L'imputabilité et l'état antérieur dans le dommage corporel

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1 L'imputabilité et l'état antérieur dans le dommage corporel Pr. Chadly Ali Service de Médecine Légale Hôpital Universitaire-Faculté de Médecine de Monastir Introduction : L'imputabilité est le fait de rattacher un état à un événement, l'état étant la conséquence et l'événement la cause. Dans le domaine de l'expertise du dommage corporel, l'objet de la mission confiée par le magistrat au médecinexpert est de dire s'il existe un dommage, de le préciser (réalité du dommage), de le quantifier (importance du dommage) et surtout de le rattacher en terme de relation de cause à effet (imputabilité du dommage) au fait rapporté, s'agissant en général d'un traumatisme. La recherche de ce lien d'imputabilité n'est pas toujours aisée dans la mesure où, si dans la majorité des circonstances, ce lien est évident, dans d'autres, son établissement est plus délicat notamment lorsqu'il y a un état antérieur pathologique ou lorsque plusieurs événements ont concouru dans des proportions de responsabilité variable à la genèse du dommage. L'objet de ce cours est de montrer l'importance du lien d'imputabilité en médecine d expertise et les difficultés que pose sa recherche. L'imputabilité médicale: L'établissement d'un lien d'imputabilité entre un dommage et un événement qui est présumé en être la cause se fait sur un ensemble de critères dits "critères d'imputabilité" qui sont au nombre de sept : - La réalité du traumatisme: Pour que l'imputabilité du dommage soit reconnue par rapport à un événement (traumatisme), il faut que ce dernier soit réel et prouvé. La preuve dans ce domaine est apportée par le certificat médical initial dit aussi certificat de constatation ou certificat d'origine qui doit mentionner 1

2 l'événement (traumatisme). Ce document est la pierre angulaire de l'expertise du dommage corporel. - L'intensité: Pour pouvoir engendrer un dommage, un traumatisme doit être suffisamment intense pour générer des troubles. Ce critère est toutefois objet d'exceptions dans la mesure où un traumatisme, sans être grave et intense, peut entraîner des troubles qui lui sont secondaires. C'est le cas du syndrome post-commotionnel qui se peut se voir à la suite d'un traumatisme crânien même bénin, sans perte de connaissance réelle. Une piqûre d aiguille infectée, sans être violente, peut se solder par une infection. - La concordance de siège: Un dommage doit apparaître en principe au niveau de la région du corps objet du traumatisme. Le syndrome postcommotionnel pris en exemple ci-dessus apparaît dans les suites d'un traumatisme crânien direct. Il peut toutefois se voir en cas de traumatisme indirect du crâne tel que lors du traumatisme du rachis cervical qui peut entraîner un mouvement de va-et-vient brusque de celui-ci. Ce critère subit d'autres exceptions puisque un traumatisme thoracique avec compression de celui-ci peut entraîner des hémorragies rétiniennes et une atteinte de la vue (syndrome de Pürtscher). Ces lésions sont secondaires à l'élévation brusque et importante des pressions dans la cavité thoracique et qui se transmet vers la tête. - Un délai logique entre traumatisme et dommage : Ce critère est en fait difficile à uniformiser puisque le délai d'apparition d'un trouble varie selon la nature de ce trouble. C'est ainsi que certains troubles séquellaires s'installent précocement dans les suites d'un traumatisme (insuffisance respiratoire secondaire à un traumatisme thoraco-pulmonaire grave), alors que d'autres peuvent être beaucoup plus tardifs mettant parfois plusieurs années pour apparaître. C'est le cas à titre d'exemple de l'épilepsie post-traumatique où un délai de latence peut atteindre une dizaine d'années voire même plus après un traumatisme. La longueur de ce délai n'exclut pas l'imputabilité. 2

