Trachéostomie Soins à dispenser à la maison

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1 Guide à l intention des patients et des familles Trachéostomie Soins à dispenser à la maison 2016 Also available in English: Tracheostomy Care At Home (WV )

2 Le présent livret traite de votre trachéostomie et des soins à dispenser à la maison. Il n est pas nécessaire de le lire d un coup. Vos infirmières, thérapeutes et médecins vous aideront à comprendre l information et à effectuer les tâches. Prenez votre temps. Écrivez toutes vos questions. Un espace est réservé aux notes vers la fin du livret. N hésitez pas à nous faire part de vos questions et préoccupations. Nous sommes là pour vous aider et pour aider votre famille.

3 Contents Respiration... 1 Qu est-ce qu une trachéostomie?... 1 Votre canule à trachéostomie... 2 Comment prendre soin de votre trachée?... 3 Nettoyer votre canule trachéale... 3 Prendre soin de votre stomie... 6 Nettoyer le pourtour de la stomie... 6 Changer les cordons... 7 Éliminer les sécrétions... 8 Comment procéder à l aspiration?... 9 Appareil d aspiration... 9 Liquéfier les sécrétions pour mieux les gérer Mesures de sécurité Parler Avaler Émotions Alimentation et activité physique Intimité Se protéger contre la grippe Couvre-stomies Protecteurs pour la douche Comment préparer de l eau stérile Fournitures... 15

4 Trachéostomie Soins à dispenser à la maison En étant mieux informé sur votre respiration, vous comprendrez mieux votre trachéostomie. Respiration L air entre dans vos poumons quand vous respirez. Habituellement l air entre dans vos poumons par le nez et la bouche, puis descend par un tube appelé la trachée pour se rendre aux poumons. Les poumons sont les organes responsables de la respiration. En traversant le nez, la gorge et la trachée, l air se réchauffe, se nettoie et devient humide. Quand vous avalez, un petit couvercle (épiglotte) ferme la trachée pour que la nourriture se dirige vers le tube digestif (œsophage), plutôt que vers la trachée. Air Qu est-ce qu une trachéostomie? Une ouverture est faite dans la trachée pour vous aider à respirer. Cette ouverture se nomme une «stomie». Un tube appelé trachéostomie, ou canule trachéale, est inséré dans l ouverture. La canule trachéale vous permet de respirer l air directement dans votre trachée plutôt que par la bouche et le nez. De nombreuses raisons peuvent expliquer la nécessité de faire une trachéostomie. Votre médecin vous a expliqué pourquoi elle est nécessaire dans votre cas. Si vous ne comprenez pas, dites-le-nous et un d entre nous vous expliquera. Comme l air entre directement dans la trachée, votre nez ne peut plus nettoyer, réchauffer et humecter l air que vous respirez. De plus, comme la stomie se situe sous vos cordes vocales, il est possible que vous ne parveniez à parler qu en couvrant l ouverture de votre canule trachéale. Peut-être devrez-vous faire très attention quand vous avalerez pour éviter que la nourriture se retrouve dans votre trachée. Nous parlerons davantage de ces aspects plus loin dans le livret. 1 Épiglotte Larynx Cordes vocales Trachée Œsophage

5 Votre canule à trachéostomie Pour prendre soin de votre canule trachéale, vous devrez en apprendre plus à son sujet. Il y a différents types de canules trachéales. La vôtre n est peut-être pas identique à l illustration, mais elle devrait être similaire. Le personnel vous expliquera toutes les différences. Voici les différentes parties de la canule trachéale. 1. Canule externe 2. Collerette ou ailette trachéale 3. Canule interne 4. Obturateur ou guide La canule externe (1) s adapte à la trachée et maintient l ouverture durant la guérison. La collerette trachéale (2) est une plaque en plastique plate jointe à la canule externe. Dotée d un trou de chaque côté, elle permet d insérer des cordons à attacher autour du cou. Cela empêche la canule de tomber. La canule interne (3) s emboîte dans la canule externe et peut être enlevée et nettoyée souvent. Le nettoyage de la canule interne évite qu il y ait du mucus dans les voies respiratoires. Vous pouvez avoir plus d une canule interne. Vérifiez pour savoir laquelle vous devez utiliser. L obturateur (4) n est utilisé qu au moment d un changement complet de la canule trachéale. Il sert de guide quand la canule externe est insérée dans la trachée. Cela réduit l irritation de la paroi de la trachée

