Daniel Lapointe. Février 2009

Transcription

1 Daniel Lapointe Février 2009

2 Connaître les chirurgies thoraciques les plus fréquemment rencontrées en pédiatrie Comprendre les conséquences physiologiques de la ventilation unipulmonaire appliquées au patient pédiatrique Discuter des diverses techniques de ventilation unipulmonaire chez l enfant Discuter des particularitées de l analgésie post-op

3 Nouveau-né Hernie diaphragmatique Fistule trachéo-oesophagienne Bébé Séquestre pulmonaire Kystes: bronchogénique, dermoïde, etc. Emphysème lobaire congénital Sténose trachéale Enfant Masse médiastinale antérieure

4 Défaut de fermeture diaphtagmatique in utero Diagnostic anténatal fréquent 70-80% à gauche (Formamen de Bochdalek) Rétrosternal (Formamen de Morgagni): moins sévère Conséquence: Hypoplasie pulmonaire Rapidité d intervention affecte peu le pronostic...

5 À la naissance Éviter VPP au masque intubation Ventilation haute fréquence Traitement de l hypertension pulmonaire Pas de bénéfice à l hyperinflation (pneumothorax) Au bloc Pas d isolation pulmonaire Haute dose de narcotiques + curares On renvoie à l UNN intubé...

6 Atrésie oesophagienne + ou fistule Diagnostiqué à la naissance Nouveau-né s étouffe aux boires Impossibilité de descendre TNG Divers types:

7 85% des cas:

8 Association avec le VACTERL Vertebral Atresia Cardiac Tracheo- Esophagus Renal Limb

9 Chirurgie semi-urgente, pas de bénéfice à attendre... Évaluation adéquate (>30% autres malformations) Technique d induction: En spontanée (Éviter Protoxyde) Intubation standard suivie de l isolement de la fistule ARNDT ou Fogarty Intubation enobronchique Rétrograde via l estomac Péridurale à considérer

10 Peuvent toucher poumon, plèvre, médiastin Surtout Lymphomes Aussi Thymomes, Thyroide, Tératomes, etc. Risque de compression vasculaire ou voies aériennes Exacerbation sous anesthésie générale

11 1 ère étape: biopsie Privilégier ganglions facilement accessibles Considérer biopsie sous locale si possibilité de complications sous A/G Préparation à la chirurgie Corticostéroïdes Chimio ou radiothérapie

12 Algorithme

13 Technique anesthésique Standard si aucun signe de compression Induction en spontanée? Intubation éveillée? Être prêt à une décompensation aigüe... Tourner le patient Tube armé long Bronchoscope rigide CEC

14 Séquestre pulmonaire Pneumonies à répétition Kystes Communication partielle avec le airway, d où risque d effet trapping en pression positive Emphysème lobaire congénital Même effet ball-valve Induction en spontanée n est jamais une mauvaise idée!!!

15 Théoriquement plus de mismatch que chez l adulte Perfusion moins accentuée au poumon dépendant Ventilation préférentielle au poumon non-dépendant Consommation O2 plus importante Typiquement assez bien toléré Poumons en bonne santé

16 Toujours vérifier avec le chirurgien!!! Ventilation sélective davantage indiquée lors de: Thoracoscopie Isolation d une fistule trachéo-oesophagienne

17 Tube double-lumière Bloqueur bronchique Commercial (Cook-ARNDT, Univent) Maison (Fogarty) Intubation sélective endobronchique

18 Formats disponibles

19 Moins Universel que chez l adulte Plus petit format: 26 Diamètre externe de 8.7 mm Équivalent à un tube 6.5 Selon la Formule (16+âge) = 6.5 âge = 10 4 Difficile à utiliser en bas de 10 ans...

20 ARNDT Format 5.0 permet utilisation dans un TET 4.5 Peut être utilisé à l extérieur d un tube plus petit Permet succion et O2 du poumon non ventilé Guidé par FOB dans la boucle

21 Univent À partir de 3.5 ID (Équivalent du TET régulier 5.5) Permet succion et O2 du poumon non ventilé Guidé en le préformant...

22 Univent

23 Fogarty Ne permet pas l aspiration ou la ventilation Disponible en plus petit format (2F) Plus difficile à guider

24 Technique la plus simple Considérer utiliser TET un peu plus petit (0.5) Ne permet pas l aspiration ou la ventilation du poumon opposé

25 Type de chirurgie (scopie vs tomie) Extuber ou garder intubé en post-op?!? Âge Condition pulmonaire Risque d apnée Expérience de l anesthésiologiste Perfusion de narcos vs péridurale...

26 Épines postérieures ne sont pas inclinées à la naissance Thoracique: station assise Lombaire: station debout Distance à la peau 1 cm de la peau à la naissance 0.1 cm/kg après l âge de un an

27 Distance entre le ligament jaune et la dure-mère est souvent moindre que le bec de la Tuhoy Risque augmenté de wet tap avec aiguille ou cathéter Perte de résistance au NaCL?!? Autres possibilités: Air CO2 Absorption plus rapide en cas d embolie veineuse

28 Il faut flirter avec les doses max... Bupivacaine 0.4 mg/kg/h Ropivacaine 0.5 mg/kg/h Epimorph 0.1 mg/kg/24h (4 g/kg/h)

29