Cancer du pancreas Item 305. Jean-Frédéric Blanc Hôpital Saint-André

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1 Cancer du pancreas Item 305 Jean-Frédéric Blanc Hôpital Saint-André

2 LE CANCER du pancréas : généralités Adénocarcinome peu différencié dans 95% des cas ans / sex ratio 1,5-2 Autres tumeurs - endocrines: insulinome, glucagonome - lymphomes - métastases (poumon, sein..)

3 France (metropolitan, 2012) Male Female Prostate Breast Colorectum Lung Non-hodgkin lymphoma Bladder Kidney Melanoma of skin Leukaemia Pancreas Liver Corpus uteri Thyroid Stomach Multiple myeloma Lip, oral cavity Other pharynx Brain, nervous system Ovary Oesophagus Numbers of new cases/deaths (x100) New cases Deaths

4 Envahissement précoce: - ganglions & nerfs - péritoine - foie

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6 Peut-on dépister? Quels sont les facteurs de risque?

7 FACTEURS DE RISQUES ENVIRONNEMENTAUX (1) LA NUTRITION - Régime hypercalorique, viandes rouges - Obésité - Déficit en exercice physique - Pauvre en fibres, vitamines, antioxydants (fruits et légumes)

8 FACTEURS DE RISQUES ENVIRONNEMENTAUX (2) LE TABAC, L ALCOOL ET LE CAFE - Tabac = risque relatif 1,7 à 3,8 (nitrosamines) - Alcool= pas de sur-risque - Café = presque pas de sur-risque LE Diabète (?)

9 FACTEURS FAMILIAUX LE SYNDROME DU CANCER FAMILIAL - Deux cas chez parents au premier degré - 5% des cancers pancréatiques - Pas de gène, pas de recommandations AUTRES MALADIES GENETIQUES - Syndrome de Peutz-Jeghers (x 25) - BRCA2 (x 10), HNPCC

10 - TIPMP LESIONS PRE-CANCEREUSES TUMEURS MUCINEUSES - canaux II: 15 % à 5 ans - canal I ou mixtes: 45 % à 5 ans - CYSTADENOMES MUCINEUX = 50%

11 TIPMP: tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas

12 Bilan pré-thérapeutique La chirurgie est-elle possible? Terrain Tumeur Envahissement local Métastases

13 Les outils: - TDM TAP avec coupes millimétriques sur le pancreas - métastases - envahissement locorégional - IRM - Echo-endoscopie - avec possibilité de biopsie

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18 A l issue du bilan: RCP Traitement curateur: chirurgie Traitement palliatif spécifique symptomatique Chimiothérapie (selon histologie) Gemcitabine, 5FU Levée ictère Antalgie Psychologie Nutrition Aide sociale

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21 Cas clinique Homme de 54 ans consultant pour ictère d apparition récente avec prurit invalidant ATCD: HTA Dyslipidémie Quelles sont vos hyptothèses diagnostiques? Que chercher à l interrogatoire et à l examen?

22 Hémolyse, génétique Couleurs selles et urines Obstacle: Tumeur Calcul Altération état général.. Masse palpable Douleur de colique hépatique Cholangite/CBP (auto-immunité) Hépatite: Virale Alcool Médicaments Terrain, MICI Facteurs de risque, syndrome grippal Prise alccol Prise médicamenteuse récente

23 Cas Clinique: examens complémentaires - Hémoglobine 13.9 g/dl, Plaquettes /mm 3, TP 48% - ASAT 75 (N< 40), ALAT 68 (N< 35) - Bilirubine totale 235 µmol/l dont bilirubine conjuguée 175 µmol/l - ggt 550 (N< 70), Phosphatases alcalines 855 (N < 135) Quel examen complémentaire est indispensable à ce stade de l observation? Echographie abdominale: recherche de dilatation des voies biliaires

24 L échographie montre la présence d une dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques (cholédoque > 15 mm). La partie basse du cholédoque et le pancréas ne sont pas visibles. Quel examen demandez-vous en seconde intention? Ponction biopsie hépatique Cholangiographie endoscopique par voie rétrograde TDM abdominale injecté Abdomen sans préparation TEP-scanner Cholangiographie par voie trans-hépatique Fibroscan

25 Cas clinique : TDM pancréas

26 Cas clinique : quel examen réaliser? Obtenir une preuve histologique: biopsie - sous echoendoscopie - transpariétale sous contrôle radiologique - chirurgicale par laparoscopie ou laparotomie

27 Une biopsie des nodules hépatiques est programmée. Mais le bilan de coagulation est perturbé avec un TP qui continue à baisser à 35%, les plaquettes étant normales à Quelle explication plausible retenez-vous? - Il existe une insuffisance hépatocellulaire en rapport avec une décompensation de cirrhose. - Il existe une insuffisance hépatocellulaire due à l infiltration tumorale métastatique du foie - Il existe une malabsorption de la vitamine K liée à la cholestase chronique - Il existe une malabsorption de la vitamine K liée à une insuffisance pancréatique exocrine - La chute du TP est due à un syndrome paranéoplasique.

28 Cas clinique 1: traitement Traitement symptomatique de l ictère - mise en place d une endoprothèse biliaire

29 Cas clinique 1: traitement Consultation d annonce Temps d accompagnement soignant Prise en charge nutritionnelle Prise en charge sociale Prise en charge psychologique Prise en charge de la douleur

30 Cas clinique 1: traitement Traitement spécifique Chimiothérapie (palliative): - Gemcitabine (gemzar) - 5FU, sels de platines, irinotecan Radiothérapie

31 Cas clinique 2 Homme 36 ans - douleurs du flanc gauche évoluant depuis plusieurs mois, - perte de poids de 5 kg au cours des 3 derniers mois. - épisodes fébriles nocturnes ATCD: aucun

32 Cas clinique 2 Quels examens complémentaires? Biologie NFS-plaquettes, VS, CRP Urée, créatinine Radiologie Echographie abdominale

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34 Cas clinique 2: traitement Consultation d annonce Temps d accompagnement soignant Prise en charge nutritionnelle Prise en charge sociale Prise en charge psychologique Prise en charge de la douleur Traitement spécifique Chimiothérapie (palliative): - Gemcitabine (gemzar) - 5FU, sels de platines, irinotecan Radiothérapie

35 Les points clés Tumeur de mauvais pronostic, à révélation tardive (sauf parfois en cas d ictère) Adénocarcinome +++ / tumeurs endocrines Dépistage difficile Traitement chirurgical après bilan de résecabilité (locale et à distance) et d opérabilité Examens: TDM, (IRM), echoendoscopie

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