L es infections sont plus fréquentes

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1 Vaccination et transplantation Impact des immunosuppresseurs sur les réponses vaccinales N. Broeders, D. Abramowicz (page 127) La vaccination chez les greffés de cellules souches hématopoïétiques N. Maillard, A. Buzyn (page 130) Vaccination et transplantation Y. Gillet (page 135) Vaccination de l adulte et transplantation d organe solide : recommandations générales O. Launay (1 re partie) Coordinateur : Y. Calmus, unité de transplantation hépatique, hôpital Cochin, Paris. Vaccination de l adulte et transplantation d organe solide : recommandations générales O. Launay* L es infections sont plus fréquentes et généralement plus sévères chez les patients transplantés que dans la population générale (1). Certaines peuvent être évitées, ou leur gravité peut être diminuée, par une vaccination préalable. Les sujets transplantés d organe solide présentent une susceptibilité accrue à certaines infections pouvant bénéficier d une prévention vaccinale (pneumocoque, grippe, varicelle, rougeole notamment). Pour d autres maladies à prévention vaccinale, le risque est le même que celui de la population générale. Les données concernant la vaccination dans le contexte de la transplantation sont peu nombreuses et parfois anciennes (2, 3). On peut noter d emblée * CIC de vaccinologie Cochin-Pasteur, groupe hospitalier Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, pôle de médecine, Inserm, université Paris-Descartes, faculté de médecine, Paris. qu on ne dispose pas de données sur l efficacité clinique, mais seulement sur l immuno génicité de la vaccination chez ces patients. Les recommandations reposent sur ces données d immunogénicité et sur les corrélats de protection établis chez le sujet immunocompétent. Les recommandations de l American Society of Transplantation ont été publiées en 2004 et sont les seules disponibles (4). En France, les recommandations vaccinales sont mises à jour chaque année sous la responsabilité du Haut Conseil de la santé publique (5) ; elles ne concernent pas spécifiquement les transplantés, à l exception de celle relative à la vaccination contre l hépa tite B des patients en attente de transplantation d organe. Cette revue a pour objectif de faire une synthèse des principales données et des recommandations vaccinales disponibles concernant les candidats à une transplan- 146

2 tation d organe solide, les patients transplantés ainsi que le personnel soignant et les sujets au contact de ces patients. Les recommandations relatives aux vaccinations de l enfant et du voyageur faisant l objet de mises au point spécifiques dans ce numéro du Courrier de la Transplantation ainsi que dans le suivant (cf. mises au point de Y. Gillet [p. 135] et de P.H. Consigny [à paraître en décembre]), elles ne seront pas abordées ici. Quelles sont les particularités de la vaccination dans le cadre de la transplantation d organe solide? Comme dans d autres situations d immunodépression, on observe une diminution de l immunogénicité des vaccins chez les patients transplantés d organe solide, lesquels présentent en outre un risque augmenté de complications des vaccins vivants atténués, qui sont généralement contre-indiqués. Il existe de plus un risque théorique de rejet du greffon suite à la vaccination. Immunogénicité diminuée des vaccins L immunogénicité est diminuée chez l immunodéprimé de façon variable selon le degré de l immunodépression et le vaccin envisagé, avec une réponse en anticorps à la fois plus faible et de plus courte durée que dans la population immunocompétente. Le degré d immunodépression varie selon l organe greffé. Généralement, l immunodépression est moins importante après transplantation rénale, plus marquée après transplantation cardiaque ou hépatique, et maximale après transplantation pulmonaire et d intestin grêle. L importance de l immunodépression est cependant variable d un patient à un autre et maximale dans les 6 mois qui suivent la transplantation. En cas de rejet chronique ou d infection concomitante, en particulier par le cytomégalovirus, le degré d immunodépression est plus important. En l absence de marqueur prédictif de la réponse immunitaire, le dosage des anticorps postvaccinaux permettra d évaluer la protection conférée par le vaccin et la surveillance des titres obtenus pour l administration de rappels ultérieurs. Pour améliorer la réponse immunitaire, les vaccinations seront réalisées de préférence avant la transplantation, le plus précocement possible au cours de l évolution de la maladie sous-jacente (3, 4). Elles seront évitées dans un délai de 6 mois après