Des données pour décider en médecine générale

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1 La contraception orale et les dispositifs intra-utérins sont les deux modes de contraception les plus efficaces chez la femme, les plus utilisés de ce fait. Ils ne conviennent pas à toutes les femmes ni à toutes les situations et objectifs visés : prévention de toute grossesse, prévention des infections sexuellement transmissibles, contraception de longue durée, voire irréversible, où de nombreux facteurs personnels ou culturels peuvent entrer en jeu. Il ne s agit pas dans ce dossier de faire une revue de tous les modes de contraception possibles mais de reprendre les arguments et difficultés concernant les risques et avantages des deux types principaux de contraception chez la femme et de tenter de comprendre les raisons des échecs de ces deux méthodes, risque pourtant théoriquement très faible puisque l indice de Pearls est estimé à 0,1 pour les contraceptifs oraux (1 grossesse pour utilisatrices pendant 1 an) et à 0,6 pour les dispositifs intra-utérins. Comme le soulignait un récent rapport de l IGAS [1], la situation française en matière de santé reproductive apparaît paradoxale, compte tenu de la coexistence de trois phénomènes apparemment peu compatibles : premier taux de natalité en Europe, taux de diffusion de la contraception parmi les plus élevés au monde, mais aussi taux d IVG qui ne diminue pas et reste à un niveau relativement important. Contraception chez la femme : pilule ou stérilet? Argumenter le choix de l une ou l autre de ces deux méthodes Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes, ils ne résultent pas d une revue systématique de la littérature, mais d une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction. STRATÉGIES Pierre Gallois Jean-Pierre Vallée Yves Le Noc Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale Mots clés : contraception orale, décision partagée, dispositif intra-utérin, efficacité, risque/bénéfice En France, la contraception est largement développée, à 80 % sur prescription médicale, avec une forte prédominance de la contraception orale. Mais le niveau d échec de cette contraception reste préoccupant puisque 72 % des interruptions volontaires de grossesse sont réalisées sur des femmes qui étaient sous contraception, dans 42 % des cas pilule ou stérilet [1]. Selon l IGAS, «la diversification des attentes et des modes de vie, l évolution des relations de couple, qui ne s inscrivent pas nécessairement dans le cadre d une conjugalité établie et stable, ne sont pas suffisamment prises en compte dans les prescriptions contraceptives auxquelles les utilisatrices/eurs ne sont pas suffisamment associés». Le schéma du «tout pilule» reste dominant dans la pratique ; le droit à l accès autonome des jeunes à la contraception, pour lequel le consentement parental n est plus requis, leur est dénié dans les faits lorsqu ils doivent faire appel à la couverture sociale de leurs parents ; le recours à la contraception d urgence en cas de rapport mal ou non protégé est trop faible pour entraîner une diminution du nombre d avortements 1. Il semble aujourd hui plus que jamais important de diversifier et de promouvoir les méthodes moins sujettes aux problèmes d observance que la contraception orale hormonale. Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l objet de 4 publications de Bibliomed : 571 du 21 janvier 2010, 573 du 4 février 2010, 574 du 11 février 2010, 576 du 25 février Nous n envisagerons pas dans ce dossier la contraception d urgence qui fera l objet d une publication ultérieure. DOI : /med MÉDECINE novembre

2 Contraception orale et observance : quelle pilule? Les Françaises utilisent très largement aujourd hui la contraception médicalisée (pilule et stérilet). Pourtant, 1 grossesse sur 3 est toujours qualifiée de non prévue par les femmes elles-mêmes et 30 % surviennent sous contraception médicalisée [2]. Il y a donc une différence considérable entre l efficacité contraceptive théorique (taux d échec estimé à 0,3/100 femmes-années [3]) et son efficacité pratique. Pour ce qui est de la contraception orale, à de rares exceptions près en rapport avec des interactions médicamenteuses ou des incidents de la vie courante, l explication tient pour l essentiel aux difficultés de l observance. Des données françaises et internationales récentes apportent un