Cas cliniques : Quel protocole d entrainement pour quel patient?

Transcription

1 Journées nationales du GERS communes avec l AFPRC Cas cliniques : Quel protocole d entrainement pour quel patient? Dr Sophie KUBAS Centre de Réadaptation cardiovasculaire de Bois Gibert

2 Aucun conflit d intérêt en relation avec cette présentation

3 Cas clinique n 1 : un sportif coronarien

4 Homme de 54ans ATCD : aucun FRCV : hérédité, HTA, hypercholestérolémie (régime), stress professionnel Course à pied (3 sorties par semaine), ancien marathonien Le 01/05/2014, Consultation aux urgences du CHU pour douleur thoracique SCA ST + inférieur

5 Examens pratiqués Coronarographie (01/5/2014): - Lésion intermédiaire de l IVA moyenne - Lésion intermédiaire de la circonflexe moyenne - Sténose subocclusive de la partie proximale de la Cdte moyenne ATL+ stent actif Cdte moyenne Echocardiographie : VG de taille normale, hypokinésie inféro-apicale et inféro-moyenne, FEVG conservée, pas de valvulopathie, PAPs 31 mmhg Suites simples

6 Admission au centre de réadaptation le 20/05/2014 Pas de récidive douloureuse Examen clinique sans particularité ECG : RS 40/min, PR normal, séquelles de nécrose inférieure Traitement à l entrée : - BRILIQUE 90 mg : KARDEGIC 75 mg : BISOPROLOL 1,25 mg : RAMIPRIL 1,25 mg : CRESTOR 10 mg : ESOMEPRAZOLE 20 mg : 0-0-1

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8 Epreuve d effort le 21/05/2014 Protocole 50/30 W/2min 170 W, 1 minute 73% de la FMT Arrêt pour fatigue Négative cliniquement et électriquement Pas d arythmie Pression artérielle adaptée RER 1,18 SV1 franchi à 110 W, FC 100/min, VO2 20,4 ml/kg/min Pic de VO2 27,3 ml/kg/min (84%th)

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10 AU CŒUR DE L ACTIVITE PHYSIQUE : LES PREUVES CLINIQUES Prescription de l intensité de l entraînement en endurance continu Si EE avec VO2 SI EE sans VO2 (formule de Karvonen) Si patient angineux Si porteur d un DAI Sensations du patient (respiratoires, musculaires) Fréquence cardiaque d entraînement (FCE) FC au 1 er seuil ventilatoire (SV1) FCE = FC repos [(FC max FC repos) x K] K = 0,6 si patient sans bêtabloquants K = 0,8 si patient sous bêtabloquants Fréquence cardiaque limite (FCL) < 10 bpm sous le seuil angineux < 10 à 20 bpm sous la FC de déclenchement programmée Niveau selon l échelle de Borg en 20 points Niveau 4 6 selon l EVA en 10 points Pouvant parler en aisance respiratoire B.Pavy et al. French Society of cardiology guidelines of cardiac rehabilitation in adults. Archives of cardiovascular disease (2012)

11 Prescription du programme d entrainement Ergométrie sur vélo à 100W avec une FCE /min Gymnastique au sol et aquatique (gr 2) Marche rapide, marche nordique puis footing Vélo extérieur

12 Entrainement sur vélo FCE /min FCE 85-90/min Mode continu 100 W Mode intermittent 120 W/1 alterné avec 80 W/1

13 Epreuve d effort le 06/06/2014 Protocole 50/30 W/2min 200W, 1 minute 72% de la FMT Arrêt pour fatigue des membres inférieurs Pas de douleur thoracique, pas de modification électrique Pas d arythmie, Pression artérielle adaptée FC repos 53/min FC max = 120/min FCE = /min

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15 Au total - Programme complet d entrainement : 10 séances d ergométrie 12 séances de vélo extérieur 15 séances de gymnastique au sol ou aquatique 10 séances d une autre activité d endurance - Evolution : Simple - Type d entrainement en ergométrie : Alternance entre entrainement en mode continu et en mode intermittent avec une FCE

