Formation Mutations Mediprima

Transcription

1 Formation Mutations Mediprima Eric Steinier Séances information MediPrima 20 & 22 octobre 2015

2 Agenda 1. Généralités 2. Types et statuts 3. Effets des mutations 4. Actions 5. Impact dans GESDOS 6. Concrètement 7. Divers : autres nouveautés, 2

3 Généralités 3

4 Généralités Réception Mutations Fonction de l abonnement souscrit par le CPAS (User technique) Voir Conseiller en sécurité Mutations possibles en provenance du : Registre National Fichier du personnel (contrats de travail) Registre d attente Fichier des indépendants Spéciales (titres d identité) Mediprima 4

5 Généralités Traitement des mutations Rythmé par les envois des Institutions de sécurité sociale habituellement journalières (mensuelles pour indépendant), traitées par le serveur de votre CPAS. Particularité(s) Les changements signalétiques (nom, prénom, date de naissance, ) seront toujours reçus de manière anticipée au moyen des mutations du Registre national avant qu ils n impactent les cartes médicales. -> induit un changement par rapport au mode de traitement actuel des mutations RN (automatisation des adaptations signalétiques au niveau du dossier individuel) 5

6 Généralités Fonctionnement général des mutations BCSS 2. SPP-IS 4. CPAS Mutations RN 1. NovaPrima 3. MediPrima 5. 6

7 Types et statuts 7

8 Types et statuts Notion de statut de carte médicale ACTIF consultable, modifiable. Se situe dans le passé, présent ou futur. Visible par prestataire de soins. SUSPENDUE statut obtenu suite à mutation et réalisé par Mediprima. Consultable par prestataire de soins mais ne générant plus d engagement de remboursement pour ce dernier. ANNULE statut obtenu suite à annulation totale par le CPAS gestionnaire d une carte médicale située totalement dans le futur. Visible que par le CPAS gestionnaire. Non modifiable. N est pas visible pour les prestataires de soins. 8

9 Types et statuts Types de mutations générées par MediPrima Les mutations suite à un changement mineur dans la signalétique de la personne (nom, prénom) Les mutations suite à un changement majeur dans la signalétique de la personne (sexe, date de naissance) Les mutations suite à un changement de NISS/Bis Les mutations suite à un changement de refundcode (statut, taux de remboursement) Les mutations suite au décès de la personne. 9

10 Effets des mutations 10

11 Effets des mutations Conséquences d une mutation suite à un changement mineur dans la signalétique de la personne (nom, prénom) Adaptation des données de la personne et notification du changement au CPAS (SPP). Attention : Le système n adapte les données de la personne que dans l historique des versions pour les cartes médicales en cours et futures (actives et suspendues). Une nouvelle version est donc ajoutée à l historique de ces décisions.. EN COURS FUTUR 11

12 Effets des mutations Conséquences d une mutation suite à un changement majeur dans la signalétique de la personne (sexe, date de naissance) Adaptation des données de la personne et notification du changement au CPAS (SPP). Attention : Le système adapte les données de la personne dans l historique des versions pour les cartes médicales passées, en cours et futures (actives et suspendues). Une nouvelle version est ajoutée à l historique de ces décisions. PASSE EN COURS FUTUR 12

13 Effets des mutations Conséquences d une mutation suite à un changement de NISS/Bis (Fusion de NISS, changement de Bis en NISS) Le système remplace l ancien numéro par le nouveau numéro dans toutes les décisions concernées (càd les décisions actives en cours, dans le futur ou dans le passé et les décisions suspendues en cours, dans le futur ou dans le passé) et notifie ce changement au CPAS. Si suite à ces changements des décisions se chevauchent, les décisions chevauchantes seront suspendues. Une nouvelle version est ajoutée à l historique de ces décisions. PASSE EN COURS CARTES SUSPEN DUES FUTUR 13

14 Effets des mutations Conséquences d une mutation suite à un changement de changement de statut et/ou de taux de remboursement (refundcode) Le système suspend les décisions concernées (càd les décisions actives en cours ou dans le futur et les décisions suspendues en cours ou dans le futur) et en informe le CPAS. Une nouvelle version est ajoutée à l historique de ces décisions. EN COURS CARTES SUSPEN DUES FUTUR 14