la transplantation, période au cours de laquelle le degré d immunosuppression et le risque de rejet sont les plus élevés. Des schémas de vaccination intensifiés comportant soit des doses d antigène plus élevées (comme dans le cas de la vaccination contre l hépatite B), soit des injections supplémentaires ont montré qu ils pouvaient améliorer la réponse immunitaire. Ont par la suite été développés des adjuvants de l immunité pour accroître l immunogénicité de la vaccination contre l hépatite B et, plus récemment, du vaccin antigrippal dans la perspective d un vaccin pandémique (6, 7). L innocuité de ces adjuvants chez le patient transplanté n est pas démontrée. Vaccins vivants atténués contreindiqués chez les patients transplantés d organe solide en raison d un risque augmenté de survenue de complications chez l immunodéprimé (8, 9) Leur administration doit être envisagée, si nécessaire, avant la transplantation et la mise éventuelle sous immunosuppresseurs (3, 4). Risque théorique de rejet du greffon suite à la vaccination Aucune donnée ne permet d établir un lien de causalité entre vaccination et rejet, et le rapport entre le bénéfice du vaccin et le risque de rejet apparaît largement en faveur de la vaccination (3). Par prudence, les vaccins ne seront pas administrés dans les 6 premiers mois après la transplantation et en cas de rejet. Quelles sont les données disponibles sur la vaccination des adultes transplantés d organe solide? On peut distinguer les vaccins inertes, qui peuvent être administrés chez les sujets transplantés, et les vaccins vivants, qui seront réservés aux patients en attente de transplantation et à leur entourage. Le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite Ces infections ne semblent ni plus graves ni plus fréquentes chez le patient transplanté d organe que dans la population générale. Les données concernant cette vaccination sont peu nombreuses mais montrent qu elle est bien tolérée dans cette population. En revanche, l immunogénicité est moins bonne que dans la population générale, en particulier pour la valence diphtérique (10). Les rappels sont recommandés tous les 10 ans chez les patients transplantés (4). Cependant, en cas de voyage dans des pays à risque de diphtérie, des rappels plus rapprochés peuvent être proposés après dosage des titres résiduels d anticorps (4). Le vaccin contre le pneumocoque Les infections à pneumocoque sont plus fréquentes chez le patient transplanté d organe solide que dans la population générale (11). Les données disponibles montrent des incidences élevées chez les transplantés cardiaques (36/1 000 patient-années) et rénaux (28/1 000 patient-années) par rapport à la population générale (0,24/1 000 patientannées) [12, 13]. Deux vaccins antipneumococciques sont actuellement commercialisés. Le vaccin polysaccharidique 23 valences, Pneumo 23, indiqué chez l adulte, protège contre plus de 90 % des infections bactériémiques et 70 % des pneumopathies de l adulte. Les données disponibles montrent une immunogénicité diminuée et une baisse plus rapide des anticorps après vaccination chez les patients transplantés d organe solide. Une meilleure réponse est observée si la 147

3 première injection est administrée avant la transplantation. Le vaccin conjugué heptavalent, Prévenar, recommandé chez l enfant de moins de 5 ans, induit une réponse en anticorps lymphocyte T-dépendante, plus importante et plus prolongée que le vaccin polysaccharidique. Les données actuellement disponibles au sujet du patient transplanté ne montrent pas de supériorité du vaccin conjugué sur le vaccin polysaccharidique (14, 15). La vaccination par le vaccin polysaccharique est recommandée chez tous les patients transplantés d organe solide. La première injection sera réalisée si possible avant la transplantation, puis des rappels auront lieu tous les 3 à 5 ans (4). Le vaccin contre la grippe La grippe est une maladie saisonnière fréquente. Chez les patients transplantés d organe solide, la grippe est responsable d un nombre plus élevé de complications pulmonaires et extrapulmonaires potentiellement létales que dans la population générale et peut entraîner le rejet du greffon (16, 17). L immunogénicité de la vaccination antigrippale est plus ou moins diminuée chez le transplanté d organe en fonction du traitement immunosuppresseur en cours et de l ancienneté de la transplantation au moment de la vaccination (18-20). Il ne semble pas y avoir d intérêt à pratiquer une double injection vaccinale chez ces patients. La vaccination antigrippale annuelle est donc fortement recommandée chez tous les patients en attente d une transplantation d organe solide et