Des approches empiriques à la neuro-imagerie fonctionnelle La rééducation cognitive. Exemples

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1 La cognitive Claire Vallat, Philippe Azouvi Antenne UEROS-UGECAM INSERM-UPMC 731 Et service de MPR, UVSQ, Hôpital R. Poincaré, Garches Des approches empiriques à la neuro-imagerie fonctionnelle Approche empirique Approche cognitive Approche écologique Approche holistique Imagerie fonctionnelle Exemples Attention / Mémoire de travail Fonctions exécutives Mémoire Rééducation de l attention et de la mémoire de travail D une approche globale vers une approche modulaire des fonctions attentionnelles Les pionniers Sohlberg & Matteer, 1987 Ponsford & Kinsella, 1988 Ben Yishay et al., 1986 Travail global de l attention sans dissocier les différentes composantes attentionnelles Résultats contrastés : amélioration dans les tâches travaillées, sans généralisation aux autres aspects attentionnels ou à la vie quotidienne Sohlberg et Mateer (1987) Etudes de quatre cas uniques Réentraînement (informatisé) : tâches de TRS, TRC, épreuves d attention «alternée» avec exercices d arithmétique et d attention divisée, Mesures : PASAT, test de relation spatiale Amélioration spécifique de l attention vs autres fonctions cognitives 1

2 Ponsford & Kinsella (1988) Cas uniques, groupe contrôle Méthodologie rigoureuse Condition de non entraînement, réentraînement avec outil informatique, réentraînement plus feedback, condition de non entraînement Mesures de TRC, transcodage de symboles, barrage de lettres, échelle de comportement attentionnelle, Amélioration individuelle mais sans relation avec le traitement Nouvelles approches Rééducation spécifique modulaire Selon les fonctions attentionnelles déficitaires Modèle de van Zomeren & Brouwer (1994) Intensité (alerte phasique, Vigilance/Attention soutenue) Sélectivité (attention focalisée, attention divisée) Système de supervision attentionnelle Sturm et al. (1997) Des déficits spécifiques nécessitent un traitement spécifique Programme de réentraînement sur ordinateur Alerte, vigilance, attention sélective, attention divisée Patients vasculaires avec au moins 2 atteintes des modalités attentionnelles Sturm et al., 97 Méthodologie rigoureuse : Evaluations pré et post-thérapies, Thérapie pendant 14 semaines d une modalité, puis de la seconde modalité attentionnelle Amélioration spécifique au niveau de l intensité et de la sélectivité Rééducation de l alerte après AVC hémisphérique droite (Sturm et al., Neuropsychologia, 2004) Tâche d alerte: sujets sains Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), Patients en phase chronique (> 5 mois) Groupe traité (n=4) 4 semaines (14 sessions) de de l alerte Groupe contrôle (n=4) Rééducation mémoire 2

3 Tâche d alerte: Patient «répondeur» Tâche d alerte: Patient «non répondeur» Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), Tâche d alerte: patient contrôle ( mémoire) Rééducation expérimentale de l attention divisée (Couillet et al., en préparation) 6 patients TC sévères en phase subaiguë Deux phases successives de 6 semaines A: non spécifique (ligne de base) B: spécifique 18 séances d une heure Deux groupes randomisés: AB BA Sturm et al., Neuropsychologia 42 (2004), Tâches utilisées en Tâche double (BAWL) Exercices réalisés d abord en tâche unique puis en tâche double Utilisant des modalités différentes Augmentation progressive du niveau de difficulté selon les progrès du patient TR entrée bilan 6 sem bilan 12 sem suivi AB BA Empan entrée bilan 6 sem bilan 12 sem suivi AB BA Interaction groupe x temps : p = 0,0002 Interaction groupe x temps : p < 0,001 3

4 Echelle d évaluation du comportement attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991) attention divisée (2 questions spécifiques) Rééducation de la mémoire de travail 6 0 5,5 -,1 5 -,2 4,5 4 AB -,3 3,5 BA -,4 3 -,5 2,5 -,6 2 -,7 1,5 entrée bilan 6 sem bilan 12 sem -,8 traitement Interaction groupe x temps : p < 0,001 Evaluation par le thérapeute LB Rééducation de l administrateur central dans un cas de TC grave avec augmentation de la charge en mémoire de travail associée à une approche écologique (Coyette & Van der Kaa, 1995; Coyette et al. 2003) Rééducation de l administrateur central dans des cas de TCL, centrée sur les opérations d allocation et de régulation des ressources attentionnelles (Cicerone, 2002) Rééducation informatisée de la mémoire de travail dans des cas de lésions cérébrales vasculaires et traumatiques (Wersterberg et al, 2003) Amélioration de la mémoire de travail, de l attention et de l inhibition Augmentation de l activité cérébrale (IRMf) dans la région du striatum du côté de la lésion Rééducation de la mémoire de travail: une étude de cas (Vallat et al., 2005; Vallat, Pradat-Diehl et Azouvi, en préparation) Homme de 28 ans, TC sévère Difficultés professionnelles, plaintes relatives à la mémoire de travail Evaluation neuropsychologique : déficit de la mémoire de travail avec préservation de la mémoire à long terme Méthodologie de la thérapie Réentraînement spécifique de l administrateur central, la boucle phonologique et du calepin visuo-spatial (Modèle de Baddeley, 1996) Douze types de tâches comprenant chacune neufs niveaux de difficulté Deux séances hebdomadaires, 9 mois Deux évaluations pré-thérapie, deux évaluations post-thérapie L administrateur central de la mémoire de travail : Brown-Peterson Evaluation écologique : mémoire de travail Planification Mémoire de travail Post-thérapie2 Post-thérapie1 ligne de base Attention sec 10 sec 20 sec 0 5 sec 10 sec 20 sec Questionnaire de mémoire de travail (Vallat et al., en cours de publication) Avec suppression articulatoire Avec calcul mental 4