3 - La continuité des symptômes: les symptômes et la gène fonctionnelle résiduelle doivent observer une évolution continue entre le traumatisme initial et l'état final. Il en est ainsi des douleurs post-traumatiques. Dans certaines circonstances, la gêne peut réapparaître après une phase silencieuse (syndrome post-intervallaire) sans que l'imputabilité n'en soit éliminée. L'exemple de l'épilepsie post-traumatique déjà évoqué illustre ce hiatus silencieux entre le traumatisme crânien initial et l'apparition des crises épileptiques parfois plusieurs années après. - Une pathogénie scientifiquement admise: un trouble ne peut être admis au titre des séquelles imputables à un traumatisme que s'il existe un mécanisme scientifiquement accepté prouvant que ce trouble peut résulter de ce traumatisme. Ceci exclut évidemment les hypothétiques relations entre un événement et un état. On peut citer à ce titre l'exemple des cancers dits posttraumatiques. Les données actuelles de la science excluent à la lumière des résultats épidémiologiques et des données expérimentales qu'un cancer puisse être engendré "de novo" par un traumatisme unique. On ne peut donc reconnaître, à la lumière de l état actuel de nos connaissances, l'imputabilité d'un cancer à un traumatisme unique. - L'absence d'état antérieur: l'imputabilité d'un dommage à un fait traumatique ne peut être admise qu'en l'absence d'un état antérieur pathologique. L'existence de ce dernier ferait entrer le processus dans un mécanisme d'aggravation plutôt que de genèse initiale. - Un autre critère a été avancé dans le domaine des cancers dits posttraumatiques qui peuvent toutefois se voir à la suite de micro-traumatismes répétés. La tumeur doit se former à partir d'un élément histologique (cellule) participant dans le mécanisme de la cicatrisation (exemple: fibroblaste et fibrosarcome). 3

4 Au terme de la vérification de ces différents critères d'imputabilité, on peut arriver à deux niveaux différents de démonstration. La recherche de l'imputabilité aboutit soit à une preuve, ce qui démontre et établit la vérité de la chose (imputabilité indubitable) soit à une présomption qui apporte seulement une vraisemblance au phénomène discuté (imputabilité vraisemblable ou à fortiori probable). L'imputabilité d'un dommage à un fait peut rentrer dans l'un des deux cadres suivants: l'alternative causale ou le cumul causal. Dans l'alternative causale qui suppose la mise en jeu de deux éléments isolés, le dommage résultant et la cause présumée, l'imputabilité peut être soit acceptée, soit refusée. A l'opposé dans le cumul causal, un ou plusieurs autres facteurs viennent s'ajouter à ces deux éléments précités dont notamment l'état antérieur. C'est ainsi que dans la genèse d'un préjudice en rapport avec un traumatisme, une maladie préexistante (état pathologique antérieur) peut avoir joué un rôle plus ou moins important. Différents types d'influence sont décrits: - le traumatisme peut révéler un état antérieur: il s'agit ici d'un état pathologique préexistant inconnu qui est seulement découvert suite au traumatisme (maladie en malformation découverte lors d'un bilan pratiqué dans les suites d'un traumatisme). A un degré de plus, il peut le décompenser et le faire passer d'un état latent à un état patent. C'est l'exemple de l'anévrisme vasculaire cérébral qui reste méconnu jusqu'au jour un traumatisme crânien le fait saigner. - le traumatisme peut aggraver un état antérieur : Dans ce cas, la personne avait un trouble antérieur occasionnant une certaine gêne fonctionnelle qui va se trouver majorée du fait d'un traumatisme. C'est le cas d'une personne souffrant d'une limitation du périmètre de marche en rapport avec une fracture d un os d un membre inférieur qui va voir sa gêne fonctionnelle augmentée du fait d'une autre fracture du même os ou d un autre du même membre, réduisant ainsi davantage l'autonomie du sujet. 4