éclairage complémentaire, notamment sur la question du choix du contraceptif oral [2-7]. Effets secondaires et arrêts de la contraception Dans une étude prospective américaine, près de femmes en 1998 [in 3], 16 % de celles qui avaient changé de pilule et 32 % de celles qui en avaient commencé une l avaient arrêtée à 6 mois. Pour 46 %, c était en raison d effets secondaires tels que spottings et céphalées. Plus récemment, une autre étude prospective [4] montrait que, chez femmes, les effets secondaires n étaient pas souvent en cause parmi les 60 % qui avaient interrompu leur contraception dans les 6 premiers mois, mais beaucoup plus les problèmes d accessibilité et de coûts (aux USA). Les dernières données de la cohorte française COCON (2 863 femmes) sont assez proches : les abandons de pilule sont de 22 % à 12 mois, 48 % à 4 ans [5]. Les effets secondaires le plus souvent rapportés sont la prise de poids (25,2 %), les douleurs menstruelles (20,7 %), les jambes lourdes (20,9 %) et les règles abondantes (15,6 %) [6]. Le type de pilule est-il en cause? Nous disposons aujourd hui de nombreuses variétés de pilules [7] qui diffèrent par leur dosage en estrogène (de 15 à 50 γ/j), leur progestatif, leur séquences d administration (mono ou multiphasique) et le nombre de pilules actives par plaquette. Les plus récentes sont plus faiblement dosées en estrogènes (20 et même 15 γ) combinés à des progestatifs dits de 3 e génération (desogestrel et norgestimate) sur l hypothèse d une meilleure tolérance que le lévonorgestrel due à la diminution des effets androgènes. Cependant, les données de COCON ne montrent aucune différence d observance entre les pilules, quels que soient les dosages d estrogènes, le progestatif utilisé ou les séquences d administration [6]. De même, une revue Cochrane [7] des essais randomisés dans ce domaine n a pas montré de différences d efficacité entre les pilules à faible dosage (< 20 γ) et les autres, mais des arrêts plus fréquents des pilules faiblement dosées en début de traitement à cause d événements indésirables tels qu irrégularité menstruelle, aménorrhée, ou au contraire règles prolongées, spottings, etc. Le choix de ces «nouvelles pilules» ne repose donc sur aucune donnée factuelle. L équipe INSERM [6] ajoute que les différences de coûts, notamment du fait du non-remboursement des pilules récentes, amplifient le phénomène d arrêts intempestifs. L observance repose plus sur l efficacité de l accompagnement et du conseil médical que sur le type de pilule. Les effets indésirables des contraceptifs oraux sont souvent incriminés comme principaux responsables des échecs de la contraception. Ils ne peuvent être attribués à un type de pilule plutôt qu un autre. Aucune donnée factuelle ne permet de choisir parmi les pilules commercialisées. Seule une vaste étude prospective comparative permettrait peut-être de mettre en évidence des différences pertinentes, notamment parce que l efficacité théorique des contraceptifs oraux et les effets indésirables graves sont rarement mis en cause [2-7]. Les abandons précoces ou changements de contraceptif sont fréquents et jouent sans doute le rôle le plus important dans les échecs : l étude des trajectoires contraceptives des femmes ayant recours à une IVG montre que la moitié d entre elles avaient changé de contraception dans les 6 mois précédents [2, 7]. Les études d observance de la contraception orale montrent que les oublis de pilule surviennent dans des situations sociales et affectives particulières de la vie des femmes [2]. C est à partir de cette notion de «situation à risque» correspondant à un moment de fragilité dans des parcours contraceptifs par ailleurs hautement médicalisés que nous devons nous poser la question du choix contraceptif et non sur le type de pilule à préférer à une autre. 414 MÉDECINE novembre 2010