6 Comment prendre soin de votre trachée? Vous devrez apprendre à faire ce qui suit ou une personne avec qui vous habitez devra l apprendre. Nettoyer votre canule trachéale Prendre soin de votre stomie Nettoyer les sécrétions (mucus) provenant de vos poumons Changer les cordons Nous vous aiderons à chacune des étapes. Nettoyer votre canule trachéale Le nettoyage de la canule interne de votre canule trachéale est une tâche importante. Ce nettoyage doit être fait au moins une fois par jour, ou plus souvent au besoin, pour garder la canule propre et s assurer qu il n y a pas de sécrétions. Pour nettoyer la canule interne, vous avez besoin de : deux bols (des contenants à margarine vides et propres conviennent bien) ou gobelets jetables; un pour le nettoyage et l autre pour le rinçage; solution de peroxyde d hydrogène; cure-pipes, cotons-tiges (Q-tip ) ou brosse à canule; eau stérile (voir la recette pour l eau stérile à la page 15). D abord, il faut préparer les choses. 1. Lavez-vous bien les mains. 2. Dans le premier bol, préparez la solution de peroxyde d hydrogène : versez 1/2 tasse d eau stérile et 1/2 tasse de peroxyde d hydrogène. 3. Dans l autre bol, ne versez que de l eau stérile. 4. Toussez ou aspirez au besoin. Cela élimine les sécrétions des voies respiratoires. Prenez quelques respirations profondes. 3

7 Vous êtes maintenant prêt à nettoyer la canule interne. 1. Desserrez la canule interne. 2. Tenez la canule externe d une main. Avec l autre main, tournez la canule interne vers la droite pour la dégager Retirez la canule interne en la tirant doucement et d un seul coup vers le bas, vers votre poitrine, jusqu à ce qu elle soit sortie Placez la canule interne dans la solution de peroxyde d hydrogène Utilisez un cure-pipe plié en deux, un coton-tige ou une brosse à canule pour nettoyer en douceur la canule interne et pour éliminer le mucus et les sécrétions séchées. 5A 5B 4

8 6. Mettez ensuite la canule dans le bol d eau stérile et rincez-la bien Secouez-la légèrement pour enlever l excédent d eau. Ne la séchez pas. L humidité permettra de glisser facilement la canule pour la remettre en place Réinsérez la canule interne, en plaçant la courbure vers le bas. 9. Faites ensuite tourner la canule jusqu à ce qu elle s emboîte bien en place. 10. Lavez bien les bols et laissez-les sécher à un endroit propre. Si vous avez utilisé une brosse à canule, faites-la tremper dans le peroxyde d hydrogène, rincez-la à l eau stérile et laissez-la sécher. Jetez les cure-pipes ou les cotons-tiges et les gobelets en papier Lavez-vous les mains. Ma routine 5

9 Prendre soin de votre stomie Nettoyez votre stomie, ou la peau qui entoure la canule externe, au moins une fois par jour, et aussi souvent que nécessaire pour la garder propre et au sec. Si une compresse est placée sur votre stomie, changez-la dès qu elle est souillée et quand vous nettoyez votre stomie. Les compresses ne sont pas nécessaires, mais elles peuvent empêcher une irritation de la peau et garder vos vêtements secs. Vous aurez besoin de ce qui suit. Débarbouillette propre. Eau stérile (solution saline si la peau est rouge ou irritée). Q-tips ou cotons-tiges. Compresses pour trachée, si vous en utilisez. Nettoyer le pourtour de la stomie 1. Choisissez une position confortable, comme assis devant le miroir. 2. Enlevez la vieille compresse, s il y en a une. 3. Lavez-vous bien les mains. 4. Mouillez votre débarbouillette avec de l eau stérile. Nettoyez doucement la canule externe et la peau autour. Vous pouvez utiliser des Q-tips pour les zones difficiles à atteindre, sous la collerette trachéale. Séchez avec un linge propre. 5. Examinez attentivement le site de votre stomie. Appelez votre médecin si vous constatez qu il y a de la rougeur, de l enflure, de l irritation, des saignements, un écoulement verdâtre ou de la nourriture. 6. Si vous aimez porter une compresse, mettez-en une nouvelle en dirigeant la partie ouverte vers le haut. Ma routine 6

