La thrombopénie induite par l héparine (TIH) A propos d une observation

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1 La thrombopénie induite par l héparine (TIH) A propos d une observation Dr. Fatma GOUEDER Dr. Ahmed HAMZAOUI Laboratoire d Hématologie HMPIT Tunis le 09 Décembre 2016

2 Histoire de la maladie Patiente F.A âgée de 76 ans, admise dans le service de réanimation le 24/02/2016 pour la prise en charge d un état de choc septique suite à une cholécystectomie réalisée le 20/02/2016.

3 Antécédents médicaux: otuberculose pulmonaire, ohydatidose hépato-pulmonaire, oavc ischémique sans séquelle, opas de notion de prise antérieure d héparine.

4 À l admission, l hémogramme met en évidence : Hb:10,3 g/dl VGM: 90 fl TCMH: 29.3 pg/let Leucocytes: 22.6 G/L à PNN (21,5 G/L). Le chiffre de Plaquettes est à 250 G/L; L hémostase montre : un TQ à 64% et un TCA à 36s / 32s. La patiente a été mise sous (HNF) héparine sodique à la dose de 250 mg / 24h à la pousse seringue électrique.

5 Évolution de la numération plaquettaire au cours de l hospitalisation Date J 1 J 5 J 12 J 14 J 16 J 17 J 18 J 19 Taux de plaquettes (G/L) Devant l aggravation de la thrombopénie, une TIH a été suspectée. La recherche d une TIH a été demandée objectivant la présence d anticorps dirigés contre le complexe héparine-pf4 (H:PF4) selon la technique d immuno-diffusion en gel (DiaMed). T (-) Patient T(+)

6 Chiffre plaquettaire (G/L) Évolution de la numération plaquettaire au cours de l hospitalisation Plaquettes 150G/L: 40% de la numération initiale; j j1 j5 j12 j14 j16 j17 j18 j19 Jours

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8 Facteurs favorisant la TIH Facteurs personnels Hyper-réactivité plaquettaire Antécédents thrombotiques Polymorphisme du récepteur Fc gamma RIIa (CD32) Contexte clinique Chirurgie : viscérale, orthopédique, cardiovasculaire (activation plaquettaire par la circulation extracorporelle CEC) Réanimation, médecine interne : Sepsis, syndrome inflammatoire Maladies auto-immunes Hémodialyse

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10 CAT: Diminution de la dose 200mg/24h puis à la dose de 150 mg/24h. Mais persistance de la thrombopénie

11 Complications Thrombotiques À l écho doppler: une TVP fémoropoplité est objectivée.

12 Que faire en cas d une nécessité vitale et immédiate de l anticoagulation

13 Arrêt du traitement par héparine Pas d AVK en phase aiguë : le relais AVK ne débutera que lorsque les plaquettes sont >100G/L et quand le risque thrombo-embolique est maîtrisé Switch par l Orgaran 750 UI*3/24h (ne jamais prescrire d HBPM) Pas de transfusion de plaquettes (sauf risque hémorragique sévère)

14 Chiffre plaquettaire (G/L) Surveillance biologique Début Orgaran j1 j5 j12 j14 j16 j17 j18 j19 j20 j21 j23 j25 j27 j28 j30 Jours

15 LA TIH TIH de type 1 TIH de type 2 Interaction direct de l héparine avec les plaquettes - thrombopénie modérée : plaquettes > 100G/L Mécanisme immuno-allergique - précoce, fréquent (10-20%) - tardif (5-8ème j), plus rare (1-5%) - thrombopénie sévère : plaquettes < 100G/L - asymptomatique - accidents thrombotiques graves

16 Mécanisme physiopathologique

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18 Alternatives thérapeutiques: 1- DANAPAROIDE Orgaran 2- LEPIRUDINE Refludan

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20 DANAPAROIDE ORGARAN - héparinoïde de faible poids moléculaire - activité antithrombotique identique à celle de l héparine - activité anticoagulante ciblée sur le facteur Xa - faible réactivité plaquettaire

21 Quand surveiller le traitement Aucune surveillance biologique spécifique n'est nécessaire. L ORGARAN doit faire l objet d une surveillance attentive chez les patients présentant une insuffisance rénale grave.

22 Pourquoi surveiller le traitement 1- Limiter le risque hémorragique: contrôle de l activité anticoagulante par détermination de l activité anti-xa Danaparoide et contrôle périodique du taux d hémoglobine 2-Dépister une réactivité croisée TIH: Numération des plaquettes impérative quotidienne pendant la durée du traitement

23 Comment surveiller L activité anti Xa-Orgaran : Les prélèvements sont à réaliser à mi-distance entre 2 injections La fourchette thérapeutique est comprise entre ( antixa/ml) La numération plaquettaire: durant les premiers jours de l instauration du traitement à deux reprises ou plus par jour et par la suite une détermination quotidienne s impose.

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25 CONCLUSION

26 Attitude clinique face à une TIH

27 PERSPECTIVES L arrivée sur le marché de médications antithrombotiques dénuées d interaction avec le FP4, tels le ximélagatran (Exanta ) et le fondaparinux (Arixtra ), devrait voir disparaître cette pathologie, certes rare, mais aux conséquences potentiellement dramatiques.

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