Les accidents iatrogènes. 3 Cas cliniques

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Joëlle Lafontaine
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1 Les accidents iatrogènes 3 Cas cliniques

2 Devant tout nouveau symptôme... PENSER et PISTER le MEDICAMENT Ou SON ABSENCE...!!!

3 Pour chaque cas Enumérer les pathologies chroniques et leurs traitements théoriques Enumérer les traitements et leurs effets secondaires Décrire l accident iatropathogénique Décrire le mécanisme (c est à dire le lien entre les médicaments et l événement) Décrire la CAT

4 Cas clinique 1 Patiente de 87 ans, en surcharge pondérale, vivant au domicile, avec des troubles de la marche sur gonarthrose. Elle a de plus pour pathologies chroniques : une insuffisance veineuse responsable d oedèmes bilatéraux des membres inférieurs, une HTA et des troubles anxieux Ses traitements sont : Lasilix 40 1/j, Triatec 5 1/j, Esidrex 25 1/j, Lexomil ½ deux à trois fois/j, et plus récemment introduction du Topalgic 50 3/j Elle est adressée au SAU pour état d agitation, fluctuant, des propos incohérents et une désorientation temporospatiale depuis 36h. Il faut noter qu elle présente depuis 48h une diarrhée après une période de constipation. Le bilan biologique retrouve une déshydratation intra et extracellulaire.

5 Les pathologies chroniques et leur traitement théorique I veineuse: Veinotoniques inutiles, diurétiques non indiqués, bas de contention conseillés HTA: Fixer les objectifs tensionnels, en prévention primaire TA: 15/8, en prévention secondaire TA: 12/8, éviter hypotension orthostatique, eviter antihypertenseurs centraux, ne pas associer les antihypertenseurs de même classe médicamenteuse Troubles anxieux: le plus souvent en lien avec un sd dépressif sous jacent, traitement antidépresseur conseillé, BZD de demivie courte Gonarthrose: Antalgique de palier 1 ou 2 conseillé, rechercher étiologies autres (chondrocalcinose), mesure locale avec infiltration conseillée et règles hygieno diététiques

6 Les traitements Traitement Lasilix 40 Classe médicamenteuse Indication diurétique I card, I rénale Effets secondaires HypoK, déshydratation, HypoTA Triatec 5 IEC AntiHTA HyperK, HypoTA, I Rénale Esidrex 25 Thiazidique AntiHTA Lexomil BZD Troubles anxieux HypoK, HypoTA, HyperCa confusion Topalgic Antalgique douleur Constipation, confusion

7 Quel accident iatrogénique? Un syndrome confusionnel

8 Le ou les mécanismes? Topalgic favorisant fécalome et fausses diarrhées ainsi que confusion Déshydratation sur les diarrhées, les 2 diurétiques et l IEC Accumulation des doses de Lorazepam Hypercalcémie sous Thiazidiques qui a une élimination rénale

9 CAT Réhydratation Adaptation du ttt antihypertenseur en évitant Lasilix Prise en charge des troubles anxiodépressif (BZD de demi vie courte, IRS) Prise en charge rhumatologique de l arthrose Consultation gériatrique à 3 mois

10 A retenir... Adaptation thérapeutique en cas d épisode aigu Eviter l association de deux médicaments de même classe Traitement étiologique et non symptomatique Fixer les objectifs d efficacité des traitements

11 Cas clinique 2 Patiente de 92 ans, vivant en foyer logement, autonome. Elle a pour pathologies chroniques : une HTA, une notion d angor, une hypercholestérolémie. Elle a présenté une embolie pulmonaire il y a 1 an suite à une immobilisation pour traumatisme de cheville. Ses traitements sont : Sectral 200 1/j, Eupressyl 1/j, Nitriderm 10 1/j, Tahor 80 1/j, Kardegic75 1/j prescrit par son MG et du Sintrom depuis l hospitalisation pour l EP Elle présente des chutes à répétition avec des hématomes. Elle consulte chez son médecin généraliste. Le TDM cérébral réalisé en ville retrouve un HSD droit.

