BEES 1 ACTIVITES DE L ATHLETISME SESSION 2010/2011 DOSSIER A RENVOYER AU CREPS PACA SITE D AIX-EN-PROVENCE AVANT LE 19JUILLET 2010

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1 CREPS PACA SITE d Aix-en-Provence DOSSIER D INSCRIPTION Coller ici votre photo BEES 1 ACTIVITES DE L ATHLETISME SESSION 2010/2011 DOSSIER A RENVOYER AU CREPS PACA SITE D AIX-EN-PROVENCE AVANT LE 19JUILLET 2010 Je soussigné(e) NOM Nom de jeune fille Prénom Sexe: M F Nationalité Date naissance lieu/naissance Départ/naissance / / / / Adresse Commune Code Postal Tel Portable DESIRE M'INSCRIREA LA FORMATION : BEES 1 Activités de l Athlétisme (Tronc commun + spécifique) BEES 1 Activités de l Athlétisme (spécifique) MODULE Animateur Athlé Santé Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis: Fait à le Signature CREPS PACA site d Aix-en-Provence Département formation Pont de l Arc Chemin de Guiramande CS Aix en Provence cedex 2

2 Dossier d inscription Certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives. Daté de moins de 3 mois avant les tests de sélection. Je soussigné(e), Docteur demeurant à : CERTIFIE AVOIR EXAMINE M né(e) le [ ][ ][ ] Taille : Poids : demeurant : et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de contre-indication médicale à la pratique des activités de la natation et du sauvetage, ainsi qu à la surveillance des usagers des lieux de bains. Ce sujet n a jamais eu de perte de connaissance ou de crise d épilepsie et présente en particulier une aptitude normale à l effort, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres, ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous: Observations éventuelles : Fait à : le Signature et cachet du médecin ACUITE VISUELLE Sans correction: Avec correction: -Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément. -Soit au moins: 3/10 + 1/10 + ou 2/10 Cas particulier: dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est: 4/10 + inférieur à 1/10. -Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil, qu elle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieur à 1/10). -Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil au moins à 8/10. Cas particulier: dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l autre œil corrigé.

3 Dossier d inscription Les pièces à joindre au dossier : 1. la demande d inscription 2. une photocopie recto / verso de la carte nationale d identité ou du passeport ou du livret de famille 3. pour les garçons nés à partir du 01/01/1980 et les filles nées à partir du 01/01/1983: copie de l attestation de recensement et du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense 4. 3 photos d identité (avec votre nom au dos de chacune) + 1 photo à coller sur la demande d inscription 5. Une photocopie de la carte de Sécurité Sociale mentionnant les droits actuels 6. le questionnaire joint dûment complété accompagné des pièces demandées 7. 1 enveloppe format 16 x 23 autocollante, affranchie à 1,22 libellée au nom, prénom et adresse du candidat 8. 4 enveloppes petit format autocollantes, affranchies au tarif en vigueur, libellées à votre nom, prénom et adresse. 9. un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l enseignement de la discipline sportive pratiquée par le candidat (daté de moins de trois mois) et établi impérativement sur le formulaire ci-joint. 10. Photocopie de l'attestation de Formation aux Premiers Secours (AFPS) ou Prévention et Secours Civiques niveau 1 (PSC1) ou diplôme équivalent : Brevet National de Secourisme (BNS) ou Brevet National des Premiers Secours (BNPS) 11. copie de la fiche de prescription de la mission locale (- de 26 ans) ou de l ANPE si vous êtes inscrit 12. Pour les candidats scolarisés ou étudiants l année précédant la formation, joindre un certificat de scolarité 13. une copie de l'attestation de réussite à la Partie Commune des BEES, si vous en êtes titulaire. 14. une copie des diplômes fédéraux athlétisme. 15. une copie du diplôme le plus élevé précisé dans le questionnaire.

4 QUESTIONNAIRE A REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION Joindre les pièces justificatives 1 - VOTRE SITUATION AU REGARD DE L EMPLOI * Salarié(e): OUI NON Si OUI: Votre emploi: Votre employeur: TYPE DE CONTRAT: CDI: OUI NON CDD: OUI NON Depuis le: jusqu au: Demandeur d emploi: OUI NON Inscrit (e) à l A.N.P.E. OUI NON si oui: lieu et téléphone de votre ANPE: N ASSEDIC: Percevez-vous le R.M.I.? : OUI NON Autre situation ( scolaire, étudiant, sans activité, bénévole ) : Bénéficiez-vous d une prise en charge de formation : OUI NON Par quel organisme: Si vous avez moins de 26 ans, adresse et téléphone de votre mission locale:

5 2 VOS ETUDES ET VOS DIPLOMES Poursuivez vous toujours des études? : OUI NON Si OUI, à quel niveau?: Si NON, depuis quelle date avez-vous arrêté?: Dernière classe fréquentée: Diplôme le plus élevé obtenu: C.A.P. B.E.P. BAC DEUG LICENCE (Fournir la copie) BTS AUTRES Précisez : Avez-vous suivi d autres formations? OUI NON Si OUI, précisez: DIPLÔMES JEUNESSE ET SPORTS BAFA BAFD BAPAAT: lequel TRONC COMMUN BEES: option AUTRES: DIPLÔMES FEDERAUX Discipline: Arbitre Animateur Initiateur Moniteur Entraîneur AUTRES: 3 - VOTRE EXPERIENCE ANTERIEURE * En tant que salarié: En tant que bénévole: En tant que pratiquant: Fait à Le

6 Dossier d inscription Informations pratiques : Comment financer votre formation? Les aides à la formation professionnelle mode d emploi. Selon votre parcours et votre situation actuelle au regard de l emploi, divers organismes peuvent vous aider. 1) le coût de la formation peut être pris en charge 2) vous pouvez éventuellement être rémunéré. 3) Vous pouvez éventuellement être pris en charge pour vos déplacements, votre hébergement, votre restauration. Principaux dispositifs de prise en charge qui peuvent vous concerner: Vous êtes salarié: Contactez votre employeur Financement possible directement par l entreprise ou par l organisme qui collecte les cotisations à la formation professionnelle de votre employeur. Vous êtes demandeur d emploi: Contactez votre mission locale si vous avez moins de 26 ans ou votre ANPE si vous avez plus de 26 ans Ce sont les prescripteurs de la formation. * si la formation est conventionnée par le Conseil Régional: gratuité du coût de la formation et rémunération éventuelle selon votre statut. * certaines formations peuvent être prises en charge par l ASSEDIC. La rémunération est possible selon vos droits ouverts. Vous sortez juste d une formation scolaire ou universitaire ou êtes encore étudiant: Contactez le CREPS la formation peut être subventionnée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports dans le cadre de la formation initiale. Vous êtes allocataire du RMI: Contactez votre Conseil Général Assurance et protection sociale: Les stagiaires en formation au CREPS sont automatiquement assurés les jours de formation par l assurance de l établissement au titre de la responsabilité civile et de l assurance de personne. Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle. La couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n êtes pas couvert, contactez votre caisse primaire d assurance maladie (CPAM)