15 Effets des mutations Conséquences d une mutation suite au décès de la personne Le système suspend les décisions concernées (càd les décisions actives en cours ou dans le futur et les décisions suspendues en cours ou dans le futur), pour autant que la date de fin des décisions se situe après la date du décès, et en informe le CPAS. Une nouvelle version est ajoutée à l historique de ces décisions. EN COURS CARTES SUSPEN DUES FUTUR 15

16 Effets des mutations En Résumé Changement de nom, prénom, sexe ou âge : PAS de suspension Décès : suspension Changement de NISS sans chevauchement : PAS de suspension Changement de NISS avec chevauchement : suspension Changement du code de remboursement sans modification des pourcentages de remboursement : PAS de suspension Changement du code de remboursement avec modification des pourcentages de remboursement : suspension 16

17 Actions 17

18 Actions Actions possibles suite à une suspension (en général) Réactivation de la carte [modifycarmed(activate)] Arrêt de la carte avec effet rétroactif [stopcarmed]. Annulation [ closecarmed] si elle se situe complètement dans le futur. La modification d une carte [ModifyCarmed] n est pas autorisé tant que le statut est SUSPENDU La réactivation de la décision [modifycarmed(activate)] permet au CPAS de passer la carte du statut «Suspendu» au statut «Actif» Aucune modification du contenu de la carte n est autorisé (prise en charge, texte, ) Dans certains cas le changement des périodes est autorisé 18

19 Actions Actions possibles suite à une suspension pour cause de changement de refundcode Le CPAS a la possibilité d arrêter la carte suspendue avec effet rétroactif et de créer une nouvelle décision avec le nouveau taux de remboursement. Arrêt n est possible qu à la date de mutation-1 Si la suspension a lieu avant le début de la décision, l annulation est à privilégier. Si le CPAS souhaite néanmoins arrêter la décision, il devra indiquer comme date de fin, la date de début de validité de la décision (résultat : décision d un jour). 19

20 Actions Actions possibles suite à une suspension pour cause de décès Si la date de décès se situe avant la date de fin de la décision, le CPAS a la possibilité d arrêter la décision suspendue avec effet rétroactif Arrêt n est possible qu à la date de suspension -1 (transmise avec la mutation) Si la suspension a lieu avant le début de la décision, l annulation est à privilégier. Si le CPAS souhaite néanmoins arrêter la décision, il devra indiquer comme date de fin, la date de début de validité de la décision (résultat : décision d un jour). 20

21 Actions Actions possibles lors de multiples mutations Il est bien évidemment possible que différentes mutations soient envoyées pour une même personne et une même décision. Situations pouvant se présenter : Mutations du même type Mutations de type différent 21

22 Actions Multiples mutations du même type En cas de multiples mutations suite à des changements de NISS/Bis consécutifs, les différentes mutations seront traitées en une fois suite à la réactivation de la décision suspendue. Le dernier NISS/Bis connu sera renseigné dans les décisions En cas de multiples mutations suite à un changement au niveau du refundcode, il convient, lors de l arrêt avec effet rétroactif de la décision suspendue, d indiquer comme date de fin la date de la 1 e suspension (-1). 22

23 Actions Multiples mutations de types différents Traiter une à une les différentes mutations. Il n est pas possible de traiter les différentes mutations par le biais d une seule action. 23

24 Actions Un exemple détaillé Un exemple : changement de NISS/Bis provoquant un chevauchement et changement du refundcode Monsieur X (illégal) se présente au CPAS 1, celui-ci crée un numéro Bis A. Monsieur X déménage sans prévenir le CPAS 1. Il introduit une demande au CPAS 2 qui crée un numéro Bis B. Monsieur est par la suite régularisé. Les numéros Bis A et B sont fusionnés en NISS C au 15/03/2015, cette décision est transmise à Médiprima le 20/03/2015. Suite à cette régularisation, le refundcode pour Monsieur X passe de 1 (remboursement SPP-IS : hospitalisations AMI 100%, hospitalisations TM 100% ; soins ambulatoires AMI 100%, soins ambulatoires TM 100% ; AMU : oui) à 5 (remboursement SPP-IS : hospitalisations AMI 100%, hospitalisations TM 100% ; soins ambulatoires AMI 100%, soins ambulatoires TM 100% ; AMU : non). Il faut d abord traiter la suspension liée au changement de refundcode (arrêt rétroactif) et de traiter par la suite la suspension liée au changement de NISS/Bis. 24

