire votre douleur. Pour préciser le type de douleur que vous ressentez habituellement (les 8 derniers jours), répondez en mettant une croix pour la réponse correspondante. Elancements Pénétrante Décharges électriques Coups de poignards En étau Tiraillement Brûlure Fourmillements Lourdeur Epuisante Angoissante Obsédante Insupportable Enervante Exaspérante Déprimante Absent/ Non Faible/ Un peu Modéré/ Modérément Fort / Beaucoup 4 Extrêmement fort / Extrêmement Citer ce qui semble augmenter vos douleurs :

5 Citer ce qui semble calmer vos douleurs : 5 TRAITEMENT ACTUEL DE LA DOULEUR Quels sont les traitements que vous avez déjà pris contre votre douleur, quel a été leur effet sur votre douleur? Médicaments Effets? Moyens Non médicamenteux Effets?

6 Quels sont les examens complémentaires (radiographies, scanners, ) que vous avez réalisés, avec leurs dates approximatives? Examens Date Résultats 6 Intervention(s) chirurgicale(s) en rapport avec vos douleurs : Laquelle : Laquelle : Date : Date : Lieu : Lieu : Chirurgien : Chirurgien : Infiltration(s) : Type d infiltration : Date : Acte répété : Oui Non Si oui, préciser les dates : Lieu : Médecin : A diminué ou stoppé la douleur : Oui Non De quels traitements avez-vous déjà bénéficié pour vos douleurs? Médicaments OUI NON Relaxation OUI NON Psychothérapie OUI NON Infiltrations OUI NON Chirurgie OUI NON Stimulation électrique OUI NON Médecine douce OUI NON Kinésithérapie OUI NON Centre de Rééducation OUI NON Sophrologie OUI NON Acupuncture OUI NON Magnétiseur OUI NON Ostéopathie OUI NON Cure thermale OUI NON

7 SITUATION FAMILIALE 7 Situation de famille : Marié(e) Célibataire Séparé(e) depuis le Union libre Veuf(ve) depuis le Divorcé(e) depuis le Nombre d enfants : Age des enfants : Profession (actuelle ou avant cessation d activité) : Situation professionnelle : En activité Chômage Retraité(e) Handicapé(e) Accident de travail (AT) date de l AT : Autre (préciser) : Profession du conjoint : RETENTISSEMENT PROFESSIONNEL Existe-t-il des litiges ou des conflits au niveau professionnel? OUI NON (Si oui, lesquels) : Envisagez-vous un reclassement professionnel? OUI NON Percevez-vous une pension du fait de la douleur ou de sa cause? OUI NON (Si oui, pensez-vous qu elle doit être réévaluée?) : Etes-vous en litige avec la sécurité sociale (ou autre organisme social)? OUI NON (Si oui, lesquels) : Devez-vous avoir une expertise prochainement (sécurité sociales, MDPH)? OUI NON (Si oui, quand) :

8 RETENTISSEMENT EMOTIONNEL 8 Les médecins savent que les émotions jouent un rôle important dans la plupart des maladies. Si votre médecin est au courant des émotions que vous éprouvez, il pourra mieux vous aider. Ne faites pas attention aux chiffres et aux lettres imprimés à gauche du questionnaire. Lisez chaque série de questions et soulignez la réponse qui exprime le mieux ce que vous avez éprouvé au cours de la semaine qui vient de s écouler. D A Je me sens tendu ou énervé : Je prends plaisir aux mêmes choses qu autrefois : J ai une sensation de peur comme si quelque chose d horrible allait m arriver : Je ris facilement et vois le bon côté des choses : Je me fais du souci : Je suis de bonne humeur : Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté : J ai l impression de fonctionner au ralenti : J éprouve des sensations de peur et j ai l estomac noué : Je ne m intéresse plus à mon apparence : J ai la bougeotte et n arrive pas à tenir en place : Je me réjouis d avance à l idée de faire certaines choses J éprouve des sensations soudaines de panique : Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission radio ou de télévision La plupart du temps Souvent De temps en temps Oui, tout autant Pas autant Un peu seulement Presque plus Oui, très nettement Oui, mais ce n est pas grave Un peu, mais cela ne m inquiète pas Pas du tout Autant que par le passé Plus autant qu avant Vraiment moins qu avant Plus du tout Très souvent Assez souvent Occasionnellement Très occasionnellement Rarement Assez souvent La plupart du temps Oui, quoi qu il arrive Oui, en général Rarement Presque toujours Très souvent Parfois Parfois Assez souvent Très souvent Plus du tout Je n y accorde pas autant d attention que je devrais Il se peut que je n y fasse plus autant attention J y prête autant d attention que par le passé Oui, c est tout à fait le cas Un peu Pas tellement Pas du tout Autant qu avant Un peu moins qu avant Bien moins qu avant Presque jamais Vraiment très souvent Assez souvent Pas très souvent Souvent Parfois Rarement Très rarement

9 9 Si vous consultez pour des maux de tête, merci de compléter cette partie du questionnaire Souffrez-vous de la tête tous les jours?. OUI. NON Vos maux de tête surviennent-ils :. Moins d une fois tous les trois mois?. Une fois tous les trois mois ou plus, mais moins d une fois par mois?. Une fois par mois ou plus souvent, mais moins d une fois par semaine? 4. Une fois par semaine ou plus souvent? Durée moyenne de vos crises sans médicaments :. Moins de minutes. de minutes à (au moins) heures. de heures à (moins de) 4 heures 4. de 4 heures à heures 5. Environ jour 6. Environ jours 7. Environ jours 8. Entre et 7 jours 9. Plus de 7 jours. Ne sait pas. Quand vous avez mal à la tête, avez-vous habituellement mal, particulièrement en début de crise :. Uniquement dans la moitié droite de votre tête. Uniquement dans la moitié gauche de votre tête. Tantôt dans la moitié gauche, tantôt dans la moitié droite de votre tête 4. Tantôt unilatérale (dans une seule moitié de la tête), tantôt bilatérale des deux côtés de la tête) 5. Toujours bilatérale (des deux côtés de la tête) 6. Ne sait pas Quand vous avez mal à la tête, ressentez-vous habituellement : (Choisir une modalité de réponse). Des battements qui résonnent dans votre tête ou avez-vous l impression que cela tape dans votre tête?. Une sensation de pression, de bandeau serré autour de la tête. Des décharges électriques, des coups d aiguille 4. Autre sensation 5. Ne sait pas

10 Quand vous avez mal à la tête, avez-vous :. un larmoiement. un œil rouge. une narine bouchée ou qui coule 4. la paupière supérieure enflée. Vos maux de tête augmentent-ils en montant ou descendant des escaliers. OUI. NON. NE SAIT PAS Quand vous avez mal à la tête, avez-vous envie de vomir ou avez-vous des vomissements?. OUI. NON. NE SAIT PAS Quand vous avez mal à la tête, êtes-vous gêné par la lumière et/ou par le bruit?. OUI. NON. NE SAIT PAS Prenez-vous actuellement tous les jours un médicament contre les maux de tête?. OUI. NON Si oui, lequel? Depuis combien de temps?