10 Changer les cordons Vous devrez enlever et remplacer les cordons de la collerette lorsqu ils seront souillés (sales). Il serait une bonne idée de le faire avec l infirmière de soins à domicile jusqu à ce qu elle vous dise qu il n y pas de danger à ce que vous le fassiez ou à ce que votre aidant le fasse. Vous aurez besoin de ce qui suit. Ruban au tissé croisé et serré (extra-fort) ou bandes autoagrippantes Velcro Ciseaux Une personne pour vous aider Pour changer vos cordons 1. Coupez un cordon assez long pour faire deux fois le tour de votre cou. Laissez un petit surplus pour faire le nœud. Coupez les extrémités à angle. Enlevez la compresse. 2. Coupez et enlevez les anciens cordons. Nous suggérons que quelqu un tienne la canule trachéale lorsque vous changez les cordons parce qu il est possible de faire sortir la canule en toussant. 3. Insérez une des extrémités du cordon dans la fente d un des côtés de la collerette. 4. Tirez les deux extrémités du cordon pour que les deux parties soient d égale longueur. 5. Passez les cordons autour de votre cou et insérez la partie la plus près de votre cou dans la fente de l autre côté de la collerette. 6. Nouez solidement les deux extrémités pour que le nœud repose sur le côté du cou. Ne faites pas une boucle parce qu elle pourrait se défaire. Laissez un espace de l épaisseur d un doigt entre les cordons et le cou. Si vous portez une compresse, mettez-en une nouvelle en plaçant la partie ouverte vers le haut

11 7. Nous vous suggérons de nettoyer votre canule interne, de prendre soin de votre stomie et de changer vos cordons en même temps. 8. Vous pouvez aussi acheter des cordons Velcro à la pharmacie. Il est possible de les laver, de les sécher et de les réutiliser. Pour les installer, suivez les instructions sur l emballage. 7 Éliminer les sécrétions La plupart des gens n ont pas besoin d aspiration à la maison. Si vous êtes sujet aux bouchons de mucus, si vous avez beaucoup de sécrétions et si vous aviez souvent besoin d une aspiration durant votre hospitalisation, vous pourriez avoir besoin d un appareil d aspiration à la maison. L aspiration de la trachée permet d enlever les sécrétions des voies respiratoires quand vous ne pouvez pas les expectorer. L aspiration ne devrait être faite qu au besoin, pour faciliter la respiration. Vérifiez auprès de votre infirmière ou médecin. Assurez vous d être à l aise avec l aspiration ou assurez vous que la personne qui vous aide est à l aise avant d aller à la maison, s il est décidé que vous en avez besoin. Voici ce qu il vous faudra. Appareil à aspiration Cathéter d aspiration (tube) de la grosseur qui convient à votre trachée Eau stérile (voir la recette pour l eau stérile à la page 15) Bol ou gobelet jetable Miroir Gants propres Vous êtes maintenant prêt pour l aspiration! 8

12 Comment procéder à l aspiration? 1. Lavez-vous bien les mains. 2. Ouvrez la trousse du cathéter et branchez le cathéter au tube de l appareil d aspiration. Allumez l appareil d aspiration Mettez des gants. 4. Humectez le cathéter en le trempant dans un contenant propre d eau stérile. 5. Assoyez-vous confortablement devant un miroir. Prenez au moins cinq respirations profondes. 6. Insérez le cathéter. Assurez-vous que votre pouce n est pas sur l orifice de contrôle du cathéter. Insérez le cathéter de 4 à 6 pouces dans la canule de trachéostomie. 7. Pour créer un effet de succion, placez et enlevez votre pouce par intermittence pour ouvrir et fermer l orifice de contrôle du cathéter en retirant le cathéter au moyen de mouvements circulaires. 8. Rincez le cathéter pour éliminer les sécrétions en aspirant une petite quantité d eau stérile. 9. Au besoin, répétez ces étapes jusqu à ce que vous ayez l impression d avoir retiré la plupart des sécrétions et de respirer plus facilement. Donnez-vous le temps de reprendre votre souffle entre chacune des aspirations. 10. Jetez le cathéter d aspiration quand vous avez terminé. Appareil d aspiration Nettoyez l appareil et replacez la tubulure selon les instructions fournies avec la machine d aspiration