5 - Le traumatisme peut précipiter l'aggravation d'un état antérieur: il s'agit ici d'un état pathologique qui évolue à son propre compte dans le sens de l'aggravation. Un traumatisme surajouté vient accélérer la vitesse de cette aggravation. Une personne porteuse, à titre d exemple, d'une dilatation des bronches a une insuffisance respiratoire s'aggravant au fil du temps. Victime d'un accident de la circulation, elle subit un traumatisme thoracique avec de multiples fractures de côtes et des contusions pulmonaires avec infection grave à ce niveau. Son insuffisance respiratoire, déjà évolutive, va subir de ce fait une précipitation dans son évolution vers l'aggravation, pouvant aboutir à un décès précoce. La question qui se pose dans toutes ces circonstances est de déterminer quelle est la part de responsabilité respective jouée par l'état antérieur et le traumatisme surajouté partant du principe que seule la part d incapacité résultante de ce traumatisme est indemnisable? La réponse à cette question n'est pas toujours aisée, vu que l'état antérieur est souvent méconnu dans sa réalité ou dans sa gravité initiale, outre le fait que la victime tente souvent de "cacher" cet état antérieur, sinon de le minimiser, croyant parfois sincèrement que le dommage qu'elle présente est la conséquence exclusive du traumatisme. Dans d'autres circonstances, l'état antérieur est connu et chiffré (malade ayant été victime d'un accident antérieur ayant fait l'objet d'une évaluation des préjudices qui en ont résulté, maladie ancienne quantifiée dans sa gravité grâce à des explorations fonctionnelles). La part d'aggravation conséquente au traumatisme surajouté peut être estimée connaissant dans ce cas la capacité antérieure. Le calcul de l incapacité résultante d un deuxième traumatisme qui vient aggraver l état antérieur causé par un traumatisme antérieur se fait en utilisant à titre indicatif la Formule de Gabrielli. Rappelons à ce titre cette formule : 5

6 Incapacité résultante d un deuxième traumatisme : C1-C2 / C1 C1 : capacité restante après le premier traumatisme C2 : capacité globale restante après le traumatisme en question Exemple : Une personne perd un deuxième œil dans un accident après avoir perdu le premier dans un accident antérieur. Le calcul de l incapacité résultante du deuxième traumatisme se fera de la manière suivante selon la méthode de Gabrielli : C1 : 60% (40% pour la perte d un œil) C2 : 20% (80% pour la cécité) Le taux d incapacité permanente partielle résultant du deuxième traumatisme serait de : 60% - 20% / 60%, ce qui donne 66%. Ce taux paraît plus juste que 40% pour la perte du deuxième œil aboutissant quand même à la cécité (trop peu) et 80% (beaucoup trop). La conséquence de la perte du deuxième œil ne peut pas être associée à celle de la perte du premier s agissant de l aggravation d un état antérieur pathologique relevant de la responsabilité de deux évènements différents. L appréciation de l Incapacité finale peut aussi se faire dans le cadre d'une appréciation globale de l'expert. L'expert est cependant confronté au delà de ces calculs d'incapacité permanente partielle résultante d'aggravation de l'état antérieur à des questions concernant l'imputabilité et les parts de responsabilité des cumuls causaux. Trois questions se posent à l'expert dans ce contexte. - Quelle aurait-été la conséquence du traumatisme s'il n'y avait pas eu d'état antérieur? - Quelle aurait été l'évolution de l'état antérieur sans le traumatisme surajouté? - Quelle a été la conséquence du traumatisme en présence de l'état antérieur? Seule la réponse à la troisième question est possible, elle est fournie par l'examen médical de la victime. Les deux premières questions ne peuvent pas avoir de réponse objective et scientifiquement valable puisque celle-ci s'arrêterait à des suppositions hypothétiques. 6

7 Rappelons par ailleurs, que du point de vue juridique (dans l interprétation des faits par le juge), il existe trois théories de causalité, la théorie de la "proxima causa", celle de l'équivalence des conditions et celle de la causalité adéquate. Dans la première théorie, lorsque plusieurs causes ont concouru à la genèse de dommage, la cause la plus proche c'est à dire immédiate, est retenue comme responsable. Dans l'équivalence des conditions, tous les événements ayant concouru à la constitution du préjudice sont reconnus comme causes équivalentes en terme de responsabilité, alors que dans la causalité adéquate, seuls les événements qui, selon le cours naturel des choses devaient produire le fait dommageable, sont reconnus comme causes. Cette diversité dans l'attribution des responsabilités exerce une influence importante dans l'indemnisation. Aspects particuliers: L'accident subséquent: L'accident subséquent est celui qui survient chronologiquement après un premier accident. Ce type d'accident pose des problèmes de reconnaissance d'imputabilité et par voie de conséquence d'indemnisation. L'exemple classique est celui de l'infection nosocomiale qui survient chez un individu hospitalisé pour des soins dans les suites d'un accident de la voie publique. Dans cette circonstance, l'accident de la voie publique a déterminé des lésions corporelles génératrices d'un déficit fonctionnel, chiffré par une incapacité permanente partielle. La survenue secondaire d'une infection est une complication hospitalière subie par le blessé et ne rentre normalement pas parmi les conséquences directes de l'accident de la route initial. Elle relève de la responsabilité de l'hôpital qui doit en assurer l indemnisation (responsabilité sans faute). L'accident subséquent peut toutefois être reconnu imputable à l'accident initial. C'est le cas lorsqu'une personne a été rendue handicapée par un accident de la voie publique à titre d'exemple et quelle subit une chute en rapport avec son handicap (personne paralysée des membres inférieurs tombant de son fauteuil à roulettes). L'accident subséquent est dans ce cas indemnisable au titre 7

