Cancers Coliques Métastatiques Quand il faut frapper fort. E FRANCOIS Nice

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1 Cancers Coliques Métastatiques Quand il faut frapper fort E FRANCOIS Nice

2 Cas clinique Homme né en 1952 ATCD : asthme, diabète Douleurs abdominales depuis plusieurs mois 62 kg (PDF 68kg) 1,70m Examen clinique : tumeur rectale (pôle inf 3 cm de la marge touchant le sphincter, 2/3 de la circonférence) Biopsie : adénocarcinome lieberkhunien, (K)RASwt, BRAFwt

3 TEP TDM : septembre 2013

4 Septembre 2013 Multiples métastases hépatiques Tumeur rectale localement évoluée (T3 IRM) Biologie : Bilan hépatique (LDH : x3 LNS) Bilan standard RAS ACE : x12 LNS

5 Quelle stratégie? 1Polychimiothérapie + TC palliative? 2Polychimiothérapie + TC «pré opératoire»? 3Monochimiothérapie + TC palliative?

6 Quelle stratégie? 1Polychimiothérapie + TC palliative? 2Polychimiothérapie + TC «pré opératoire»? 3Monochimiothérapie + TC palliative?

7 Résécabilité? Non résécables (70-80%) Non résécable d emblée (30-35%) mais dont seulement 1/3 seront secondairement résécables D emblée résécables (10-15%) Malka D. Hépato Gastro et Oncologie digestive. 2010;17:1 10.

8 Quel protocole? 1Folfiri (folfox) cétuximab (panitumumab)? 2Folfiri (folfox) Bévacizumab? 3Folfirinox (ou folfoxiri)? 4Folfirinox (ou folfoxiri) bévacizumab? 5Folfirinox (ou folfoxiri) panitumumab?

9 1Folfiri (folfox) cétuximab (panitumumab)? 2Folfiri (folfox) Bévacizumab 3Folfirinox (ou folfoxiri)? 4Folfirinox (ou folfoxiri) bévacizumab? 5Folfirinox (ou folfoxiri) panitumumab?

10 Etude TRIBE CCRm non résécable L1 OMS 0 2 (18 70 ans) OMS 0 (71 75 ans) R FOLFOXIRI + BEVA BEV 5 mg/kg, irinotecan 165 mg/m 2, oxaliplatine 85 mg/m 2, LV 200 mg/m 2, 5FU infusion 3200 mg/m 2 sur 48h, J1 J14 FOLFIRI + BEVA BEV 5 mg/kg, irinotecan 180 mg/m 2, LV 200 mg/m 2, 5FU bolus 400 mg/m 2, 5FU infusion 2400 mg/m 2 sur 48h, J1 J14 12 cycles puis relais par 5FU + BEVA jusqu à progression Objectif principal : survie sans progression Loupakis. N Engl J Med. 2014

11 Etude TRIBE : Résultats Survie sans progression Survie globale 31,0 m 9,7 m 12,1 m 25,8 m HR : 0,75 (IC95% : 0,62 0,90) P=0,003 HR : 0,79 (IC95% : 0,63 1,00) P=0,054 Loupakis. N Engl J Med. 2014

12 Cremolini C. Lancet Oncol 2015 Etude TRIBE : actualisation Survie globale

13 TRIBE WT (n=129) SSP médiane FOLFIRI + Bev FOLFOXIRI + Bev HR (IC95%) SG médiane SSP médiane SG médiane 12,2 33,5 13,7 41,7 SSP 0.82 [ ] SG 0.75 [ ] RAS muté (n=218) 9,5 23,9 12,0 27, [ ] 0.95 [ ] BRAF muté (n=28) 5,5 10,8 7,5 19, [ ] 0.60 [ ] Loupakis F et al.. ASCO 2015, abstract 3510 actualisé

14 Réponse précoce et profondeur 441 pts (87% de la population en ITT) Réduction volumétrique 20% à 8 s 80 FOLFOXIRI + BV FOLFIRI + BV 62.7% 51.9% Median time to nadir: FOLFIRI + BV 4.3 m FOLFOXIRI + BV 3.5 m FOLFOXIRI + Bev P=0.025 FOLFIRI + Bev P= Cremolini et al., Ann Onc 2015

15 Survie sans progression Analyse des résultats par sous groupes Loupakis. N Engl J Med. 2014

16 Tolérance Loupakis. N Engl J Med. 2014

17 Profils de toxicité traitements de première ligne FOLFIRI + bev FOLFOXIRI + bev FOLFIRI + bev FOLFIRI + cet FOLFIRI + cet FOLFOX + pan Toxiicités G3/4, % TRIBE TRIBE FIRE 3 FIRE 3 CRYSTAL PRIME* Diarrhées 10.6% 18.8% 13% 11% 15% 18% Mucite 4.3% 8.8% 4% 4% unknown 9% Neutropénie 20.5% 50.0%?????? 31% 42% Loupakis et al., NEJM 2014; Stintzing et al., Lancet Oncol 2014; Van Cutsem et al., J Clin Oncol 2015; Douillard et al., J Clin Oncol 2010