3 Contraception orale : quel risque thromboembolique? Les antécédents personnels ou familiaux de thrombose des veines profondes sont l une des contre-indications de la contraception estroprogestative (recommandations OMS). Le risque thromboembolique est bien sûr particulièrement élevé s il existe chez la femme des facteurs prédisposants (dont la présence, chez 5 % des femmes européennes, du facteur V de Leiden). En dehors de ces cas particuliers, les études cas-contrôle ont montré un risque relatif qui va de 2,1 à 4,4 en cas d utilisation de contraception orale, dépendant à la fois de la dose d estrogène et du type de progestatif. Deux études, danoise et hollandaise, apportent des données actualisées sur ce point [8, 9]. Importance du risque thromboembolique L incidence du «risque de base» est estimée par l OMS à 5 cas pour années-femmes [in 10]. Il augmente jusqu à 15 à 25 cas/ années-femmes en cas de prise de contraceptif estroprogestatif. Cette faible incidence laisse place à la discussion au cas par cas en fonction des expériences personnelles de chaque patiente, effets secondaires compris, permettant si nécessaire le choix du dosage d estrogène et/ou du progestatif en l absence de facteur de risque particulier. Progestatifs de 3 e génération : plus de risque L étude danoise [8] présente, à partir de 4 registres, les données du suivi d une cohorte de femmes durant 10 ans à partir de janvier L étude totalise plus de 10 millions d annéesfemmes, dont 3,3 millions pour les femmes sous contraception orale. Au total, accidents thromboemboliques ont été observés dont chez les femmes sous contraceptif. Le risque absolu de thrombose veineuse était de 3,01 pour chez les femmes sans contraception vs 6,29 chez les utilisatrices, diminuant avec la durée de contraception : RR 4,17 avant 1 an (3,73-4,66), 2,98 entre 1 et 4 ans (2,73-3,26), 2,76 au-dessus de 4 ans (2,53-3,02). Comparativement aux contraceptifs contenant du lévonorgestrel, à dose d estrogène et durée de contraception égales, le risque était de 0,98 pour la norethisterone, 1,19 pour le norgestimate, 1,64 pour la drospirénone 1,82 pour le desogestrel, 1,86 pour le gestodène et 1,88 pour la cyprotérone. Comparativement aux non-utilisatrices, le RR était de 0,59 pour la contraception progestative (30 γ de lévonorgestrel ou 350 γ de norethisterone) et de 1,12 pour 75 γ de desogestrel. L étude néerlandaise [9] rapporte les données d une étude cas-contrôles dans 6 cliniques d anticoagulation (1 524 patients et contrôles). Les conclusions sont identiques. Le danger vient d abord du progestatif ; il est le plus faible pour le lévonorgestrel et la noréthistérone (RR 3 à 4) et double à peu près pour les autres progestatifs. Le risque de thrombose des veines profondes des jambes est multiplié par 6, celui d embolie pulmonaire par 4, le risque étant plus important durant la 1 re année d utilisation et particulièrement les 3 1 ers mois ( 12). Ces données sont concordantes avec celles d autres études : les pilules de «2 e génération» multiplient le risque par 3, celles de «3 e génération» par 6. Réduire la dose d'estrogène? L autre point important commun à ces deux études est que la réduction de la dose d estrogène est aussi associée à une réduction du risque thromboembolique : tendance favorable non significative pour le passage de 50 à γ, significative pour le passage de à 20 γ après ajustement pour la durée d utilisation. Dans la revue Cochrane des essais randomisés comparant les pilules à 20 γ aux autres pilules [7], il n a cependant pas été mis en évidence de différence de risque, ce qui selon les auteurs est logique puisqu il s agit d évènements rares. Le risque thromboembolique est l un des effets adverses les plus sérieux de la contraception estroprogestative, bien que rare. Il faut rappeler qu il peut être responsable de décès (1 à 2 % de l ensemble des accidents thromboemboliques des femmes sous pilule [10]). L élément le plus important dans la responsabilité de ce risque est le progestatif. Contrairement à la croyance populaire, fumer n aggrave pas le risque veineux. L obésité, bien qu étant associée à ce risque, ne contre-indique pas la pilule, à condition de choisir parmi celles qui sont à moindre risque [10]. La pilule «idéale» associerait sans doute lévonorgestrel ou noréthisterone à une faible dose d estrogène, tous les progestatifs les plus récents, sauf peut-être le norgestimate, semblant majorer le risque de thrombose veineuse. Cependant, les résultats sont à la limite de la significativité pour ce qui concerne les dosages d éthinyl-estradiol à 20 γ, qui semblent surtout responsables d abandons précoces pour cause de saignements ou d aménorrhées. MÉDECINE novembre

