Antenne Régionale CCLIN FELIN Réunion - Mayotte

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Jean-Noël Carrière
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1 Dr Cécile Mourlan Antenne Régionale CCLIN FELIN Réunion - Mayotte

2 Le cadre Signalement externe par un établissement de santé ARS et CCLIN Accompagnement de l antenne pour investigation de l infection 3 lieux et intervenants différents : un cabinet généraliste, un centre hospitalier, une clinique privée Une infection grave avec impact fonctionnel ++ Evitabiité et potentiel d amélioration des pratiques Analyse approfondie des causes

3 Méthodologie Analyse proposée et coordonnée par l ARLIN, formé à Analyse EIG entretiens individuels téléphoniques (entretien collectif non souhaité + éloignement des sites + manque de disponibilité des intervenants), recherche des données et de leurs vérifications dans le dossier médical du patient par l infirmière hygiéniste résumé du cas clinique et analyse validé par tous anonymat des intervenants garanti. Un avis d expertise externe : hygiéniste, infectiologueet chirurgien orthopédiste de la région, non impliqués dans la prise en charge de ce patient.

4 L histoire (1) prothèse totale du genou gauche en RAS per op et post op 1 an après, consultation de son médecin pour douleur genou opéré, samedi fin de consultation Injection intra articulaire de corticoïde (goutte?) Après 48 h retour du patient, genou hyperalgique, ponction et analyse microbiologique : Staphylocoque doré sensible à la meticilline. Leucocytes

5 L histoire (2) Patient pris en charge par rhumatologue, hospitalisation en neurologie Mise en route précoce d un tt antibiotique efficace: cloxa+ aminoside, relai oral cloxa+quinolones Pas d avis chirurgical et réponse clinique qui paraît favorable J20, ponction et échographie ; collection purulente Transfert à la clinique ayant implanté la prothèse

6 L histoire(3) repris au bloc le jour même traitement antibiotique : vancomycine + péfloxacine 15 jours IV puis pefloxacine + fucidine 250mgx3 Après 3 mois, échec et arret tt, retrait de la prothèse, mise en place spencer Prélèvement per op, SASM TT atb Cloxa+Genta, puis relai Pristinamycine + ac fusidique (250X3),3 mois, évolution favorable Réimplantation 9 mois après l injection corticoide

7 Inventaire des actes invasifs Intervention chirurgicale initiale conforme préparation cutanée pré opératoire : 2 douches pré opératoire, préparation du champ opératoire en 5 temps ATS alcoolique. Antibioprophylaxie Consultations post opératoires à 1 mois, 3 mois et 10 mois RAS Injection intra articulaire de corticoïde: Non conformité en cas de ponction d une cavité stérile La préparation cutanée 1 seul passage de polyvidoneiodée aqueuse Aucun geste d hygiène des mains juste avant la ponction, Pas de port de gants stériles.

8 Cause immédiate Non indication de l infection intra articulaire de corticoïde dans la goutte CI en cas de prothèse intra articulaire Conditions d hygiène de l injection très insuffisantes, porte d entrée la plus probable, staphylocoque doré= saprophyte cutané Mais seule une analyse microbiologique à la première ponction aurait prouvé cette hypothèse : possibilité de l existence d une infection antérieure évoluant à bas bruit et exacerbée par l immunosuppression induite par l infiltration.

9 Les causes latentes Un accident intervient au milieu d autres évènements influencés par d autres facteurs: liés aux tâches à effectuer liés à l environnement de travail et aux facteurs individuels organisationnels et d équipe Une fois l infection survenue, les mesures mises en œuvre pour sa récupération et la limitation des conséquences sont essentielles et leurs analyses peuvent encore apporter d autres enseignements

10 Facteurs liés aux tâches à effectuer Ponction ou infiltration articulaire : conditions d hygiène très strictes, difficiles à mettre en œuvre dans un cabinet de ville par un médecin généraliste, mal connues rareté du geste et des complications (1/35000 infiltration) geste banalisé (faible perception du risque) Importance de la formation des professionnels libéraux: rapport bénéfice risque.

11 Facteurs liés à l environnement de travail et aux facteurs individuels fin de consultation, samedi matin, difficultés liées à la permanence des soins en secteur libéral Les facteurs individuels: 2 éléments ont pu modifier la perception par le médecin généraliste du rapport bénéfice risque de cet acte invasif. Patient: antécédents de goutte Médecin problème de santé personnel grave

12 Facteurs organisationnels et d équipe Gravité et complexité des IOA prise en charge pluridisciplinaire incluant chirurgien orthopédiste, infectiologue, radiologue, anesthésiste, rééducateur fonctionnel et rhumatologue. Difficulté pour le rhumatologue d obtenir les avis spécialisés, sur clinique et biologie, evolution est apparu au départ favorable. Conduite de l antibiothérapie pas facile, surtout en cas d échec, changement de molécule, posologie

13 Réalisé par Florence Delaperche, gestiionnaire des risques, Toulouse

14 Arbre des causes 1

15 Arbre des causes 2

16 Mesures correctives Rédaction de fiches pratiques en cours par les 3 spécialistes (hygiéniste, infectiologueet chirurgien orthopédiste), à destination des professionnels de santé de la Réunion et de Mayotte rappelant les recommandations sur prise en charge des douleurs articulaires sur prothèses, CI de ponction sur prothèse en cabinet libéral, CI formelle d infiltration de corticoïde sur une prothèse; réalisation aseptique d acte de ponction de cavité stérile : préparation cutanée en 5 temps, hygiène des mains au plus près du geste, gants stériles prise en charge pluridisciplinaire d une IOA sur prothèse

17 Conclusion 1 L importance du risque infectieux lié à l existence d une prothèse intra articulaire devant tout geste invasif qui expose à un risque de bien respecter ses indications, ses contre indications, les procédures d asepsie pour en limiter le risque infectieux. En cas d infection avérée, du fait de sa gravité, il est primordial de tout mettre en œuvre pour en limiter les conséquences par une prise en charge précoce avec une équipe pluridisciplinaire.

18 Conclusion 2 Ne pas s arrêter à la responsabilité individuelle du médecin généraliste qui a réalisé l infiltration. analyse avec une approche systémique: causes immédiates + causes latentes ayant favorisé l infection mais aussi limité sa récupération, Mise en œuvre des actions correctives plus larges impact plus important que la seule transmission des recommandations professionnelles par les sociétés savantes

19 Retour d expérience EPU Fiche Rex CCLIN SE Publication Risque et qualité : Leçon pour la sécurité des soins De l injection à l infection, Une histoire d os!

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