18 (Âge, EG) Cremolini et al, Nat Rev Clin Oncol 2015

19 Au total chez qui? <75 ans PS 0 1 Pas d oxaliplatine en situation adjuvante

20 Si le patient avait été BRAF muté?

21 Cremolini C. Lancet Oncol 2015 Survie globale en fonction des mutations RAS et BRAF

22 BRAFmut Etude N RO (%) SSP (m) SG (m) FOIB ,8 23,8 Phase II ,2 24, ,8 24,1 TRIBE ,5 19,0 OPUS/CRYSTAL ,1 14,1 Masi. Lancet Oncol 2010 Loupakis. Eur J Cancer 2013 Cremolini. Lancet Oncol 2015 Bokemeyer. Eur J Cancer 2012

23 05/01/2014 Bon état clinique Normalisation du bilan biologique et du marqueur

24 Etude de Phase IIR : OLIVIA CCRm Première ligne Atteinte hépatique exclusive N=80 R Stratification Centre PS Nbr. de métstases Bev + mfolfox6 Bev + FOLFOXIRI Objectif principal : taux de résection (R0, R1, R2) Gruenberger et al. Ann Oncol 2015

25 Etude OLIVIA Folfoxiri Bev (n=41) Folfox6m Bev (n=39) Différence ou HR Taux de réponse RECIST (%) % Réponse complète (%) Résection [R0 1 2] (%) % Résection R0 R1 (%) % Résection R0 (%) % Résection R0 finale (%) % Survie sans progression (m) 18,6 11,5 0,43 (0,26 0,72) Gruenberger et al. Ann Oncol 2015

26 Triplet + Ac anti REGF Folfirinox Cétuximab Folfoxiri Cétuximab Folfoxiri Panitumumab Phase II II II n RAS Tous RAS (KRASwt) KRASwt RASwt / BRAFwt RO (RECIST)% 81 (83) SSP (m) 9,5 (9,9) 10,2 11, 3 SG 24,7 (NA) 30,3 Résection (%) Résection R0 (%) MLF : résection (%) 10/16 (62) 9/12 (75) MLF : maladie limitée au foie Assenat E et al. Oncologist 2011 Saridaki Z et al. Br J Cancer 2012 Fornaro L et al. Ann Oncol 2013

27 Triplet + Ac anti REGF Résultats préliminaires Tolérance digestive A confirmer dans des études contrôlées (METHEP2)

28 1/8 Bi CT + Thérapie ciblée patients non sélectionnés 1/4 Bi CT + Thérapie ciblée patients sélectionnés 1/2 Tri CT + anti angiogénique patients sélectionnés

29 Mai 2014

30 Septembre 2015 Récidive pulmonaire : nodules pulmonaires de 5 à 15 mm disséminés dans les deux champs Persistance d une rémission complète hépatique Chimiothérapie Folfiri Bévacizumab

31 Traitement d entretien Deuxièmes lignes CCRm non résécable L1 OMS 0 2 (18 70 ans) OMS 0 (71 75 ans) R FOLFOXIRI + BEVA BEV 5 mg/kg, irinotecan 165 mg/m 2, oxaliplatine 85 mg/m 2, LV 200 mg/m 2, 5FU infusion 3200 mg/m 2 sur 48h, J1 J14 FOLFIRI + BEVA BEV 5 mg/kg, irinotecan 180 mg/m 2, LV 200 mg/m 2, 5FU bolus 400 mg/m 2, 5FU infusion 2400 mg/m 2 sur 48h, J1 J14 12 cycles puis relais par 5FU + BEVA jusqu à progression FOLFOXIRI : Résultats post progression Taux de réponse : 23% (Triplet 38%) Survie sans progression : 5,9 m (Triplet 8,2 m) Survie globale : 13,2 m (Triplet 19,3 m) Fornaro. Clin Colorectal Cancer 2011

32 Tri CT + bévacizumab : patients jamais résécables vers des évolutions pratiques? Phase d induction : 4 àx cycles? Phase de maintenance FOLFIRI + béva Phase de réintroduction FOLFOXIRI + béva FOLFOXIRI + béva 5 FU/capé + béva FOLFOX + béva Réévaluation radiologique Continuer si besoin de plus de réponse 1 ère ligne de traitement Progression FOLFIRI + béva

33 Synthèse Trithérapie + bévacizumab Sélection des patients : (âge, état général, chimiothérapie adjuvante) Efficace quel que soit le statut RAS et BRAF (tous RAS 30 m RASwt42 m BRAFmut 19 m) Traitement d induction et d entretien 50% de résection des métastases dans les populations sélectionnées

34 Avant de finir

35 Quel protocole? 1Folfiri (folfox) cétuximab (panitumumab)? 2Folfiri (folfox) Bévacizumab? 3Folfirinox (ou folfoxiri)? 4Folfirinox (ou folfoxiri) bévacizumab? 5Folfirinox (ou folfoxiri) panitumumab?

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