4 Stérilet : l'«autre» contraception... Neuf dispositifs intra-utérins (DIU) sont admis au remboursement à 65 % par l assurance maladie en France (données Vidal janvier 2009 [in 11]) : 8 «au cuivre» (375 ou 380 mm 2 selon le dispositif, prix public imposé de 30,50 e, réglementation des dispositifs médicaux et de la matériovigilance) et un au lévonorgestrel (LNG ; Mirena, prix public imposé 125,37 e, réglementation du médicament et de la pharmacovigilance) [11]. Les données scientifiques de la synthèse faite par le groupe de travail de l ANAES en 2004 [12] ainsi que celles du NICE britannique en 2005 [13] restent d actualité, comme le montre le dossier de la revue Prescrire [11]. Parmi les principales recommandations du récent rapport de l IGAS [1] sur l interruption volontaire de grossesse (IVG) figure la promotion des méthodes de contraception de «longue durée», notamment le stérilet. Les points clés en sont résumés ici. Efficacité L indice de Pearl «théorique» des estro-progestatifs est de 0,1 (1 grossesse pour femmes utilisant parfaitement cette contraception pendant 1 an), des DIU au cuivre de 0,6 (données Cochrane et OMS [in 11]). En pratique courante, l indice de Pearl de la contraception orale varie de 0,6 à 0,8 selon les études, en fonction des difficultés d observance. Celui du DIU au LNG est de 0,1 à 0,2 dans les essais, mais il n y a pas d essais comparatifs vs les DIU au cuivre [11]. Le DIU au LNG est surtout le choix lorsque le DIU au cuivre est mal toléré (règles abondantes). Aucun médicament ne semble réduire l efficacité des DIU. Les AINS peuvent être utilisés s ils sont justifiés. La prise d anticoagulants ne contre-indique pas le DIU. Comme l aspirine, ils peuvent majorer les saignements. Insertion Elle peut être faite à tout moment du cycle, en l absence de grossesse (contrôlée par test biologique en cas de doute), y compris les derniers jours des règles (col plus souple, risque de grossesse presque nul). L insertion «post-coïtale» (dans les 5 jours) d un DIU au cuivre est décrite comme une méthode très efficace de contraception de «rattrapage» [12] (taux d échec : 0,1 à 0,2 %). Après un accouchement ou un avortement, l OMS préconise le DIU au cuivre dans les 48 h pour réduire le risque d expulsion ou après 4 semaines quand l utérus a repris ses dimensions habituelles [in 11]. Le risque d expulsion est faible, estimé à 5 à 10 % à 5 ans selon les DIU et les études [13]. L expulsion est plus fréquente dans les 3 mois qui suivent la pose et passe rarement inaperçue (sa méconnaissance n est pas une cause fréquente d échec de contraception [11]). Risques et effets indésirables Le risque de grossesse extra-utérine est plus faible qu en l absence de contraception, de l ordre de 1 pour femmes sur une période de 5 ans (1 grossesse sur 20 sous stérilet) [13]. Le risque infectieux est inférieur à 1 % chez les femmes à faible risque de maladie sexuellement transmissible. Le risque de perforation au moment de l insertion est inférieur à 1/ La seule vraie contre-indication, en dehors de pathologies ou anomalies graves de l utérus, est la grossesse. Saignements et douleurs sont responsables de l abandon du DIU chez environ une femme sur 2 durant les 5 premières années [13]. Enfin, le DIU au LNG peut entraîner une aménorrhée trompeuse et d autres effets indésirables dus au LNG (céphalées, acné, sensibilité des seins, etc.) [11]. Durée d'efficacité Les durées annoncées par les fabricants des DIU au cuivre vont de 5 à 10 ans, mais aucune étude ne montre de diminution d efficacité durant au moins 10 ans, voire plus [11, 13]. Selon le NICE, un dispositif au cuivre mis en place à 40 ans et bien toléré peut être conservé jusqu à la ménopause. Selon ce même guide, le dispositif au lévonorgestrel reste efficace au moins 7 ans [13]. La contraception est largement diffusée en France, mais avec un niveau d échec préoccupant : le taux d IVG reste inchangé, de l ordre de par an [1], depuis des années. Il est possible que la large prédominance de la contraception orale hormonale (60 %, sans équivalent dans d autres pays) soit l une des causes de cet échec, notamment par défaut d observance [1]. Il persiste à propos du stérilet des «idées reçues» tant chez les médecins que chez les patient(e)s, par exemple le «réservant» aux femmes qui ont déjà eu des enfants, ou une méconnaissance de son rôle en contraception d urgence. Ce constat nécessite des efforts importants de communication, d information et d éducation des différents acteurs [1], bien que nous n ayons pas de données actuelles sur les disparités entre prescripteurs [14]. Pour permettre à chaque femme un choix de sa contraception, une information objective est nécessaire, fondée sur ses besoins et non sur des craintes ou représentations non justifiées [13]. 416 MÉDECINE novembre 2010

