Accidents musculaires. Dr Marie-Eve Isner-Horobeti Praticien Hospitalier Service de Médecine Physique et de Réadaptation CHU Strasbourg-Hautepierre

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1 Accidents musculaires Dr Marie-Eve Isner-Horobeti Praticien Hospitalier Service de Médecine Physique et de Réadaptation CHU Strasbourg-Hautepierre

2 I. Lésions musculaires aiguës Classification Clinique Examens complémentaires Traitements

3 Lésions intrinsèques Définition Sollicitation muscle>capacités fonctionnelles Contraction contrariée ou forcée Le plus souvent en course excentrique Etirement musculaire passif brutal Localisation: zones de faiblesse Jonction myo-aponévrotique Jonction myo-tendineuse Corps musculaire : + rare

4 Lésions intrinsèques Facteurs favorisants Anatomiques Muscles bi-articulaires (droit fémoral, IJ, Triceps dural) Equilibre couple agoniste/antagoniste Variation longueur importante, constitutionnel (raideur IJ) Technologiques Entraînement, échauffement, matériel Hygiéno-diététique, âge

5 Lésions intrinsèques Classification Empirique, discutable mais pratique en clinique Courbature: douleur muscle le lendemain Contracture: post-effort, échauffement Elongation-étirement lésion musculaire pour effort > 60% max

6 Lésions intrinsèques Claquage Hématome intramusculaire Déchirure et rupture Hématome intramusculaire Hématome superficiel Atteinte musculoaponévrotique

7 Lésions intrinsèques Classification de Rodineau et Durey (1990) La plus exacte Tient compte des lésions anatomiques 5 stades (0 à IV)

8 Lésions intrinsèques Stade 0 (contracture) Atteinte réversible des fibres musculaires, tissu de soutien intact Stade I (contracture) Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, tissu de soutien intact Stade II (élongation) Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, lésion modérée tissu de soutien

9 Lésions intrinsèques Stade III (claquage) Atteinte irréversible de nombreuses fibres musculaires, atteinte importante du tissu conjonctif, hématome localisé intramusculaire Stade IV (déchirure et rupture) Rupture ou désinsertion musculaire

10 Lésions extrinsèques Choc externe appliqué sur le muscle Entre joueurs, chute au sol, choc contre objet dur Localisation Corps musculaire Ecrasement sur le relief osseux Quadriceps, triceps sural Tableau clinique Contusion bénigne, moyenne, sévère

11 I. Accidents musculaires aigus Classification Clinique Examens complémentaires Traitements

12 Examen clinique Antécédents: pseudo-claquages à répétition? Circonstances de survenue Type effort: maximal ou modéré Mécanisme: choc direct, étirement, contraction excentrique Début: brutal ou progressif Pendant ou après l effort Impotence fonctionnelle Poursuite possible de l effort, arrêt immédiat?

13 Inspection Examen clinique Discontinuité, déhiscence musculaire Ecchymose, hématome Triade clinique Palpation: douleur, contracture, ballotement Etirement: course interne, moyenne, externe Contraction isométrique: course interne, moyenne, externe Permet de poser le diagnostic et d apprécier la gravité Course interne>course externe Gravité: douleur dans les 3 courses

14 Test isométrique droit fémoral Etirement du droit fémoral en course moyenne Etirement du droit fémoral et course externe

15 Examen clinique: lésions intrinsèques Stade I-II (élongation contracture) Douleur retardée, minime Poursuite de l effort possible Inspection: normale Palpation: douleur ou contracture localisée Etirements isométriques: normaux ou peu perturbés Contractions isométriques: douleur

16 Examen clinique: lésions intrinsèques Stade III (claquage musculaire) Douleur brutale +/- claquement Douleur devient permanente Arrêt de l effort Inspection: ecchymose retardée, discontinuité musculaire Palpation: douleur vive, exquise, étendue; ballotement musculaire diminué Contractions isométriques douloureuses dans les 3 courses