16 Cornish AM et al Eur J Appl Physiol L entraînement «fractionné» ou «interval training» supérieur à l entraînement conventionnel continu? Revue 2 essais contrôlés + 5 essais randomisés 213 patients (33 F) Groupes IT CT Cont. Nb Ages my Suivi (sem. ) EHSANI et al (81) EHSANI et al (82) MUN K et al (09) NILSSON et al (08) ROGN MO et al (04) WARBURTON et al (05) ,8 49, , ,8 71, ,9 61, WISLOFF et al (07) ,5 75,5 12

17 L entraînement «fractionné» ou «interval training» supérieur à l entraînement conventionnel continu? Résultats - Sécurité : aucun effet indésirable lié à l IT mais méthodologie - Adaptations physiologiques à l entraînement fractionné Pic VO2 IT > CT IT > contrôle VO2 à SV1 IT >CT (4/5) IT = CT (1/5) Fonction ventriculaire Pas d effets délétères sur remodelage VG IT > CT pour indices contractilité (FE, VES, DC) WISSLOFF))

18 L entraînement «fractionné» ou «interval training» supérieur à l entraînement conventionnel continu? Etude SAINTEX-CAD (Europrevent 2014) «Study on Aerobic INTerval Exercise Training in Coronary Artery Disease» - Coronariens stables, FEVG > 40% - 1 groupe Interval Training (hautes intensités) - 1 groupe Continu (moyennes intensités) Résultats - Augmentation pic VO2 à 6 et 12 semaines comparable dans les 2 groupes - Pas d effet délétère

19 Entrainement sur un mode continu ou intermittent? Entrainement continu Avantages - Simple, reproductible chez > 90% patients - Possibilité d application à un groupe de patients en simultané - Charge initiale facilement déterminée à partir du test d effort Entrainement intermittent - Recrutement d un plus grand nombre d unités motrices - Bien toléré chez les plus déconditionnés - Ludique Inconvénients - Monotone - Difficultés de compréhension, nécessité d encadrement

20 Cas clinique n 2 : La fréquence cardiaque limite

21 Homme de 49 ans ATCD : asthme allergique dans l enfance FRCV : hypercholestérolémie (régime), stress professionnel Angor d effort depuis mars 2014 Le 24/05/2014, Consultation aux urgences d un hôpital périphérique pour douleur persistante après un effort prolongé (110 km de vélo) SCA ST- tropo +

22 Examens pratiqués Echocardiographie : VG de taille normale, hypokinésie septo apicale, FEVG 55%, IM minime, PAPs 30 mmhg Coronarographie (24/5/2014): - Sténose significative de l ostium de l IVA moyenne - Sténose significative de la partie distale de l IVA moyenne - Lésion intermédiaire de l ostium de la 1 ère diagnonale ATL+ stent actif ostium de l IVA moyenne

23 Suites Récidive douloureuse le 28/05/2014 Contrôle coronarographique et complément de revascularisation Pas de resténose intrastent ATL + stent actif IVA moyenne Traitement : - BRILIQUE 90 mg : KARDEGIC 75 mg : RAMIPRIL 1,25 mg : CRESTOR 10 mg : ESOMEPRAZOLE 20 mg : Pas de béta bloquant devant ATCD d asthme et FC à 50/min spontanément

24 Admission au centre de réadaptation le 17/06/2014 Pas de récidive douloureuse, traitement inchangé Examen clinique sans particularité ECG : RS 57/min, PR normal, pas de trouble de repolarisation

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26 Epreuve d effort le 19/06/2014 Protocole 50/30 W/2min 140 W, 1 minute 76% de la FMT Arrêt pour ischémie silencieuse Sous décalage du ST significatif de V4 à V6 à 125/min pour 120 W Pas d arythmie Pression artérielle adaptée

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28 Prescription du programme d entrainement Ergométrie sur vélo à 70 W FCL à /min Gymnastique au sol Marche B.Pavy et al. French Society of cardiology guidelines of cardiac rehabilitation in adults. Archives of cardiovascular disease (2012)