13 Quoi faire si Vous avez de la difficulté à respirer Il pourrait y avoir des sécrétions dans votre canule trachéale. Enlevez la canule interne pour vérifier s il y a du mucus et nettoyez-la si nécessaire. Remettez-la ensuite en place. Si votre respiration ne s améliore pas, continuez à humidifier votre environnement et à tousser fort. (La plupart des gens retournent à la maison avec un humidificateur à ultrasons. Placez l humidificateur près de vous et laissez-le fonctionner ou utilisez le boyau et le masque trachéal qui s y rattachent.) Il est possible qu il y ait des sécrétions dans votre trachée au dessus de votre canule trachéale. Essayez de nouveau de tousser. Si cela ne fonctionne pas, procédez à une aspiration si vous avez une machine. S il vous arrive souvent d avoir du mal à respirer, vous pourriez avoir besoin de médicaments en aérosol. Parlez-en à votre médecin. Si vos sécrétions et votre mucus ont une texture épaisse et collante et qu il est difficile de les expectorer, envisagez l utilisation de mesures pour les liquéfier (voir «Liquéfier les sécrétions pour mieux les gérer» à la page suivante). Vous avez peut-être une infection. Si vous constatez que vous avez plus de sécrétions qu à l habitude, ou si leur couleur change, communiquez avec votre médecin. Vous n arrivez simplement pas à respirer par votre canule Une telle situation très peu probable peut être causée par le déplacement de la canule hors de sa position (voir «Votre canule de trachéostomie est entièrement sortie» à la page suivante) ou, ce qui est plus probable, par une canule obstruée après avoir expectoré des sécrétions. Une fois de plus, restez calme! Essayez de retirer la canule interne et vérifiez s il y a un bouchon. Si rien de l obstrue, remettez-la en place et continuez à toussez fort. Augmentez le niveau d humidité et respirez profondément. Essayez de faire une aspiration si vous avez une machine. Si cela ne réussit pas à dégager vos voies respiratoires, coupez les cordons et enlevez votre canule. Toussez fort ou faites une aspiration à partir de votre stomie. Si cela ne fonctionne pas, rendez-vous au service des urgences le plus près ou appelez au 911. Apportez votre canule supplémentaire. 10

14 Votre canule de trachéostomie est entièrement sortie Ne paniquez pas! Restez calme. Votre stomie restera ouverte. Il serait bon de pencher la tête vers l arrière pour ouvrir davantage la stomie. Pensez au plan d action que vous avez établi pour les moments où vous avez besoin d aide. 1. Coupez les cordons et, si vous savez comment, réinsérez votre canule de trachéostomie. Faites le même mouvement que vous faites quand vous insérez votre canule interne. Mettez la canule trachéale en place en l attachant. 2. Si vous ne savez pas comment réinsérer votre canule de trachéostomie ou si vous n y parvenez pas, demandez à quelqu un de vous amener au service des urgences le plus près, ou rendez-vous au cabinet de votre médecin. Apportez votre canule supplémentaire. 3. Cela est peu probable, mais si vous avez de la difficulté à respirer, vous pouvez tenir (ou demander à quelqu un de le faire pour vous) un cathéter d aspiration inséré dans votre stomie à environ 2 pouces. Respirez à l aide de ce cathéter jusqu à ce que votre canule de trachéostomie puisse être réinsérée. Liquéfier les sécrétions pour mieux les gérer Nous recommandons une humidité relative de 40 à 60 % dans votre maison. Mesurez l humidité au moyen d un humidostat. Cet appareil est en vente dans la plupart des quincailleries. Il faut liquéfier vos sécrétions de façon à pouvoir les expectorer facilement et à éviter le besoin d aspiration. Avant votre trachéostomie, votre nez agissait comme un conditionneur d air en filtrant et en humidifiant l air que vous respiriez. Après la chirurgie, l air qui entre dans votre stomie est sec et non filtré. L air sec peut engendrer la formation de bouchons de mucus capables d obstruer vos voies respiratoires. Ces bouchons sont des endroits propices aux bactéries et peuvent causer des infections. Dans de telles conditions, les sécrétions peuvent s épaissir et être difficiles à expectorer et la respiration peut être plus pénible. Voici plusieurs choses à faire pour éviter que vos sécrétions s épaississent. Buvez de six à huit verres de liquide par jour (l eau étant le meilleur choix). Parlez-en à votre médecin. La plupart des gens retournent à la maison avec un humidificateur à ultrasons. Placez l humidificateur près de vous et laissez-le fonctionner ou utilisez le boyau et le masque trachéal qui s y rattachent. 11

