Présentation inhabituelle d une thrombopénie induite par l héparine (TIH) de type 2

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1 Présentation inhabituelle d une thrombopénie induite par l héparine (TIH) de type 2 6 ième symposium du NTHC 28/04/2016 Dr G. Horlait Soins Intensifs Ph V. Minet Universitéde Namur

2 Persistent heparin-induced thrombocytopenia: danaparoid crossreactivity or delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia? A case report. HorlaitG, Minet V, Mullier F, Michaux I Blood Coagul Fibrinolysis Apr 20. [Epub ahead of print] PMID:

3 Description du case report

4 Case report 63 ans 94 kg, 171 cm, BMI : kg/m 2 Sténose valvulaire aortique valve remaniée, calcifiée, sténosante gradient maximal (pic) : 54 mmhg, moyen : 35 mmhg, surface calculée : 0,7 cm²(indexée : 0,34 cm²/m²) critique 4 CHU Dinant Godinne UCL Namur

5 J0 Post-opératoire immédiat Remplacement valvulaire aortique mécanique U anti-xa d héparine non fractionnée per CEC (400UI/kg) Plaquettes sanguines (PS): /L 5 CHU Dinant Godinne UCL Namur

6 J1 J4 Clexane 80mg/12h Sintrom 2mg Sortie de l USI Post-opératoire immédiat 6 CHU Dinant Godinne UCL Namur

7 Post-opératoire précoce J6 J7 J8 Plaquettes : /L(thrombopénie grade OMS II) Douleur scrotale Echographie-doppler : thrombose testiculaire Arrêt de l HBPM car INR à2,2 7 CHU Dinant Godinne UCL Namur

8 Post-opératoire précoce J9 J10 Dyspnée de classe NYHA IV (New-York Heart Association) Instabilité hémodynamique Réadmission USI Plaquettes : /L (nadir) 8 CHU Dinant Godinne UCL Namur

9 Echographie transthoracique Ventricule droit dilaté HTAP 53mmHg + PVC Scintigraphie V/P Embolie pulmonaire bilatérale Diagnostic 9 CHU Dinant Godinne UCL Namur

10 Etiologie de la thrombopénie? 10 CHU Dinant Godinne UCL Namur

11 Score des 4T 8 points 11 CHU Dinant Godinne UCL Namur

12 Diagnostic 8 points! Test immunologique Minet et al, CHU Dinant Godinne UCL Namur

13 Test immunologique Anticorps anti-pf4/héparine AcuStar HIT-Ab (PF4-H) positif AcuStar HIT-IgG (PF4-H) positif 13 CHU Dinant Godinne UCL Namur

14 Diagnostic 8 points! Minet et al, CHU Dinant Godinne UCL Namur

15 Test fonctionnel Heparin-induced multiple electrode aggregometry (HIMEA) : Agrégation plaquettaire Agrégation plaquettaire inhibée 15 CHU Dinant Godinne UCL Namur

16 Test fonctionnel Heparin-induced multiple electrode aggregometry (HIMEA) : TIH confirmée 16 CHU Dinant Godinne UCL Namur

17 Prise en charge 17 CHU Dinant Godinne UCL Namur

18 J14 Réactivité croisée au danaparoïde Plaquettes : /L Suspicion d une réactivitécroisée des anticorps TIH avec le danaparoïde sodique Investigation au laboratoire 18 CHU Dinant Godinne UCL Namur

19 Réactivité croisée au danaparoïde 4 concentrations finales en danaparoïde testées Concentration finale en danaparoïde (U/mL) Pourcentage d agrégation 1 87,7% 2 90,0% 20 28,6% ,5% Faibles concentrations en danaparoïde : agrégation plaquettaire importante Fortes concentrations en danaparoïde : inhibition de l agrégation plaquettaire Conclusion : réactivité croisée au danaparoïde 19 CHU Dinant Godinne UCL Namur

20 Prise en charge 20 CHU Dinant Godinne UCL Namur

21 J20 Prise en charge Erreur pré-analytique détectée influencant le TCA! Cathéter à3 voies : prise de sang et infusion bivalirudine sur la même voie Augmentation de la dose à 15 mg/h d Angiox (dose maximale) 21 CHU Dinant Godinne UCL Namur