8 de l'accident initial sauf si un jugement civil avait déjà englobé la prise en charge de l'assistance totale et permanente par une tierce personne. Etat antérieur et accident de travail: Dans l'accident du travail ainsi que les maladies professionnelles, le travailleur accidenté bénéficie de la présomption légale d'origine. Un dommage est reconnu d office imputable à l'accident du travail sauf si l'employeur ou son préposé apporte la preuve que ce dommage est la conséquence d'une faute commise par le salarié ou qu'il est le résultat d'un fait indépendant du travail. Dans la pratique, des difficultés d'expertise se posent notamment en présence d'un état antérieur auquel vient s'ajouter un accident du travail. Plusieurs éventualités peuvent être envisagées dans ce cadre: - L'accident du travail aggrave un état antérieur connu : C'est le cas à titre d'exemple d'un ouvrier diabétique présentant déjà des complications oculaires en rapport avec une atteinte de sa rétine du fait de sa maladie et qui dans les suites d'un traumatisme en milieu professionnel, présente un décollement rétinien. Dans ce cas, seule la part d'aggravation en rapport avec l'accident du travail est indemnisée au titre de l'accident du travail. - L'accident du travail est aggravé par l'état antérieur: un salarié porteur d'un trouble vasculaire des membres inférieurs (artérite chronique) est victime d'un traumatisme du pied en milieu professionnel. Les conséquences de ce traumatisme sont aggravées par le défaut de vascularisation du pied, aboutissant à une nécrose et à une amputation. Seules les conséquences de l'accident sont réparées dans ce cas au titre de l'accident du travail, l'état antérieur (la maladie artéritique des membres inférieurs) est pris en charge au titre de l'assurance-maladie. - L'accident du travail révèle un état antérieur latent : L'état antérieur, ce dernier sera pris en charge au titre de l'assurance-maladie. C'est l'exemple d'un canal cervical étroit (état antérieur latent) qui est révélé dans les suites d'examens radiographiques pratiqués dans le cadre d'un bilan d'un traumatisme du cou survenu lors d'un accident du travail. 8

9 - L'accident du travail est causé par un état antérieur: Un ouvrier épileptique (état antérieur) est victime d'une chute sur les lieux de son travail au cours d'une crise en rapport avec sa maladie. Les conséquences de la chute seront indemnisées au titre de l'accident du travail, l'épilepsie sera prise en charge dans le cadre de l'assurance maladie. Le préjudice par ricochet: Le "préjudice par ricochet" correspond à celui subi par un tiers-victime du fait du dommage corporel initial dont est directement atteinte la victime "immédiate". L'exemple-type est celui du ou des préjudices subis par le conjoint et les enfants mineurs lorsque leur époux et père meurt dans un accident. Ce type de préjudice pose dans le domaine de l'expertise du dommage corporel deux problèmes essentiels qui sont la détermination des "victimes par ricochet" et la précision et l'évaluation des préjudices réfléchis. Conclusion: Il faut insister pour rappeler les difficultés rencontrées par le médecinexpert en dommage corporel dans la recherche de la relation d'imputabilité entre un dommage et un facteur qui est présumé en être la cause. Dans la rédaction de son rapport, le médecin-expert se doit être critique, prudent et objectif dans l interprétation des faits puisqu il y engage sa responsabilité. 9