17 Examen clinique: lésions intrinsèques Stade IV (rupture partielle ou totale) Douleur brutale avec claquement, d emblée permanente Arrêt immédiat de l effort Inspection: encoche majorée par la contraction, tuméfaction globuleuse Palpation: dépression nette très douloureuse, empâtement, ballotement aboli Contractions isométriques: douloureuses et déficitaires

18 Examen clinique: lésions extrinsèques Variable Continuum contusion bénigne et sévère Facteurs de gravité Hématome (écrasement fibres et vaisseaux relief osseux) Perte du ballottement musculaire Tension de la loge contuse

19 I. Lésions musculaires aiguës Classification Clinique Examens complémentaires Traitements

20 Examens complémentaires Radiographies standard Indications limitées Recherche d un arrachement apophysaire chez l adolescent Recherche de lésion osseuse ou articulaire en cas de traumatisme violent

21 Examens complémentaires Echographie Examen de première intention Diagnostic positif, différentiel, topographique des lésions Recherche de complications immédiates Guidage d une éventuelle ponction écho guidée à visée thérapeutique

22 Coupe longitudinale Échographie Aspects normaux Doppler pulsé Coupe transversale Contraction

23 Avantages de l échographie Palper échoscopique Corrélation douleur/lésion Permet d affirmer le caractère liquidien d un hématome et d en guider la ponction Étude dynamique (contraction) et comparative améliorant la sensibilité. Diagnostic différentiel/complications : thrombose veineuse profonde Absence d irradiation

24 Echographie: aspects pathologiques Lésions intrinsèques Lésions intéressant uniquement les fibres musculaires: stade 0 Stade 0 : muscle hyperéchogène

25 Echographie: aspects pathologiques Lésions intrinsèques Lésions intéressant la jonction des fibres musculaires et du squelette conjonctif: désinsertion myo-aponévrotique Stade I: nuage hyperéchogène intramusculaire sans désorganisation Stade II: hyperéchogène à contours flous. Désorganisation fasciculaire

26 Echographie: aspects pathologiques Lésions intrinsèques Stade III : décollement focal avec hématome Stade IV : désinsertion ou rupture d un faisceau avec rétraction

27 Formes topographiques Muscles de la jambe : tennis leg. Échographie +++

28 Formes topographiques Tennis leg : évolution Hématome organisé Organisation cicatricielle périphérique

29 Echographie: aspects pathologiques Lésions extrinsèques (directes) Lésion bénigne : Hyperéchogène Pas d hématome Lésion de gravité moyenne : Coulées hématiques non circonscrites < 50% fibres dans plan ax Lésion de gravité moyenne : Hématome collecté > 50% fibres dans plan ax

30 IRM musculaire Réputée moins opérateur dépendant Possède un précieux aspect cartographique Parfaitement reproductible: permet le suivi (haut niveau) Sensibilité en contraste +++: mise en évidence de petites zones d œdème ou de saignement grâce aux séquences avec saturation de la graisse

31 IRM musculaire T1 T2 STIR

32 IRM: aspects pathologiques Lésions extrinsèques

33 IRM musculaire Indications Discordance écho-clinique Lésion profonde d accès difficile en échographie Lésion récidivante Sportif de haut niveau Inconvénients Pas d étude dynamique Accessibilité aux machines Coût Muscle soléaire

34 Scanner Aucun intérêt en phase aiguë Faible résolution en contraste ne permettant pas d étudier le muscle de façon fiable Parfois utile en phase séquellaire Ossifications+

35 I. Accidents musculaires aigus Classification Clinique Examens complémentaires Traitements

36 Objectifs Obtenir une cicatrisation de qualité Eviter la chronicité Diminuer le risque de récidive

37 1.Traitement médical immédiat En urgence Protocole GREC/RICE Cryothérapie: hématome, œdème Antalgiques, décontracturants Pas d AINS Repos fonctionnel Stade 2 : 3 semaines > stade 3 : 6 semaines 3 phases Eviter aggravation Gérer hématome (ponction entre 4-10 jours si besoin) Kinésithérapie précoce