5 Choix d'une contraception par DIU : décision «partagée»? L efficacité théorique d une contraception ne préjuge pas de son efficacité pratique, comme le souligne le récent rapport de l IGAS sur l IVG [1]. L objectif visé est «que la femme (et le couple), informés sur les méthodes utilisables dans leur situation, soient impliqués dans le choix d une méthode contraceptive, afin que la compatibilité pratique de la contraception avec leur mode de vie soit la meilleure possible» [12]. On peut admettre avec les experts de l IGAS [1] mais aussi ceux du NICE [13] que la promotion d une contraception à longue durée d action est préférable dans de nombreux cas à la simple proposition d une contraception orale parfois trop soumise aux aléas de l observance. Mais le professionnel doit pouvoir la prendre en charge et la patiente disposer de l information nécessaire. Nous avons vu précédemment les points clés de cette information. Le «conseil» (counselling...) indispensable ne peut s y limiter. La réponse à toute demande de contraception Le médecin doit fournir une information objective sur toutes les méthodes disponibles : données d efficacité, durée, risques et effets indésirables, procédures de mise en œuvre, de suivi et d arrêt, incidents nécessitant un conseil... Le NICE ajoute que le principal incident de pose des DIU, la perforation, est essentiellement en rapport avec la compétence de l opérateur. Il chiffre l activité minimale assurant cette compétence à la pose de 1 DIU par mois (accord professionnel). En dehors de ce cas, le médecin doit pouvoir facilement adresser sa patiente à un correspondant habituel [13]. Les cas particuliers Il y a peu de contre-indications au stérilet : ni la nulliparité, quel que soit l âge, ni le diabète, ni l allaitement, ni l infection à HIV (où il faut insister en outre sur l usage du préservatif), ni l épilepsie, les intolérances aux estrogènes ou antécédents thromboemboliques... [13]. L ANAES liste en contre-indication quelques anomalies ou pathologies utérines [12] congénitales ou acquises (cancers, mais aussi polypes endo-utérins ou fibromes déformant la cavité utérine). Le NICE recommande, en cas de risque accru d infection à transmission sexuelle, la recherche de chlamydia trachomatis et de Neisseria Gonorrheae, la pose de DIU étant possible après traitement. Si cette recherche n est pas possible ou incomplète, le NICE recommande une prophylaxie et/ou un traitement adapté au moment de la pose, en insistant sur l usage du préservatif dans ce groupe [13]. La grossesse sur stérilet est rare. Ces rares grossesses s interrompent spontanément dans 50 à 75 % des cas ; 25 % aboutiraient à une naissance vivante si le DIU reste en place, vs 89 % en cas de retrait (que le NICE préconise avant la 12 e semaine d aménorrhée). Le retrait peut être responsable d une interruption de grossesse. Le risque d hypotrophie ou d accouchement prématuré reste accru [11]. Aider au choix contraceptif... Les méthodes basées sur l empathie envers la consultante, le respect de sa sexualité, de ses sentiments, de son attitude et ses besoins, la neutralité vis-à-vis des démarches abordées et des informations fournies ont fait preuve de leur efficacité. Elles sont associées à une meilleure utilisation de la contraception choisie [12]. Le modèle BERCER de l OMS modélise les 6 étapes majeures de la consultation : Bienvenue, Entretien, Renseignement, Choix, Explication et Retour. Cet acronyme, largement explicité dans la recommandation de l ANAES, peut servir de guide. Dans le cas du DIU, il faut bien sûr préciser au préalable les désagréments possibles de l acte d insertion (inconfort, douleur et légers saignements durant quelques heures ou jours). Le suivi se résume à un contrôle habituel à 3 à 6 semaines, après les règles suivantes, pour vérifier la présence du fil, ou en cas de problème quelconque intercurrent [12, 13]. Les choix contraceptifs, dans le contexte français où la contraception est très largement «médicalisée», mettent en jeu un processus complexe. De nombreux déterminants sociaux et médicaux peuvent conduire les femmes à des changements de «trajectoire contraceptive», arrêt compris (information insuffisante, effets secondaires ressentis ou redoutés, changement de partenaire...) exposant à un risque de grossesse non désirée (l incidence de l IVG progresse depuis quelques années chez les moins de 25 ans [1]). Pour éviter une importante hétérogénéité des pratiques médicales pénalisant les patientes, nous devons leur permettre objectivement ce choix en les informant au mieux sur les méthodes et en leur permettant d y accéder aisément. Il est probable qu il faut maintenant rendre l accès à la contraception de longue durée que permet le DIU plus facile qu il ne l est aujourd hui. MÉDECINE novembre