22 J22 Prise en charge Plaquettes : /L Suspicion d un réactivité croisée des anticorps TIH avec la bivalirudine Investigation au laboratoire pas de réactivité croisée à la bivalirudine. Plasmaphérèses quotidiennes : anticorps anti-pf4/h circulants? 22 CHU Dinant Godinne UCL Namur

23 J26 J33 Prise en charge Test immunologique négatif : pas d anticorps anti-pf4/h Plaquettes : /L Arrêt des plasmaphérèses (11 sessions de 3h, V 3 échangéde 1.1 soit 20x200ml de FFP) 23 CHU Dinant Godinne UCL Namur

24 Prise en charge 24 CHU Dinant Godinne UCL Namur

25 Discussion

26 Persistent heparin-induced thrombocytopenia: danaparoid cross-reactivity or delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia? Danaparoid cross-reactivity : rares cas de réactivitécroisée in vivo avec complications thrombotiques décrites dans la littérature L évolution clinique du patient suggère une «delayed-onset HIT» Delayed-onset HIT : thrombopénie qui commence, persiste ou s aggrave malgré l arrêt de l héparine causée par des anticorps capables d activer les plaquettes même en l absence d héparine 26 CHU Dinant Godinne UCL Namur

27 Delayed-onset HIT Numération plaquettaire reste faible pendant le traitement avec danaparoïde et bivalirudine Thrombopénie persistante de 27 jours Thrombopénie très sévère (< 20x10 9 /L) HIT diagnosis assay : laboratory results POD9* POD26** AcuStar Ab (U/mL) Threshold > 9.41 U/mL IgG (U/mL) Threshold > 2.89 U/mL / 1 IU/mL UFH (AU) Threshold > 276 U/mL 442 / HIMEA 10 IU/mL UFH (AU) Threshold > 183 U/mL 390 / 385 IU/mL UFH (AU) Reduction > 80% 0 / 27 CHU Dinant Godinne UCL Namur

28 Delayed-onset HIT La delayed-onset HIT est une forme rare souvent non mise en évidence de la TIH Non diagnostiquée risque de réexposition àl héparine et détérioration clinique Laboratoire : pour distinguer une «danaparoid cross-reactivity» d une «delayed-onset HIT» réaliser une condition sans anticoagulant 28 CHU Dinant Godinne UCL Namur

29 Plaquettes au temps 0 Take Home Message Si risque de HIT > 1% : plaquettes ts les 2-3 jours du J4 au J14 jusqu arrêt de l héparine (ACCP 2015 Grade 2C) HIT de type 2 plaquettes > 50% J5 J10 après début de l héparine hypercoagulabilité x 10 (thromboses veineuses > artérielles) score des 4T (temps, profondeur de la thrombopénie, thrombose, autre cause possible) anticorps IgG complexe PF4/héparine! 50% d Ac en chirurgie cardiaque! t 5% feront un HIT (Warkentin, 2001) «Delayed-onset HIT»après arrêt de l héparine(< 3 semaines) Andreas Greinacher, MD ; Heparin-Induced Thrombocytopenia; NEJM CHU Dinant Godinne UCL Namur

30 Take Home Message Tests : si clinique + et score 4 (forte VPN, faible VPP) Traitement arrêt immédiat de l héparine (toutes formes) anticoagulation thérapeutique avec drogue alternative : danaparoïde, argatroban ou autres (ACCP 2015 Grade 1C) si IR : préférer bivalirudine, argatroban (ACCP 2015 Grade 2C) AVK doivent être stoppés en phase aiguë (ACCP 2015 Grade 1C) inefficace pour traiter l hypercoagulabilité délétère pour le patient (microthromboses) vitamine K le cas échéant (ACCP 2015 Grade 2C) reprendre ssithromboses qd plaq. > /L (ACCP 2015 Grade 2C) Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia ; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHU Dinant Godinne UCL Namur

31 Take Home Message Transfusions de Plaquettes ssi (ACCP 2015 Grade 2C) saignements procédure hautement hémorragique Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia ; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHU Dinant Godinne UCL Namur

32 CHU Dinant Godinne UCL Namur Merci de votre attention