Radiothérapie & Glioblastome. Dr Alexandre Cou.e Radiothérapie - CHU Sud Amiens DES Neuro- oncologie 13 Octobre 2011

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1 Radiothérapie & Glioblastome Dr Alexandre Cou.e Radiothérapie - CHU Sud Amiens DES Neuro- oncologie 13 Octobre 2011

2 Chirurgie Anatomopathologie Chimiothérapie & Thérapies ciblées Facteurs pronos7ques & Comorbidités IRM GBM TEP- CT Soins de support Radiothérapie Cor7cothérapie & 8t associés

3 Radiothérapie & Glioblastome Plan IntroducFon RaFonnels de la Radiothérapie Aspects prafques Contourage Dosimétrie Effet dose? ComplicaFons Conclusion

4 Introduc:on 2 facteurs majeurs : âge (< 50) et index de performance (IK > 70) «Statut MGMT» MGMT méthylé = «non exprimé» tumeurs + chimiosensibles Exérèse chirurgicale large Hegi & al, NEJM, 2005

5 Ra:onnels de la Radiothérapie Brain Tumor Study Group n = 621 Walker & al, IJROBP, 1979

6 Ra:onnels de la Radiothérapie n = Toujours un bénéfice à 5 ans Stupp & al, Lancet Oncol, 2009

7 Ra:onnels de la Radiothérapie > 70 ans 50% de biopsies n = 42 Soins de support n = 39 Soins de support +RxT (50 Gy / 25F) RxT : OS & PFS QOL & cognikon Keime- Guibert & al, NEJM, 2007

8 Ra:onnels de la Radiothérapie «Nouveau «facteur pronoskque Absence de méthylakon promoteur MGMT moins grande efficacité de la chimiothérapie A rechercher systémakquement? Par quelle technique? Stupp & al, JCO, 2007

9 Ra:onnels de la Radiothérapie Efficacité démontrée de la RxT sur la survie globale : En postopératoire : 1980 En associakon avec la chimiothérapie : 2005 Chez le sujet âgé : 2007

10 Aspects pra:ques IRM postopératoire précoce et SURTOUT préradiothérapie pour fusion

11 Aspects pra:ques ContenKon : masque thermoformé 3 abaches

12 Aspects pra:ques Scanner dosimétrique non injecté (IRM récente) PrescripKon : 60 Gy en 30 FracKons 1 46 Gy large volume + 14 Gy volume réduit : si contraintes de dose difficiles à tenir ou CTV > 250 cc 2 Ou 50 Gy 10 Gy Ou 60 Gy d emblée (volume CTV faible, distance des OAR) Contourage : GTV + CTV + PTV + Organes à risque Dosimétrie : «faisceaulogie», photons X6, 3-4 fx minimum, +/- non coplanaires Traitement 1 Bleehen & al, BJC, Jansen & al, Radioth Oncol, 2000

13 Contourage Organes à risque : Encéphale, Tronc cérébral, Cristallins, Yeux, RéKnes, NO, Chiasma, CAI GTV : «ce que l on voit» CTV : «ce que l on suppose» PTV : «ce que l on traite»

14 Contourage GTV CTV PTV 2 no7ons importantes : Points de faiblesse : «je poursuis mon contourage» (ex : corps calleux) Barrière anatomique : «je stoppe mon contourage» (ex : faux)

15 Contourage Quel GTV / Quel CTV? GTV = prise de contraste gado? Hyperperfusion? GTV + 1 cm? + 2 cm? cm? GTV + œdème + 2 cm? CTV haut risque et faible risque? Données pour le moins divergentes dans la libérature

16 Contourage Auteurs PTV1 PTV2 PTV3 Sultanem & al, IJROBP 2004 Contraste + 1.5cm - - Floyd & al, IJROBP, 2004 Œdème Contraste - Iuchi & al, IJROBP, 2006 Œdème Contraste + 1.5cm Contraste + 5mm Narayana & al, IJROBP, 2006 FLAIR + 1.5cm - - Fuller & al, Radioth Oncol, 2007 Œdème + 2cm + 2-3mm Contraste + 1cm + 2-3mm Nakamatsu & al, Int J Clin Oncol, 2008 Contraste + 2cm + 5mm Contraste + 5mm - - Panet- Raymond & al, IJROBP, 2009 Contraste + 1.5cm - - MorganK & al, IJROBP, 2010 Œdème + 2cm + 5mm Contraste + 1cm + 5mm -

17 Contourage Grandes Sociétés Modèle de délinéa:on du CTV M.D.Anderson Cancer Center CTV = Contraste + 2cm RTOG EORTC CTV1 = Œdème + 2cm CTV2 = Contraste + 2.5cm CTV = Contraste + 2-3cm