29 AU CŒUR DE L ACTIVITE PHYSIQUE : LES PREUVES CLINIQUES Prescription de l intensité de l entraînement en endurance continu Si EE avec VO2 SI EE sans VO2 (formule de Karvonen) Si patient angineux Si porteur d un DAI Sensations du patient (respiratoires, musculaires) Fréquence cardiaque d entraînement (FCE) FC au 1 er seuil ventilatoire (SV1) FCE = FC repos [(FC max FC repos) x K] K = 0,6 si patient sans bêtabloquants K = 0,8 si patient sous bêtabloquants Fréquence cardiaque limite (FCL) < 10 bpm sous le seuil angineux < 10 à 20 bpm sous la FC de déclenchement programmée Niveau selon l échelle de Borg en 20 points Niveau 4 6 selon l EVA en 10 points Pouvant parler en aisance respiratoire B.Pavy et al. French Society of cardiology guidelines of cardiac rehabilitation in adults. Archives of cardiovascular disease (2012)

30 Quid de l entraînement au-dessus du seuil ischémique (SI)? - une période d exercice de 20 à une FC > 5 bts/mn du SI n induit pas d élévation des CPK ou troponine - un entraînement de 6 semaines avec des sessions de 20 à 60 au-delà du SI n entraîne pas de modifications de la fonction ventriculaire gauche, pas d arythmie ni d élévation de la troponine Effet de préconditionnement? Cependant, études sur petits groupes, à bonne fonction ventriculaire gauche (21 et 22 pts), à valider Dressendorfer RH et al. Chest 1997 Noël M et al. Eur Heart J 2007 Juneau M et al. Can J Cardiol 2009

31 Entrainement sur vélo FCL

32 Echocardiographie d effort le 25/06/ W, 94% de la FMT pas de douleur, sous décalage du ST de V4 à V6 pas d arythmie Repos : pas de trouble de cinétique Début d effort : idem Max : Akinésie antéro-septo basale et moyenne Récupération : hypokinésie antéro-septo basale et moyenne

33 Coronarographie le 27/06/2014 Pas de resténose au niveau des sites d implantation des stents de l IVA 2 Sténose significative de la 1 ère diagonale relevant d un traitement médical en première intention Introduction Bisoprolol 1,25 mg

34 Retour en réadaptation Poursuite de l entrainement sur vélo avec la même FCL en alternant intermittent et continu Gymnastique au sol et aquatique (niveau 2) Marche nordique Vélo extérieur Cyclorameur Footing Toutes ces activités réalisées avec le cardiofréquencemètre en respectant la FCL

35 Epreuve d effort le 04/07/2014 Protocole 50/30 W/2min 260W, 30 secondes 92% de la FMT Arrêt pour fatigue des membres inférieurs Pas de douleur thoracique, pas de modification électrique Pas d arythmie, Pression artérielle adaptée FC repos 42/min FC max = 164/min FCE = /min

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37 Entrainement sur vélo FCL /min FCE /min Entrainement intermittent Pic brefs à 120W avec diminution progressive sur 1 (fatigue patient) Entrainement continu 150 puis 170W

38 Au total - Programme complet d entrainement : 18 séances d ergométrie 22 séances de gymnastique 22 séances d une autre activité d endurance - Evolution : Négativation de l épreuve d effort après introduction de faibles doses de béta bloquants et après entrainement - Type d entrainement en ergométrie Alternance d un entrainement en mode continu et en mode intermittent avec une FCL puis avec une FCE chez un cycliste entrainé

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40 Entrainement sur un mode continu ou intermittent? Entrainement continu Avantages - Simple, reproductible chez > 90% patients - Possibilité d application à un groupe de patients en simultané - Charge initiale facilement déterminée à partir du test d effort Entrainement intermittent - Recrutement d un plus grand nombre d unités motrices - Bien toléré chez les plus déconditionnés - ludique Inconvénients - Monotone - Difficultés de compréhension, nécessité d encadrement Effets différents sur le long terme? Effets différents sur le VO2 max? la fonction endothéliale? la FEVG?