Questionnaire Qualité de Vie dans le Reflux Gastro-Oesophagien
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- Géraldine Éthier
- il y a 6 ans
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1 Questionnaire Qualité de Vie dans le Reflux Gastro-Oesophagien Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 1
2 Comment remplir le questionnaire Les questions qui suivent portent sur votre état de santé au cours des 4 dernières semaines. Nous vous demandons de répondre à toutes les questions en ne cochant qu'une seule case par question. Choisissez la réponse qui décrit le mieux ce que vous ressentez ou avez ressenti au cours des 4 dernières semaines. Exemple : Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles digestifs, avez-vous eu mal au ventre? Non concerné(e) 0 Répondez bien à toutes les questions même si certaines vous paraissent semblables. Si vous n'effectuez pas certaines activités (ex : faire du sport, jardiner...), mettez une croix dans la case "Non concerné(e)". En cas d'erreur, noircissez la mauvaise réponse et cochez celle qui s'applique le mieux à votre cas. Nous vous demandons d'essayer de répondre seul(e) à ce questionnaire. Nous vous remercions de votre collaboration. Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 2
3 Vie quotidienne 1. Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles digestifs, avez-vous été gêné(e) quand vous vous êtes penché(e) pour mettre vos chaussettes, vos chaussures...? 2. Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles digestifs, avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant d'attention que d'habitude? 3. Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles digestifs, avez-vous fait moins de choses que d'habitude? 4. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pris soin d'éviter de faire des mouvements qui auraient pu aggraver vos troubles digestifs? 5. Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles digestifs vous ont-ils gêné(e) pour jardiner, bricoler, effectuer vos tâches ménagères? Non concerné(e) 0 6. Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles digestifs vous ont-ils gêné(e) lorsque vous portiez des vêtements serrés? Non concerné(e) 0 Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 3
4 Vie relationnelle 7. Au cours des 4 dernières semaines, pendant les repas, vous êtes-vous senti(e) gêné(e) visà-vis des autres en raison de vos troubles digestifs? 8. Au cours des 4 dernières semaines, en dehors des repas, vous êtes-vous senti(e) gêné(e) vis-à-vis des autres en raison de vos troubles digestifs? Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 4
5 Bien-être 9. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous pu mener une vie relativement normale avec vos troubles digestifs? 10. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous été satisfait(e) de votre vie en général malgré vos troubles digestifs? 11. Au cours des 4 dernières semaines, vous êtes-vous senti(e) fatigué(e) à cause de vos troubles digestifs? 12. Au cours des 4 dernières semaines, vous êtes-vous senti(e) épuisé(e) à cause de vos troubles digestifs? 13. Au cours des 4 dernières semaines, malgré vos troubles digestifs, vous êtes-vous senti(e) bien dans votre peau? 14. Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles digestifs, avez-vous perdu l'envie de faire certaines choses ou certaines activités? Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 5
6 15. Au cours des 4 dernières semaines, compte tenu de vos troubles digestifs, avez-vous pris plaisir à réaliser les loisirs que vous aimez? 16. Au cours des 4 dernières semaines, compte tenu de vos troubles digestifs, avez-vous mangé avec plaisir? Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 6
7 Retentissement psychique 17. Au cours des 4 dernières semaines, vous êtes-vous fait du souci à cause de vos troubles digestifs? 18. Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles digestifs ont-ils perturbé votre qualité de vie? 19. Au cours des 4 dernières semaines, vous êtes-vous senti(e) obsédé(e) par vos troubles digestifs? 20. Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles digestifs vous ont-ils agacé(e)? 21. Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles digestifs vous ont-ils mis(e) de mauvaise humeur? 22. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous ressenti vos troubles digestifs comme un handicap? 23. Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles digestifs ont-ils été source d'inconfort? Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 7
8 Craintes 24. Craignez-vous de ne pas trouver une solution à vos problèmes digestifs? 25. Craignez-vous que vos troubles digestifs s'aggravent? 26. Craignez-vous d'avoir une maladie grave? 27. Craignez-vous de devoir vous faire opérer pour vos troubles digestifs? 28. Craignez-vous que votre traitement ne soit plus efficace? Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 8
9 Sommeil 29. Au cours des 4 dernières semaines, compte tenu de vos troubles digestifs, avez-vous eu l'impression de dormir suffisamment? 30. Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles digestifs, avez-vous appréhendé d'aller vous coucher? 31. Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles digestifs vous ont-ils réveillé(e) pendant votre sommeil? 32. Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles digestifs, êtes-vous resté(e) éveillé(e) une grande partie de la nuit? 33. Au cours des 4 dernières semaines, lorsque vous avez été réveillé(e) par des troubles digestifs, avez-vous eu du mal à vous rendormir? Non concerné(e) 0 Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 9
10 Alimentation 34. Au cours des 4 dernières semaines, après avoir mangé, avez-vous dû attendre un moment avant d'aller vous coucher? 35. Au cours des 4 dernières semaines, pour éviter d'avoir des troubles digestifs, avez-vous dû faire des petits repas? 36. Au cours des 4 dernières semaines, avez-vous évité de faire des repas copieux par crainte d'avoir des troubles digestifs? 37. Au cours des 4 dernières semaines, le fait de prendre un repas, même petit, dans un environnement agité, stressant, vous a-t-il déclenché des troubles digestifs? Questionnaire developed by laboratoires Houdé, Mapi, M. Amouretti, J.P. Galmiche, T. Poynard 10
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