18 Contourage GTV CTV 2 cm? Œdème? aide des données autopsiques Jansen & al, Radioth Oncol, 2000

19 Contourage GTV CTV 2 cm? Œdème? aide des sites de récidive Jansen & al, Radioth Oncol, 2000

20 Contourage MiniZ & al, «La Sapienza» Roma : RétrospecKf / Protocole STUPP / n = 105 CTV50Gy = GTV + 2cm CTV60Gy = GTV + 1cm Analyse dosimétrique des sites de rechute situé en plein champ dans + de 80% des cas + de rechutes à distance chez les longs survivants et ceux ayant une méthylakon MGMT Minil & al, Radioth Oncol, 2010

21 Contourage Expérience amiénoise : fusion simct IRM prérxt (T1 gado, 3D neuronav, FLAIR) GTV = cavité porencéphalique + prise de contraste CTV = GTV + 2 cm (comprenant œdème) avec respect des barrières PTV = CTV + 5 mm

22 Contourage EvaluaFon de la réponse / Spectroscopie Dans ce cas : récidive suggérée (milieu) en post- op malgré normalité de l imagerie «classique» (gauche), authenffiée 5 mois après (droite) Pirzkall & al, IJROBP, 2005

23 Contourage IRM de perfusion et spectroscopie Le nouveau T1 gado du radiothérapeute? Une aide à la délinéakon du volume à haut risque de récidive en vue d un boost?

24 Dosimétrie Aucune règle MAIS plusieurs fx (min 3-4) +/- non coplanaires

25 Dosimétrie Contraintes de dose Organe Complica:on Délais (mois) TD5/5 (Gy) TD50/5 (Gy) Encéphale Nécrose > Encéphale Leuco- encéphalite > 9 < Moelle Myélite > Tronc Nécrose > Hypophyse Hypopituitarisme > 12 < 20 enfant 35 enfant Nerfs Opt Névrite opkque > Chiasma Névrite opkque > Cristallin Cataracte > RéKne RéKnopathie > Oreille int Surdité > 9 40 Dmax (Gy) Adulte

26 Effet dose? Radiorésistance / Nécrose & Hypoxie Augmenter la dose au sein d un volume restreint surimpression augmentakon du contrôle? Plusieurs opkons : 1. Curiethérapie 2. RT condikons stéréotaxiques 3. IMRT

27 Effet dose? Boost / Stéréotaxie (RCS) Essai randomisé RTOG (n=203) comparant après CHIR : RCS (15-24 Gy) + RxT (60 Gy) + BCNU Vs RxT (60 Gy) + BCNU Survie médiane : 13.5 vs 13.6 mois NEGATIF Souhami & al, IJROBP, 2004

28 Effet dose? Boost / Curiethérapie Essai randomisé BTCG (n=270) comparant après CHIR : Curie (I125) + RxT (60 Gy) + BCNU VS RxT (60 Gy) + BCNU Survie médiane : 15.1 vs 13.1 mois (p=0.1) NEGATIF Selker & al, Neurosurg, 2002

29 Effet dose? Boost / IMRT 3 niveaux de dose : 70 Gy (n=20), 80 Gy (n=55), 90 Gy (n=34) NEGATIF Chan & al, JCO, 2002

30 Effet dose???? Tanaka & al, Lancet Oncol, 2005

31 Complica:ons Aigues : Alopécie : vers S3, dose dépendante, récupérakon après 4-5 mois Œdème corkcothérapie FaKgue Pseudo- progression Tardives : Déficits neurocognikfs Nécrose Divers : cécité, surdité, nécrose du tronc, hypopituitarisme

32 Complica:ons Pas plus de 60 Gy sur 1/3 de l encéphale Emami & al, IJROBP, 1991

33 Complica:ons Pseudo- progression 04/2010 IniKal 05/2010 Postop PréRxT 09/2010 PostRxT 09/2011 Suivi

34 Complica:ons Déficits neurocognikfs : Fréquents MulKfactoriels Dose dépendant Apparaît > 4-6 mois LocalisaKon dépendante? Epargne future des régions hippocampiques? Quelles contraintes de dose à ce niveau? Gondi & al, Radioth Oncol, 2010 Abayomi & al, Acta Oncol, 1996

35 Conclusion Progrès mulkples STUPP or not? Methylated MGMT or not? Définir des guidelines de délinéakon des volumes et notamment CTV Progrès de l imagerie = progrès de la RxT AugmentaKon de la dose avec les techniques modernes (imagerie, radiothérapie & RCS ) dans le cadre d essais Troubles neurocognikfs vers une meilleure connaissance de ces troubles = des progrès restent à faire mais ils sont possibles

36 Merci