Stratégie thérapeutique loco-régionale des cancers oropharyngés

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1 Club des Oncologues Radiothérapeutes de Paris 13 février 2014 Stratégie thérapeutique loco-régionale des cancers oropharyngés Annabelle PICARD Sébastien ALBERT Chirurgie ORL et Cervico-Faciale Hôpital Bichat, Paris

2 Cas clinique 1 Homme de 52 ans, gène pharyngée droite Séropositif VIH depuis 1987 Traité depuis 2001 (intelence, kivexa) CV indétectable / CD4 normaux Tabac : 45 PA, OH : <20g/j Examen clinique : - Lésion suspecte amygdale droite - N0 clinique

3 Bilan Diagnostique / Extension?

4 Quel bilan systématique doit être réalisé? a) Pan endoscopie / TDM CF / Rx pulmonaire / écho abdo b) Pan endoscopie / TDM CF et Thoracique c) Pan endoscopie / TDM CF et Thoracique / TEPscanner d) Pan endoscopie / TDM TAP / TEP-scanner e) Pan endoscopie / TDM CF et Thoracique / IRM / TEP-scanner

5 Quel bilan systématique doit être réalisé? a) Pan endoscopie / TDM CF / Rx pulmonaire / écho abdo b) Pan endoscopie / TDM CF et Thoracique c) Pan endoscopie / TDM CF et Thoracique / TEPscanner d) Pan endoscopie / TDM TAP / TEP-scanner e) Pan endoscopie / TDM CF et Thoracique / IRM / TEP-scanner

6 Recommandation SFORL 2012 «Bilan pré-thérapeutique des CE des VADS» «Il est recommandé de réaliser une TDM cervicothoracique dans le bilan initial des cancers de la cavité buccale et de l oropharynx (Grade B).» «L IRM et la TEP-FDG/TDM sont des examens performants pour le bilan d extension ganglionnaire mais ne seront pas à réaliser en première intention (Grade C).» «L IRM est l examen le plus performant dans l évaluation locale des cancers de la cavité buccale et de l oropharynx. Elle doit être réalisée le plus souvent possible en complément d une TDM cervico-thoracique (Grade C). La TDM et l IRM sont des explorations complémentaires pour évaluer l extension d un envahissement mandibulaire (Grade C).» «Les indications de la TEP-FDG/TDM sont : - Les tumeurs a haut risque métastatique : en particulier N2b, adénopathie secteurs IV et V. - Les images thoraciques douteuses sur la TDM (Grade C).»

7 Scanner cervico-facial et thoracique

8 IRM cervico-faciale

9 Pan endoscopie : 3,5 cm Quelles entités anatomiques doivent être particulièrement examinées dans les tumeurs de la région amygdalienne? Voile palais : franchissement ligne médiane? SAG / BDL? Vers CIM et CB

10 Quel est la classification TNM au terme du bilan? a) T1N0M0 b) T2N0M0 c) T3N0M0 d) T2N1M0 e) T3N1M0

11 Quel est la classification TNM au terme du bilan? a) T1N0M0 b) T2N0M0 c) T3N0M0 d) T2N1M0 e) T3N1M0

12 Rappel du TNM : Tis T1 T2 T3 T4a T4b carcinome in situ 2 cm 2 < 4 cm > 4 cm Envahissant : muscles extrinsèques de langue, ptérygoïde médiale, corticale osseuse (palatine ou mandibulaire) Envahissant : ptérygoïde latérale, base du crâne, engainement carotidien N0 N1 Pas d ADP métastatique 1 seule ADP Homolat 3cm N2a 1 seule ADP Homolat 3 < 6 cm N2b N2c N3 Plusieurs ADP Homolat 6 cm 1 ADP Controlat 6 cm 1 ADP 6cm

13 Un TEP-TDM a été réalisé : Résultats Hypermétabolisme RA Dte : SUV : 11,5. Foyer hypermétabolique modéré gg IIa Dt : SUV 2,4 + secteur IIa G SUV 2,1.

14 Quel traitement proposez-vous? a) RT b) RCT (platine) c) RT-Erbitux d) Induction puis RT e) Chirurgie

15 Quel traitement proposez-vous? a) RT b) RCT (platine) c) RT-Erbitux d) Induction puis RT e) Chirurgie

16 Tumeur T2 limité à l amygdale Statut N = décision stratégie thérapeutique pn0 : chir sans RT post op? pn1 : chir + RT post op Donc : si absence d argument en faveur atteinte gg : plutôt option chir (attente pn pour décision RT) Si argument en faveur atteinte gg : plutôt RCT sans chir Dans le cas présenté : N0 clinico-radiologique, TEP-TDM : hypermétabolisme gg NS < 4 (et Faux positifs PET-TDM plus fréquents chez VIH + )

17 OSS Survie globale à 5 ans similaire entre RC et Chirurgie quand on tient compte du T : T1 : 79,71% (RC) vs 76,88 % (chir) T4 : 38,84 (RC) vs 39,65% (chir) patients analysés rétrospectivement RC : traitement de plus en plus utilisé au fil du temps

18 Pas de différence significative de qualité de vie des patients traités pour un OPSCC par RC ou Chirurgie + RTE (selon questionnaire UW-QOL v.4) 57 patients en rémission T3-T4 oropharynx Questionnaire 56 mois après fin de ttt Survie 4 ans environ 60% équivalente dans 2 groupes Meilleure qualité de vie globale dans groupe RC selon score QoL par rapport à Chir + RTE

19 Patient opéré : oropharyngectomie dte par voie endobuccale + Curage fonctionnel Dt Suites simples Résultats histologiques : pt2 : CE moy diff; 3,5 cm; EVneg / EPNneg ; R0 mais 1 mm en prof (+ recoupe saine) pn1 : 1 gg /38 zone IIa : 9mm RC-

20 Quel traitement proposez-vous? a) RT b) RCT (platine) c) RT-Erbitux d) Pas de ttt complémentaire

21 Quel traitement proposez-vous? a) RT b) RCT (platine) c) RT-Erbitux d) Pas de ttt complémentaire Argumentation : Marges de 1mm : 66 Gy sur le T N1 RC - :? Gy sur le N homolat, pas d irradiation N controlat

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