38 Médication Médication Antalgiques I, II AINS illogiques au début Facteurs de croissance d origine plaquettaire Platelet-derived growth factor (PDGF) Multiplication des cellules tendineuses et musculaires Vascularisation Vascular endothelial growth factor (VEGF) Vascularisation Insulin-like growth factor-1 (IGF-1) Multiplication des cellules tendineuses et musculaires Techniques expérimentales!! Heldin CH et al. Physiol Rev Shi Y et al. Cell 2003

39 2.Prise en charge rééducative initiale Etirements passifs Meilleure orientation des fibres musculaires Eviter cicatrice fibreuse Mobilisation Ultrasons Ondes de choc

40 3.Récupération force et endurance Electrostimulation Renforcement musculaire De la course interne vers la course externe Statique Concentrique Excentrique (avant reprise et sous contrôle) Pliométrique Isocinétisme Avec stimulation spécifique des fibres de type II (force) ou de type I (endurance) Coudreuse JM et al. Science et Sports 2010

41 4.Traitement préventif Travail musculaire excentrique Maturation du collagène et résistance tendineuse Augmentation de la force (résultats rapides) Le muscle se raccourcit Le muscle s allonge : freinage de la descente Amélioration de la résistance à l étirement Adaptation aux contraintes mécaniques du geste sportif Stanish WD et al. Clin Sports Med 1985

42 Traitement selon stade clinique Stade 0 Atteinte réversible des fibres musculaires Pas d atteinte du tissu de soutien Pas de traitement Récupération : quelques heures

43 Traitement en fonction stade clinique Stade I Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires Traitement à visée antalgique, décontracturante, trophique et circulatoire Repos Balnéothérapie Massage superficiels drainants et profonds décontracturants, électrostimulation, étirements Récupération en quelques jours

44 Traitement en fonction stade clinique Stade II Atteinte irréversible de quelques fibres musculaires Repos Cryothérapie, physiothérapie Travail isométrique puis dynamique Etirements Récupération en 10 à 20 jours Reprise liée à la clinique

45 Traitement en fonction stade clinique Stade III J0-J3 protocole RICE Compression-glace-surélévation-antalgique repos Pas de chaleur ni massage! J4-J10 Glace, physiothérapie Travail statique puis dynamique Evacuation hématome (intérêt de l'échographie) si besoin

46 Traitement en fonction stade clinique Stade III J10-J21 Massage légers, physiothérapie antalgique Poursuite du renforcement musculaire Après J21 Travail dynamique agoniste et antagoniste Etirements, M.T.P. si besoin Techniques neuromusculaires (Kabat) Pliométrie Travail condition physique Reprise du geste sportif

47 Traitement selon stade clinique Stade IV Rupture ou désinsertion Traitement initial identique au stade 3 Traitement adapté à la clinique Tolérance fonctionnelle? Indication chirurgicale Lésion haute des ischio-jambiers

48 5.Reprise entraînement Repos et antalgie Modelage musculaire Renforcement musculaire Reprise de l'entraînement Stade II J2-J3 J4 à J7 J8 à J13 J14 à J20 Stade III J3 à J7 J8 à J15-21 J15-21 à J30 Sem 4 à Sem 6 Stade IV J7 à J10 J11 à J30 Sem 4 à Sem 6 Sem 7 à Sem 8

49 6.Traitement chirurgical Indications Accidents aigus Désinsertions complètes Ruptures totales ou subtotales Hématomes n ayant pas répondu au traitement médical Lésions chroniques, séquelles Hématome ossifiants Pseudokystes

50 II. Lésions musculaires chroniques

51 Classification

52 Lésions musculaires chroniques La plupart des lésions musculaires guérissent sans séquelles Parfois évolution défavorable, source de séquelles fonctionnelles Types de lésions Cicatrices fibreuses Sous forme de granulomess cléreux

53 Lésions musculaires chroniques Hématome calcifié Hernie musculaire Calcifications ou ossifications intramusculaires

54 Conclusions Lésions aiguës et chroniques Lésions extrinsèques et intrinsèques Diagnostic précoce lésionnel Bilan clinique Intérêt de l'échographie Respect de l inflammation++ Rééducation indispensable Reprise sportive surveillée et progressive Travail de prévention