12 Les pathologies chroniques et leur traitement théorique HTA: Fixer les objectifs tensionnels, en prévention primaire TA: 15/8, en prévention secondaire TA: 12/8, éviter hypotension orthostatique, éviter antihypertenseurs centraux, ne pas associer les antihypertenseurs de même classe médicamenteuse Angor: Symptôme et non maladie, le diagnostic étiologique s impose pour éviter le ttt symptomatique Hypercholesterolémie: Ttt en prévention primaire non efficace après 75 ans, prévention secondaire possible, après contrôle CPK et évaluation du risque de chute EP: Ttt 6 mois si facteur déclenchant, à vie si récidive, AVK de demi vie longue Warfarine (Coumadine)

13 Les traitements Traitement Classe médicamenteuse Indication Effets secondaires Sectral 200 B Bloquant HTA HypoTA Bradycardie Eupressyl AntiHTA central HTA HypoTA Nitriderm Derivé nitré Angor instable HypoTA Céphalée Sintrom AVK Anticoag Hémorragie Tahor 80 Statine Hypocholest /CPK Kardegic 75 AAP Evenmt cardio et neurovasc Hémorragie

14 Quel accident iatrogénique? Chutes et malaises à répétition

15 Le ou les mécanismes? Chutes provoquées par hypotension orthostatique iatrogène en lien avec Sectral, Eupressyl, Nitriderm L HSD est cause et csq des chutes en lien avec l association de Sintrom et Kardegic Le Tahor augmente le risque de rhabdomyolyse

16 CAT: Bilan cardiologique par rapport au diagnostic de cardiopathie isch et de l indication du Kardegic et du Tahor (à 10) Arret Eupressyl et Nitriderm Arret Sintrom (car>6mois de ttt)

17 A retenir... Prise en charge étiologique et non symptomatique Réévaluation régulière des prescriptions Centralisation des ordonnances des différents prescripteurs Eviter interactions médicamenteuses

18 Cas clinique 3 Patient de 85 ans, vivant en EHPAD, dépendant dans tous les actes de la vie quotidienne. Il a pour pathologies chroniques : une maladie d Alzheimer depuis 10 ans, une dépression, un diabète de type 2 responsable d une insuffisance rénale (cl de creat à 25ml/min selon Cockroft), des tassements vertébraux. Il a pour traitement : Aricept 10 1/j, Seropram 20 1/j, Glucophage /j, Ibuprofène 200 administré par sa fille en cas de douleur. Il est adressé en Hôpital de Jour gériatrique pour vomissements fréquents, anorexie et perte de poids. Le bilan biologique retrouve une anémie microcytaire et une hyponatrémie.

19 Les pathologies chroniques et leur traitement théorique M d Alzheimer: ttt anticholinestérasique pour stade léger à modéré, antiglutamate (Ebixa) en cas de stade plus évolué (ou en association) Dépression: IRS et IRSNA bien tolérés chez sujet âgé «start low, go slow», à adapter à la symptomatologie Diabète de type 2: Objectif glycémique à fixer en fonction de l état du patient (équilbre stricte ou non) L insuffisance rénale: Formule du Cockcroft plus utilisée que MDRD pour la pharmacocinétique et la pharmacovigilance

20 Les traitements Traitement Classe médicamenteuse Indication Effets secondaires Aricept 10 Anticholiseterasi que Démence d Alzheimer ou apparentées Glucophage Biguanides Antidiabétique oral Anorexie, UGD, Bradycardie Anorexie, diarhhée, acidose lactique Seropram IRS Antidépresseur Confusion, HypoTA, HypoNa Ibuprofène AINS Antalgique Irénale, UGD, I cardiaque

21 Quel accident iatrogénique? Troubles digestifs avec vomissement et anorexie

22 Le ou les mécanismes? Le glucophage est un médicament anorexigène, pourvoyeur de diarrhée, de plus CI en cas d I rénale... L hyponatrémie responsable de trble digestif est possiblement en lien avec l IRS L Aricept donne de l anorexie avec au max un UGD Les AINS sont pourvoyeurs d UGD

23 CAT Arret progressif de l Aricept car maladie évoluée Arret progressif de l IRS (sd de sevrage) Arret du Glucophage cat I rénale, discuter insulinothérapie en fonction des obj glyc non stricte dans ce cas là Remplacer et CI l ibuprofène après rencontre avec la fille Mise en place d un ttt par IPP

24 A retenir... Rechercher l automédication Connaitre le poids, l état nutritionnel et la cl de créatinine du patient Penser au sd de sevrage Oser arrêter des médicaments mais aussi en introduire Connaitre le stade des maladies

25 ... Le médicament est une chance pour le patient et doit le rester...

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