15 Il est important de suivre les instructions du fabricant de l humidificateur pour le fonctionnement et le nettoyage de l appareil. Utilisez de l eau distillée et non de l eau provenant directement du robinet pour faire fonctionner l appareil. Nettoyez le masque et le boyau avec un savon doux et de l eau et rincez-les bien avec de l eau bouillie refroidie. Laissez sécher à l air. Si vos sécrétions sont épaisses, difficiles à expectorer ou striées de sang, vous avez besoin de plus d humidité. Utilisez votre humidificateur aussi souvent que nécessaire pour liquéfier vos sécrétions et être en mesure de les expulser en toussant. Si vous éprouvez encore des difficultés, demandez à une infirmière ou à un inhalothérapeute de vous montrer à instiller une solution saline (mettre des gouttes) dans votre canule trachéale. Si vous avez les moyens ou si vous avez une assurance, vous pourriez acheter des échangeurs de chaleur et d humidité. Ces dispositifs ne sont utilisés que durant le jour. Comme l inhalothérapeute et votre infirmière sont renseignés à ce sujet, n hésitez pas à leur poser des questions. Vous pouvez aussi avoir une bouteille de brumisation contenant de l eau stérile pour garder votre canule trachéale humide si de courts déplacements vous éloignent de l humidificateur. Dormir dans une pièce fraîche la nuit peut aider à garder vos voies respiratoires humides. Les soins de la bouche sont aussi très importants. Il est utile de vous rincer la bouche avec une solution saline ou avec de l eau. Mesures de sécurité Il est important de savoir que vous ne pouvez plus nager et que vous devriez éviter les sorties en bateau. Si vous tombiez à l eau, il serait impossible d empêcher l eau de pénétrer dans vos voies respiratoires par la canule de trachéostomie. Vous avez des questions? N hésitez pas à les poser. Nous sommes là pour vous aider. 12

16 Parler Il est très important pour nous tous de pouvoir parler. La parole se produit par le déplacement d air entre les cordes vocales dans notre trachée quand nous expirons. Comme votre trachéostomie se situe sous vos cordes vocales, la majorité de l air que vous expirez passe par votre canule trachéale. Une partie de l air peut passer par votre canule, puis à travers vos cordes vocales. La quantité d air qui atteint vos cordes vocales détermine dans quelle mesure il est possible de parler. Un certain nombre de moyens permettent aux personnes ayant une trachéostomie de recouvrer leur capacité de parler. Voici des exemples. Prenez une respiration profonde et bouchez votre canule de trachéostomie en essayant de parler alors que vous expirez. Si vous avez une canule à ballonnet, celui-ci devrait être dégonflé quand vous voulez parler. Une canule sans ballonnet ou fenestrée (canule à trou) laisse passer plus d air dans les cordes vocales. Parfois, une valve de phonation peut être fixée à l extrémité de votre canule de trachéostomie pour faciliter la parole. D autres mesures pourraient vous aider. Avisez votre infirmière si vous souhaitez voir un orthophoniste avant de quitter l hôpital. Avaler Pour certaines personnes ayant une trachéostomie, il peut être difficile d avaler les aliments et les liquides. Voici quelques conseils pour éviter les problèmes de déglutition. 1. Assoyez-vous bien droit pour manger. 2. Mangez lentement. 3. Mastiquez bien vos aliments. 4. Avalez en vous concentrant. 5. Si vous éprouvez des difficultés, demandez les services de l équipe spécialisée en déglutition. 6. Si vous constatez qu il y a de la nourriture ou des liquides dans les sécrétions quand vous toussez, informez-en votre médecin immédiatement. 13