après celle-ci, mais aussi pour l entourage proche du patient ; ainsi le personnel soignant des services les prenant en charge (4). Compte tenu de la possibilité de formes cliniques plus sévères et d une immunogénicité diminuée de la vaccination chez les patients transplantés d organe, une chimioprophylaxie par les inhibiteurs de la neuraminidase devra être discutée devant tout contact avec une personne infectée par la grippe. Le vaccin contre l hépatite B En cas d infection par le virus de l hépatite B (VHB), l immunodéprimé présente un risque plus élevé de passage à la chronicité et une évolution plus rapide vers la cirrhose et l hépatocarcinome (21). Il existe de plus un risque de transmission du VHB par un greffon provenant d un donneur infecté. L immunogénicité de la vaccination contre le VHB est fortement diminuée chez le patient transplanté d organe solide, mais également chez l insuffisant rénal et le cirrhotique (22). Avec 3 injections doubles doses, le taux de réponse est de 55 à 76 % chez les patients hémodialysés, et de seulement 30 à 50 % chez les patients en attente de transplantation hépatique, avec une baisse rapide du taux des anticorps anti- HBs. Après transplantation, l immunogénicité est de l ordre de 7 à 23 % chez les transplantés hépatiques après 3 injections vaccinales à doubles doses, et de 36 % après 4 injections à doubles doses (0, 1, 2 et 6 mois) chez les transplantés rénaux. La nature des traitements immunosuppresseurs influe sur la réponse immunitaire, avec une moins bonne réponse chez les patients transplantés ayant 3 immunosuppresseurs que chez ceux recevant une monothérapie par ciclosporine. Il est donc recommandé de vacciner le plus précocement possible dans l évolution de leur maladie tous les patients candidats à une transplantation et ne possédant pas de marqueur de l hépatite B (4, 5). En cas de cirrhose ou d insuffisance rénale chez les patients en attente de transplantation, le schéma vaccinal recommandé repose sur 3 ou 4 injections du vaccin contre l hépatite B à double dose (40 μg), soit à 0, 1, (2) et 6 mois. Si le taux d anticorps anti-hbs mesuré un mois après la fin du schéma vaccinal est inférieur à 10 mui/ml, 1 à 3 injections doubles doses sont recommandées en fonction de la réponse anticorps. Il est également recommandé de surveiller le taux d anticorps anti-hbs une fois par an, et d effectuer une injection de rappel lorsqu il devient inférieur à 10 mui/ml. De nouveaux vaccins et de nouveaux adjuvants sont actuellement en cours de développement, avec des résultats parfois décevants (23, 24). Le vaccin contre l hépatite A Les patients porteurs d une infection chronique par le virus des hépatites B et C ou d une hépatopathie chronique présentent un risque élevé d hépatite fulminante en cas d infection par le virus de l hépatite A (VHA) [25-27]. Chez le patient cirrhotique en attente de transplantation hépatique, l immunogénicité de la vaccination contre le VHA peut être plus faible que chez le sujet immunocompétent (66 % chez des sujets présentant une cirrhose décompensée contre 99 % chez l immunocompétent), ce qui justifie le dosage des anticorps anti-vha après la vaccination pour proposer des injections supplémentaires si besoin (28). Trois études d immunogénicité de la vaccination contre l hépatite A ont été réalisées chez des transplantés de foie et de rein (29-31). La proportion de patients transplantés hépatiques ayant présenté une séroconversion varie entre 0 % et 40 % après une injection et entre 0 % et 97,4 % après la deuxième. En dehors de tout contexte de voyage, les patients non immuns doivent être vaccinés contre le VHA le plus tôt possible au cours de l évolution de la maladie hépatique, selon le schéma vaccinal standard (2 injections à 6-12 mois d intervalle) [4, 5]. La mesure du titre des anticorps anti-vha 1 mois après la seconde dose peut permettre de proposer des immunisations supplémentaires en cas de titre inférieur à 20 mui/ml (4). 148