6 Références : 1. Aubin C, Jourdain Menninger D, Chambaud L. Évaluation des politiques de prévention des grossesses non désirées et de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse suite à la loi du 4 juillet Rapport IGAS Inserm-Ined Unité 822. Synthèse de l enquête cocon ( ). Mars Amy JJ, Tripathi V. Contraception for women: an evidence based review. BMJ. 2009;339: Westhoff CL, Heartwell S, Edwards S, Zieman M, Stuart G, Cwiak C, et al. Oral Contraceptive Discontinuation: Do Side Effects matter? Am J Obstet Gynecol. 2007;196(4):412e1-412e7. 5. Moreau C, Bouyer J, Bajos N, Rodriguez G, Trussell J. Frequency of discontinuation of contraceptive use: results from a French population-based cohort. Hum Reprod. 2009;24: Moreau C, Trussell J, Gilbert F, Bajos N, Bouyer J. Oral Contraceptive Tolerance: Does the Type of Pill Matter? Obstet Gynecol. 2007;109: Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. 20 μg versus > 20 μg estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue Lidegaard O, et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339: Van Hylckama VA, et al. Effects of oestrogen dose and progestogen type on venous thrombotic risk associated with oral contraceptives: results of the MEGA case-control study. BMJ. 2009:339:b Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009;339:b Prescrire Rédaction. Dispositifs intra-utérins, alias stérilets. Rev Prescrire. 2009;304:113-9 et 305: ANAES. Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Décembre NICE. Long acting reversible contraception. Clinical guideline 30. Octobre Moreau C, Bajos N. Projet «FECOND» : FEcondité-CONtraception-Dysfonctions sexuelles. INED. Novembre En résumé : Contraception chez la femme : pilule ou stérilet? h La contraception est largement développée en France, à 80 % sur prescription médicale, le schéma du «tout pilule» restant dominant dans la pratique. h Les effets indésirables des contraceptifs oraux, souvent incriminés comme principaux responsables des échecs de la contraception, ne peuvent être attribués à un type de pilule plutôt qu un autre. h Les oublis de pilule surviennent dans des situations sociales et affectives particulières. C est par rapport à ces situations «à risque» que se pose la question du choix contraceptif et non par rapport au type de pilule. h Le risque thromboembolique est l un des effets adverses les plus sérieux, bien que rare, de la contraception estroprogestative. Le responsable le plus important est le progestatif, tous les progestatifs les plus récents, sauf peut-être le norgestimate, semblant majorer le risque. h Il persiste à propos du stérilet de nombreuses «idées reçues», ce qui nécessite des efforts importants de communication, d information et d éducation des différents acteurs, pour permettre à chaque femme un choix fondé sur ses besoins et une information objective et non sur des craintes ou représentations non justifiées. Abstract: Contraception in women: pill or IUD? Arguing the choice of either of these two methods Contraception is widely developed in France, 80 % on medical prescription. The pattern of any pill remains dominant. The adverse effects of oral contraceptives cannot be attributed to a type of pill rather than another. Oversights occur in social and emotional situations at risk that determine the contraceptive choice. The risk of thromboembolism is one of the most serious adverse effects, although rare, of the oral contraceptives. There are still many misconceptions about the IUD, which require significant efforts of communication, information and education of stakeholders, to enable each woman to choose her contraception. Key words: contraception oral, contraceptives, contraceptive agents, female, intrauterine devices, efficiency, risk 418 MÉDECINE novembre 2010