Progrès (FDR mieux connus et dépistés)

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1 DIU d Infections Ostéoarticulaires Lyon, 19 nov Pr Cédric BARREY, MD, PhD, Service de Neurochirurgie C et Chirurgie du Rachis Centre Interrégional de Référence R des IOA Complexes Hôpital Neurologique P Wertheimer, Hospices Civils de LYON Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi Pathologie fréquente 110% Progrès (FDR mieux connus et dépistés) Coût médicoéconomique Spécificités: Risque neurologique / instabilité Risque pseudarthrose / lenteur des fusions Infection précoce sur rachis instrumenté +++ D après Gerometta et al, Hegde et al, Lazennec et al, Pull te Gunne et al, Weinstein et al

2 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi D après AbdulJabbar et al, Collins et al, Fang et al, Gerometta et al, Hegde et al, Lazennec et al, Pull te Gunne et al, Weinstein et al, Wimmer et al

3 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi n=6628 chir. 193 ISO [ ] Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi n=1629 chirurgies 48 ISO [ ]

4 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi Fréquente Pathologie dégénérative Déformations Proximité avec le périnée Cicatrice «malmenée» Appui en position allongée Orthèse Incontinence D après spondyloblog Orthesia

5 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi ic Souvent évident en postopératoire immédiat Fièvre, frissons Ecoulement, désunion (signe le + fréquent) Syndrome inflammatoire (CRP) Aucun signe spécifique Imagerie RX: peu d intérêt en aigu TDM/IRM: abcès Inflammation locale postop Artéfacts liés au matériel +++ Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi T1 T1 Gado

6 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi Essentiel: IDENTIFICATION précise germes PLV superficiels (peu de valeur) Hémocultures Ponctionbiopsie sous scanner UN BILAN NEGATIF N ELIMINE PAS UN PROCESSUS INFECTIEUX PRELEVEMENTS PROFONDS (au ( moins 4) Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi * Délai variant entre 3 sem et 3 mois

7 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi Superficielle / profonde (aponévrose)? Précoce / tardive? Rachis instrumenté / NON instrumenté? Germe(s) en cause? Stratégie thérapeutique n=41 ISO / 851 patients, soit 4,9% Infections précoces profondes: 70% ISO (n=28/41)

8 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi ATB adaptée (IV puis relais par voie orale) Prise en charge chirurgicale Lavageparage Instrumentation Matériel laissé en place Remplacement en 1 temps Ablation définitive Ablation temporaire du matériel d ostéosynthèse Ablation partielle Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi Reprise au bloc opératoire Sous AG ale Débridement Lavage parage Picline PLV bactério. multiples (au moins 4 PLV profonds) Le matériel est LAISSE en place +++ Fermeture sur drainages multiples et aspiratifs

9 n=41 ISO / 851 patients, soit 4,9% Rétention 97% Ablation 100% 17 ISO / 854 Chir.

10 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi Irrigationlavage Poudre aux antibiotiques «Secondlook» systém. en cas d infection sévère VAC thérapie Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi PEC Complexe Peu de données Cages/prothèses! Risque vasculaire! Préférable de l enlever

11 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Biofilm Situation idéale: Rachis stable et consolidé Ablation matériel facile Situations délicates: Rachis instable Rachis non consolidé Matériel difficile d accès Stratégie chirurgicale Suivi

12 JUILLET 2011 NOV 2012 MARS 2013 SEPT JUIN 2011 JUILLET JANV

13 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi

14 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi AMO antérieur CYPHOSE, FRACTURE MATERIEL, PSEUD. N elle STABILISATION Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi Orthèses Changement d instrumentation Instrumenter le rachis en «pontant» la zone infectée Réimplantation à distance Délai? Pas de consensus

15 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi Suivi Déficit L4 + L5 bilatéral Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique fistule Stratégie chirurgicale

16 Contexte Facteurs de Risque Démarche diagnostique Stratégie chirurgicale Suivi Référent en Infectiologie/CRIOAc Durée/relais/arrêt Tolérance Efficacité de l ATB thérapie Chirurgien du Rachis Suivi de l instrumentation/consolidation osseuse Détection complications mécanique et/ou neurologiques Suivi assuré à moyen terme, 2 ans minimum Variabilité des situations cliniques Prise en charge complexe Ablation de l instrumentation expose parfois au risque neurologique et/ou mécanique Prise en charge multidisciplinaire Infectiologue spécialisé en IOA Microbiologiste Chirurgien du rachis

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