4 Les vaccins vivants Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les patients transplantés d organe mais peuvent être envisagés dans certaines situations avant la transplantation, à condition que la vaccination soit réalisée au moins 4 semaines avant la date de transplantation. Le vaccin contre la varicelle La varicelle est une maladie fréquente et le plus souvent bénigne de l enfant. Chez l adulte et chez l immunodéprimé à tout âge, les complications sont fréquentes, parfois sévères, pouvant conduire au décès malgré l administration d antiviral (32, 33). Le vaccin contre la varicelle actuellement disponible est un vaccin vivant atténué. Son utilisation est contre-indiquée chez l adulte après transplantation en raison du risque de varicelle vaccinale (34). Même si la majorité des adultes candidats à une transplantation d organe sont déjà immunisés contre la varicelle (> 90 % de la population adulte), il est recommandé de vacciner les sujets non immuns par 2 injections à 1 mois d intervalle, la seconde au moins 4 semaines avant la transplantation (35). L administration d immunoglobulines spécifiques est recommandée le plus rapidement possible et au plus tard 96 heures après exposition d un patient transplanté non immun au virus de la varicelle (2). Le vaccin contre la rougeole La rougeole est potentiellement létale chez l immunodéprimé (36). Le vaccin contre la rougeole actuellement disponible est un vaccin vivant atténué. Son utilisation est contreindiquée chez l adulte après transplantation. Avec la couverture vaccinale élevée, la fréquence des adultes non immuns est faible. En cas d absence de vaccination, il est recommandé de vérifier la sérologie des candidats à une vaccination et de vacciner les sujets non immuns en une injection au moins 4 semaines avant la transplantation (4). L administration d immunoglobulines spécifiques est recommandée en cas d exposition d un patient transplanté non immun (2). Quelles sont les recommandations vaccinales chez le transplanté d organe solide à l âge adulte? Chez les candidats à une transplantation d organe solide, le statut vaccinal doit être évalué dès la première consultation afin d établir un programme de vaccination personnalisé. L immunisation du patient sera systématiquement réévaluée lors de l inscription sur la liste de transplantation (4, 37). La mise à jour des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche est indiquée selon les recommandations du calendrier vaccinal (5). Les patients ne présentant pas de marqueur sérologique de l hépatite B doivent être vaccinés (4, 5). Les schémas de vaccination recommandés sont le schéma standard (une injection à M0, M1 et M6) ou, chez les sujets hémodialysés ou cirrhotiques, un schéma comportant 3 ou 4 injections de doubles doses de vaccin. Dans certaines situations nécessitant l obtention d une immunité rapide, un schéma accéléré (J0, J7, J21) peut être proposé. Le titre des anticorps anti-hbs doit être mesuré un mois après la fin du schéma vaccinal, et 1 à 3 doses de vaccin supplémentaires (1 à 3 doubles doses chez le patient dialysé ou cirrhotique) seront proposées si nécessaire jusqu à l obtention d un titre d anticorps anti-hbs supérieur ou égal à 10 mui/ml. Un dosage annuel du titre des anticorps anti-hbs est ensuite recommandé, permettant la réalisation de rappel(s) pour maintenir ce titre d anticorps anti-hbs. Les patients candidats à une transplantation hépatique non immuns doivent être vaccinés contre le VHA selon le schéma vaccinal standard (2 injections à 6-12 mois d intervalle). La mesure du titre des anticorps anti-vha un mois après la seconde dose peut permettre de proposer des immunisations complémentaires en cas de titre inférieur à 20 mui/ml. La vaccination antigrippale annuelle et la vaccination antipneumococcique par le vaccin polysaccharidique 23 valences (1 injection et des rappels tous les 3 à 5 ans) sont recommandées chez tous les patients en attente de transplantation d organe solide. Le titrage des anticorps pneumococciques et grippaux n est pas réalisable en routine. Les vaccinations varicelle et rougeoleoreillons-rubéole (ROR) seront envisagées chez les patients n ayant pas d antécédent clinique de ces maladies, dont la sérologie est négative, ne recevant pas de traitement immunosuppresseur et à condition que le schéma complet de vaccination (2 injections à un mois d intervalle pour le vaccin varicelle, une injection pour le vaccin ROR) puisse être terminé au moins 4 semaines avant la transplantation. Le dosage annuel des anticorps antivaricelle est recommandé pour proposer des injections de rappel. Pour les patients amenés à voyager en Afrique et/ou en Amérique du Sud, en particulier ceux originaires de ces régions, la vaccination contre la fièvre jaune pourra être réalisée au moins 3 semaines avant la date prévue de la transplantation, là encore toujours en l absence d autre traitement immunosuppresseur. Après transplantation d organe solide, les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués, et il est recommandé d attendre au moins 6 mois avant d envisager l administration des vaccins inactivés (3, 4). 149