25 Actions 01/01/ /03/2015 Déc 1 version 1 N BIS A 01/03/ /06/ Déc 2 version 1 N BIS B 20/03/2015 Changement du BIS A et B en BIS C au 15/03/2015 transmis le 20/03 à MediPrima. Au 20/03/2015 : suspension des 2 décisions 25

26 Actions 01/01/ /03/ /03/ /06/2015 Déc 1 version 3 0 CPAS 1 - N BIS A 1/03/ /03/2015 Déc 2 version 3 N BIS B Déc 3 version 1 CPAS 1 NISS C Action 1 : arrêt des 2 décisions au 19/03/2015. Création d une nouvelle décision avec le nouveau NISS C et le nouveau refund code par le CPAS qui est compétent à cette date. Chevauchement persiste entre le 01/03/2015 et 19/03/

27 Actions 01/01/ /03/ /03/ /06/2015 Déc 1 version 4 0 CPAS 1 - N BIS A 1/03/ /03/2015 Déc 2 version 3 N BIS B Déc 3 version 1 CPAS 1 NISS C Action 2 : Choix 1 - Réactivation de décision 1 du 01/01/2015 au 19/03/2015; décision 2 reste suspendue 27

28 Actions 01/01/ /02/ /03/ /06/2015 Déc 1 version 4 CPAS 1 - N BIS C 0 1/03/ /03/2015 Déc 2 version 4 N BIS C Déc 3 version 1 CPAS 1 NISS C Action 2 : Choix 2 - réactivation avec raccourcissement de la décision 1 du 01/01/2015 au 28/02/2015 et réactivation de la décision 2 du 01/03/2015 au 19/03/

29 Actions Autres exemples Changement de NISS/Bis provoquant un chevauchement et décès Traiter la suspension liée au décès (arrêt rétroactif) et de traiter par la suite la suspension liée au changement de NISS/Bis si nécessaire Changement du refundcode et décès Traiter les suspensions par ordre d arrivée. Bien souvent le traitement de la 1 e suspension résoudra la 2 e suspension Changement NISS/Bis provoquant un chevauchement, taux de remboursement et décès Traiter les suspensions liées au changement du taux de remboursement et du décès (par ordre d arrivée ; arrêt rétroactif) et de traiter par la suite la suspension liée au changement de NISS/BIS 29

30 Actions Un cas particulier : Certaines mutations ne prennent pas effet tout de suite, tel que les mutations qui informent d un ordre de quitter le territoire. Ces mutations ne sont transmises par MediPrima au CPAS que lors de la prise d effet effectif du changement et pour autant que le CPAS n ait pas adapté la décision MediPrima. Exemple Décision 01/01/2015 au 30/06/2015; OQT le 01/05/2015 effectif au 31/05/2015. Information reçue le 05/05/2015 par CPAS et MediPrima. -> soit CPAS décide d arrêter la décision au 30/05/2015 et plus rien ne se passera. -> soit il attend la mutation avec suspension le 31/05/2015 où il pourra arrêter avec effet rétroactif au 30/05/

31 Impact dans GESDOS 31

32 Impact dans GESDOS Implications au niveau d Acropole Dossiers Sociaux On peut voir les mutations médiprima dans : le dossier individuel : bandeau orange informatif (Mutation récente Carte médicale ) Le bouton Transfert Mutation (filtre sur période, flag mutation traitées et mutations MediPrima) Le bouton Qui a fait Quoi? (conseiller en sécurité) (Transaction MEMU) Le menu Edition => Etrangers - > cartes médicales suspendues (ne reprend que les cartes étant en statut suspendu et pour lesquelles aucune action n a été entreprise) 32

33 Impact dans GESDOS Implications au niveau d Acropole Dossiers Sociaux 33

34 Impact dans GESDOS Implications au niveau d Acropole Dossiers Sociaux 34

35 Concrètement 35

36 Divers : autres nouveautés, 36

37 Divers Autres nouveautés dans la version : Flux DOLSIS (DFEW, DGED,DEED,DPWD,DPW,DPD) (remplaçant du L950 et A701 & donnant accès à DIMONA et LIMOSA) Flux Carrière Indépendant (CIND) Gestion de 4 types de sanctions chômage (formulaires RIS et Loi65) Transfert : Notification SPP sur formulaires SPP 37

38 Bon retour et à bientôt! 38