17 Émotions Beaucoup de personnes éprouvent toute une gamme d émotions avant la chirurgie, durant l hospitalisation ou au moment de retourner à la maison. Ces réactions sont normales. Il est parfois utile de parler à une autre personne trachéotomisée demandez à votre infirmière. Il est important de tenir compte de vos sentiments et de déterminer ce qui améliore votre bien-être. Il est souvent utile de parler de vos sentiments avec quelqu un que vous connaissez ou avec une personne formée pour aider. Alimentation et activité physique Adoptez une alimentation bien équilibrée contenant beaucoup de liquides pour favoriser la régularité intestinale. Reprenez vos activités habituelles, sauf si votre médecin ne vous le recommande pas. Intimité Les personnes qui ont une trachéostomie craignent parfois de ne plus être attirantes et de ne plus mériter d être aimées. Il faut se rappeler qu une personne est aimée pour tout ce qu elle est et non pour l apparence de son cou. Essayez de ne pas accorder trop d importance à une si petite partie de votre personne. Il faut parfois un certain temps pour s adapter au changement physique. Faites preuve de patience envers vous et envers vos proches. Souvent, quand une personne vit une expérience difficile comme celle là, il est bon qu elle parle de ses sentiments et qu elle encourage son partenaire ou sa famille à le faire aussi. Se protéger contre la grippe Faites-vous vacciner contre la grippe et la pneumonie tous les automnes (si vous n êtes pas allergique). Parlez-en à votre médecin. Évitez les endroits bondés et les personnes grippées. Restez à une distance de trois pieds des amis ou des membres de la famille malades. Les aidants grippés ou enrhumés doivent porter un masque. 14

18 Couvre-stomies Pour éviter que la saleté et la poussière entrent dans votre canule à trachéostomie, vous pouvez porter un couvre-stomie quelconque. Cette protection réchauffera aussi l air lorsqu il fait froid et pourrait aider à éviter l embarras suscité par une toux imprévue. Des couvre stomies sont disponibles dans la plupart des pharmacies ou vous pouvez vous en fabriquer vous-même. Il existe des patrons et modèles pour tricoter, crocheter (avec du fil de coton) et coudre des couvre-stomies. Demandez à votre infirmière ou à votre orthophoniste de vous fournir des patrons ou modèles. Protecteurs pour la douche Un protecteur pour la douche permet d éviter que de l eau entre dans votre canule à trachéostomie pendant la douche. Pour plus d information ou pour savoir où vous procurer un protecteur pour la douche, demandez à votre infirmière. Comment préparer de l eau stérile Pour préparer de l eau stérile Faites bouillir de l eau durant 15 minutes dans un chaudron propre recouvert d un couvercle. Laissez ensuite refroidir. Le fait de faire bouillir l eau tue toutes les bactéries. Pour conserver l eau stérile 1. Placez des pots et couvercles propres dans une grande casserole d eau. 2. Portez l eau à ébullition. Faites bouillir les pots et couvercles durant 15 minutes. 3. Retirez les pots et couvercles de l eau. Placez-les sur une serviette propre pour les refroidir. 4. Versez l eau stérile dans les pots et fermez hermétiquement au moyen des couvercles. 5. Placez au réfrigérateur jusqu à deux jours. Fournitures Votre équipe de soins de santé vous dressera la liste des fournitures dont vous aurez besoin avant le congé et vous dira où vous les procurer. En règle générale, les fournitures doivent être rangées dans un endroit propre et sec qui est préférablement réservé à cette fin. Parmi les sources pouvant vous fournir les fournitures, mentionnons la pharmacie de l hôpital, votre pharmacie locale, Medigas et VitalAire. 15

19 Notes et questions

20 Vous avez besoin d autre information? Trouvez cette brochure et toutes nos autres ressources à l intention des patients ici : Communiquez avec la bibliothèque publique de votre région pour obtenir des livres, des vidéos, des magazines et autres ressources. Pour plus d information, consultez le La Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse fait la promotion d un environnement sans fumée, sans vapeur et sans parfum. Prière de ne pas utiliser de produits parfumés. Merci. Régie de la santé de la Nouvelle-Écosse (en anglais seulement) Préparé par : personnel en oto-rhino-laryngologie ryngologie Conception : Services de bibliothèque de la Régie Les renseignements contenus dans la présente publication sont fournis à titre d information et d éducation seulement. L information ne remplace pas les conseils médicaux ou les soins de santé offerts par un fournisseur de soins de santé. Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec votre fournisseur de soins de santé. FF Contenu révisé en août 2016 Les renseignements contenus dans la présente publication sont mis à jour tous les trois ans ou au besoin.