5 Les rappels de vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont recommandés tous les 10 ans suivant le calendrier vaccinal (5). La vaccination grippale annuelle et les rappels de vaccination antipneumococcique tous les 5 ans sont recommandés. Les vaccinations contre le VHA et le VHB sont recommandées, en particulier pour les patients à risque élevé d exposition (voyage en zone d endémie, porteurs d hépatopathie chronique, etc.). Pour l hépatite B, un schéma double dose comportant 3 ou 4 injections à M0, M1, (M2) et M6-M12 est recommandé. Le titre des anticorps anti-hbs doit être mesuré 1 mois après la fin du schéma vaccinal et 1 à 3 doubles doses supplémentaires doivent être proposées si nécessaire pour l obtention d un titre d anticorps anti-hbs supérieur ou égal à 10 mui/ml. Un dosage annuel du titre des anticorps anti-hbs est ensuite recommandé, permettant la réalisation de rappel(s) si nécessaire pour maintenir ce titre d anticorps anti-hbs. Pour l hépatite A, le schéma vaccinal standard est recommandé, avec la mesure du titre des anticorps anti-vha 1 mois après la seconde dose pour proposer des immunisations complémentaires en cas de titre inférieur à 20 mui/ml. La vaccination de l entourage des patients candidats à une transplantation ou ayant été transplantés ainsi que du personnel soignant qui les côtoie doit être systématiquement proposée (4, 38). La vaccination antigrippale annuelle est fortement recommandée (en contreindiquant le vaccin vivant atténué nasal contre la grippe, non disponible en France), de même que les vaccinations ROR et varicelle. Rappelons que, en cas de survenue d une varicelle postvaccinale, il est nécessaire d éviter tout contact entre le sujet vacciné et l immunodéprimé pour éviter la transmission de la souche vaccinale. Les enfants en contact doivent être vaccinés contre Haemophilus influenzae (4). Quelle sera la place des nouveaux vaccins de l adulte en transplantation? Deux nouveaux vaccins ont obtenu récemment l autorisation de mise sur le marché pour l adulte (39). Le premier, Gardasil, est un vaccin prophylactique contre les infections à papillomavirus 6, 11, 16 et 18. Vaccin inerte, pseudo-particulaire (ou virus like particule [VLP]), il a montré son efficacité dans la prévention des infections à papillomavirus et dans celle de la survenue des lésions précancéreuses du col de l utérus et des verrues génitales. Les infections persistantes à papillomavirus sont fréquentes chez les immunodéprimés et peuvent favoriser le développement de cancers génitaux et cutanés (40, 41). La vaccination généralisée des jeunes filles de 14 ans, avec rattrapage des jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans n ayant pas eu de rapport sexuel ou dans l année suivant le début de leur vie génitale, devrait permettre de diminuer la fréquence des infections à papillomavirus dont les sérotypes sont contenus dans le vaccin. On ne dispose cependant d aucune donnée concernant l immunodéprimé, ni sur la durabilité de la réponse immunitaire si la vaccination a été pratiquée avant la transplantation, ni sur l immunogénicité du vaccin en cas de vaccination chez l immunodéprimé. Il serait également intéressant d évaluer l intérêt de la vaccination prophylactique chez le jeune garçon dans la situation de la transplantation. Le second vaccin, Zostavax, est un vaccin vivant atténué destiné à la prévention du zona chez les sujets de plus de 50 ans. Il s est montré efficace pour réduire l incidence et la sévérité du zona et la fréquence des douleurs postzostériennes. Il n est actuellement pas recommandé en France. L incidence du zona est de 10 à 100 fois plus élevée chez le patient transplanté d organe solide que dans la population générale (42). L efficacité de la vaccination chez le candidat à la transplantation doit être évaluée. Conclusion Les vaccinations représentent un moyen simple et efficace de prévention des infections chez l immunodéprimé. Elles sont souvent sous-utilisées dans ces populations en raison du manque de données sur leur efficacité clinique et du risque théorique de rejet du greffon (43, 44). Les vaccins inertes sont bien tolérés. Leur administration doit être envisagée le plus tôt possible chez le sujet candidat à une transplantation d organe et au moins 6 mois après la transplantation. Le titrage des anticorps postvaccinaux, lorsqu il est réalisable, doit être effectué à l issue du schéma vaccinal pour contrôler l efficacité de la vaccination, puis régulièrement au cours du temps pour proposer des injections de rappel. Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez le patient transplanté d organe. Ils doivent être réalisés le cas échéant au moins 4 semaines avant la date de transplantation envisagée. La place des nouveaux vaccins est à préciser par des essais dans cette population. 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