5 Etude en IRMf en collaboration avec U 610 (E Volle, R Levy) un cas d AVC: Résultats préliminaires Activations chez le groupe témoin Patient avant Patient après Etude du réseau d activation cérébrale Epreuve de 3-back réalisée dans l IRM Avant et après expérimentale Comparé avec un groupe témoin témoins Patient avant Patient après Rééducation des fonctions exécutives Quoi de neuf depuis Luria? Réentraînement des stratégies de résolution de problème Thérapies cognitivo-comportementales Cicerone et al. (2005) : 9 études Dont deux de classe I Levine et al., JINS,

6 Jusqu au début des années 80 Rééducation de la mémoire Du jogging mental vers la réorganisation du fonctionnement mnésique Exercices mnésiques répétitifs Stimulations indifférenciées Objectif : restaurer la fonction mnésique déficitaire Absence d effet bénéfique ou constat de progrès sur le matériel travaillé mais pas de généralisation ni de transfert (Berg et al., 1991 ; Prigatano, 1984 ) Ces dernières années... Démarche plus «théorique» Efficacité du neuropage: une étude randomisée Facilitation de l encodage ou de la récupération d une information (Thoene & Glisky, 1995; van der Linden, 1999) Imagerie mentale Apprentissage sans erreur (Baddeley & Wilson, 1994) Apprentissage de connaissances spécifiques à un domaine, utilisation des systèmes mnésiques préservés (procédurale) Moyens de compensation Neuropage, agenda électronique Wilson, B A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70: Efficacité? Méta-analyse (Cicerone et al., APMR, 2005) études sur la de la mémoire 3 classe I (Kaschel et al., 2002; Ownsworth & McFarland, 1999; Wilson et al., 2001) Efficacité en cas de déficit modéré Même à distance de l accident (moyens de compensation) Rééducation holistique Développée à la fin des années 70 Ben Yishay, Prigatano Rééducation cognitive intégrée à une prise en charge plus globale Très utilisée actuellement dans les programmes de réinsertion-réadaptation Lozes et al, 1999 Efficacité? 6

7 Prise en charge à distance de l accident, après la sortie du centre de : une étude randomisée (Powell et al., 2002) Conclusion : * Index de Barthel * * BICRO-39: soins mobilitˇ score total personnels capacitˇ d'organisation * psychoaffectif groupe traité groupe contrôle vie sociale travail Une approche moins empirique Apport des modèles théoriques Apport de l imagerie fonctionnelle Meilleure connaissance de l efficacité mais aussi des limites de la cognitive Troubles majeurs du comportement, anosognosie, troubles «trop sévères» N=110. Durée du traitement: 2 séances /sem durant 27,3 (et: 19,1) semaines Rééducation cognitive? Oui, mais Qui s inscrit dans une approche globale et une prise en charge de la «personne» et de sa famille J.M Mazaux, 2000 : «On devrait assister au développement progressif des techniques pragmatiques, des s de groupe, et des approches psycho-sociales de type systémie, de support individuel ou de support familial». Pour l avenir : Approches plus écologiques? Médicaments? «Optimiser la synergie neurochimie/apprentissage rééducatif.» (Mazaux, 2000) Merci pour votre attention Rendez-vous dans vingt ans? Lincoln et al., Lancet ;1 (8388): Effectiveness of speech therapy for aphasic patients. A randomised controlled trial Rééducation de l aphasie Aphasic stroke patients were randomly allocated to either a speech therapy group receiving treatment twice a week for 24 weeks or a no-treatment control group. Patients in both groups improved and there were no significant differences in language recovery between the 104 patients allocated to the treatment group and the 87 allocated to the no-treatment group. This treatment regimen, which is representative of clinical practice, is ineffective for most aphasic stroke patients. 7

8 Une efficacité qui n est maintenant plus à démontrer Non traité < 3mois 3-12 mois >12 mois Traité Nouvelles techniques de Thérapies cognitives Agrammatisme Anomie Alexie agraphie Thérapie mélodique et rythmée Thérapies de la communication (PACE ) Stimulation magnétique transcrânienne??? Robey, JSLHR, 1998, 41, Oui mais Thérapie mélodique et rythmée chez 7 patients avec aphasie non fluente Il s agit le plus souvent d études de cas uniques La sémiologique reste à la base des pratiques cliniques quotidienne, enrichie des nouvelles théories cognitives Belin et al., Neurology 1996;47: H 42 ans 2 ans après AVC sylvien Lésion Temporo-pariétale G Aphasie expressive sévère «Apraxie de la parole» Éléments d aphasie de conduction Bonne compréhension Rééducation intensive du lexique de sortie 36 séances en 6 semaines Travail de mémorisation des séquences articulatoires Amélioration dénomination (mots entraînés ou non) Après thérapie activations proches de la lésion: Partie sup de l aire de Broca Partie sup-post du GSM gauche 8